Осложнения

   К группе риска по развитию осложнений в результате лихорадочных состояний относятся дети:
   • до 2-месячного возраста при температуре тела более 38°С,
   • в возрасте от 6 до 24 мес при температуре тела более 40°С,
   • всех возрастов при температуре тела выше 41°С.
   У младенцев в возрасте до 2 мес частые симптомы системных заболеваний, такие как лихорадка и воспаление, как правило, не выражены, поэтому у них бывает очень сложно диагностировать серьезное заболевание до тех пор, пока оно не станет угрожающим для жизни. Высокая лихорадка у детей в возрасте от 6 до 24 мес может свидетельствовать об инфицировании Streptococcus pneumoniae или Haemophilus influenzae. При температуре тела более 41°С необходимо исключить бактериальный сепсис или менингит.
   Состояние, при котором температура тела выше 38°С сохраняется на протяжении 2 нед и более, а диагноз не установлен, классифицируется как лихорадка неясного происхождения (ЛНП). Возможные причины ЛНП представлены в таблице. В большинстве случаев лихорадка вызывается инфекционными заболеваниями; опухолевые процессы реже служат причиной повышенной температуры тела, особенно в группе детей 6 – 14-летнего возраста.

   Если лихорадочное состояние не вызывает у больного болезненность или слабость, то не следует стремиться снижать температуру медикаментозными средствами. Жаропонижающие препараты следует применять при появлении озноба, тошноты, повышенной раздражительности, помутнения сознания, судорожного синдрома. При бактериальных инфекциях температура тела понижается по мере выздоровления ребенка и может служить удобным показателем для контроля эффективности антибактериальной терапии.
   Для терапии лихорадочных состояний у детей обычно применяют два препарата: аспирин и ацетаминофен. Средняя разовая доза при приеме per os или per rectum составляет 5 – 10 мг/кг (суточная – примерно 65 мг/кг) каждые 4 – 6 ч. Если назначение одного из этих препаратов в максимальной дозировке неэффективно, то можно использовать оба лекарства, чередуя их прием каждые 2 ч или принимая одновременно с интервалом 6 – 8 ч. Такая тактика позволяет избежать суммирования токсических проявлений препаратов. Аспирин и ацетаминофен обладают различной степенью токсичности: передозировка первого может приводить к нарушению кислотно-основного, электролитного и водного баланса, особенно у детей младше 2 лет; при применении высоких доз второго препарата, который является сравнительно менее токсичным, возможно гепатотоксическое действие.
   Особую осторожность необходимо соблюдать при назначении анальгетиков детям и подросткам до 19 лет при гриппе или ветряной оспе. В этих случаях анальгетиком выбора является ацетаминофен. Обычно синдром Рейе возникает у больного-реконвалесцента и сопровождается развитием неукротимой рвоты и резким ухудшением общего состояния. В некоторых случаях постепенно наступает улучшение, однако чаще развивается метаболическая энцефалопатия, связанная с дисфункцией печени. Синдром Рейе встречается довольно редко: в США за 1984 г. были описаны 204 случая, а за 1989 г. – ни одного. Данное заболевание обычно наблюдают у детей от 6 до 18 лет. Применение аспирина при предшествующем заболевании увеличивает риск развития синдрома Рейе в результате, по-видимому, изменения иммунной реактивности организма и усиления патологического воздействия вируса. Кроме того, прием аспирина может способствовать возникновению метаболических осложнений, действуя как дополнительный повреждающий фактор.
   Лечение синдрома Рейе заключается в коррекции метаболических нарушений путем введения жидкости и электролитов, а также растворов маннитола и других препаратов с целью уменьшения или предотвращения отека мозга. Кроме того, назначаются витамин К, барбитураты, кортикостероиды. Летальность составляет 20 – 40 %. У выживших могут отмечаться различные поражения головного мозга.
   Специалисты FDA (Food and Grug Administration) предлагают соблюдать следующее требование в отношении применения аспирин-содержащих препаратов: "Назначать аспирин детям и подросткам при ветряной оспе и гриппе можно только после консультации врача в отношении синдрома Рейе - редкого, но довольно серьезного заболевания". Пациенты и их родители должны быть проинформированы о существующей опасности.

Литература:

Herfindal T, Gourley DR Textbook of therapeutics. Drug and disease management. Sixth edition. Pediatric and neonatal therapy P. 1695-6.

ВИТАМИНЫ И МИКРОЭЛЕМЕНТЫ У ДЕТЕЙ

   Однако вследствие применения рекомендуемых доз у недоношенных детей в плазме создаются завышенные концентрации водорастворимых витаминов и сниженное содержание витамина А. Green и соавт. полагают, что MVI-Pediatric нужно назначать недоношенным детям в дозе 2 мл/кг/сут; при необходимости существенного повышения содержания водорастворимых витаминов доза может быть повышена максимально до 5 мл/сут. Другой проблемой у недоношенных может быть сниженный метаболизм эмульгаторов. В связи с такими измененными потребностями в различных витаминах и потенциальной токсичностью эмульгатора актуальной является проблема создания мультивитаминного препарата специально для недоношенных детей.

   Дети старше 11 лет должны получать препарат для взрослых (MVI-12). MVI-12 содержит вдвое меньшее количество витамина D; витамин К в этом препарате отсутствует. Содержание остальных витаминов сравнительно выше с целью обеспечения потребностей взрослых.

   Микроэлементы составляют менее 0,01% массы тела человека. Несмотря на присутствие в организме в столь незначительных концентрациях, они играют важную роль в биохимических процессах, незаменимы для нормального роста и развития. Потребность детского организма в микроэлементах окончательно не установлена, поэтому дозы, предлагаемые для внутривенного введения (табл. 2), являются ориентировочными и основаны на рекомендуемых нормах потребления и данных по недостаточности микроэлементов.
   Результаты недавно проведенных исследований показали, что у детей, длительно находящихся на парентеральном питании и получающих хром в рекомендуемых дозах, концентрация хрома в плазме в 5 – 10 превышала нормальные показатели. Это, скорее всего, связано с тем, что значительное количество микроэлемента, остающееся неучтенным, содержится в виде примесей в растворах аминокислот и электролитов. Вероятно, по мере углубления исследований в этой области дозы микроэлементов, применяемые в педиатрической практике, будут существенно пересмотрены.
   Поскольку накопление микроэлементов происходит в течение последнего триместра беременности, их запасы у недоношенных детей снижены, в связи с чем эти дети относятся к группе риска по развитию недостаточности различных микроэлементов. У пациентов с персистирующей диареей или избыточными потерями жидкости через стому развивается дефицит цинка, что может потребовать дополнительного его введения. Медь и марганец экскретируются с желчью, поэтому назначение этих микроэлементов больным с тяжелыми, в том числе холестатическими, поражениями печени противопоказано. И напротив, у пациентов, имеющих наружный билиарный дренаж или еюностому, потери меди и, следовательно, потребность в ней могут быть повышенными. Недостаточность селена отмечается при кардиомиопатии и патологии скелетной мускулатуры. Селен, хром и молибден выводятся преимущественно почками, что необходимо учитывать при подборе дозы больным с почечной недостаточностью. Любой микроэлемент доступен в виде однокомпонентного препарата, что обеспечивает возможность индивидуального подхода при их назначении.