Статья посвящена проблеме питания детей раннего возраста. Известно, что взгляд на эту проблему различается в зависимости от страны и даже педиатрических школ. В данном обзоре представлен взгляд на проблему американского диетолога.

The paper is concerned with nutrition during infancy. Views of this matter are known to vary with countries and even pediatric schools. This review presents the view of the author, an American pediatrician and infancy nutritionist.

Мэтин Асрар, магистр естественных наук (в области диетологии), диетолог Американского медицинского центра в Москве
Matheen Asrar, M.S. Sciences (Dietetics), Nutritionist, American Medical Center, Moscow

Рост и физическое развитие каждого ребенка раннего возраста определяются генетическими особенностями, качеством питания матери во время беременности и сбалансированностью питания ребенка после его рождения. Хорошие взаимоотношения, установившиеся между матерью и ребенком с самых первых дней его жизни, не только влияют на формирование желательного пищевого поведения, но и важны ввиду их социальной и психологической значимости. В дополнение к реализации индивидуального потенциала роста и развития начатые в раннем периоде жизни человека профилактические мероприятия, включая диету и образ жизни, как полагают многие клиницисты и диетологи, позволяют снизить риск развития хронических заболеваний в среднем и пожилом возрасте.    

  Практика кормления ребенка раннего возраста меняется по мере того, как в научных исследованиях определяются лучшие способы. Кроме того, определенное влияние оказывают средовые, культурные и социально-экономические факторы. Все большее внимание привлекает грудное вскармливание. Понимая ценность женского молока для ребенка раннего возраста, в настоящее время считают нежелательным введение прикорма в рацион ребенка моложе 4 – 6 мес. В последние годы уделяется большое внимание профилактике заболеваний, в связи с чем возникли сомнения относительно того, что изменение характера питания ребенка способствует снижению риска или предотвращению развития хронических заболеваний.    

   Масса тела и рост. Не считая периода внутриутробного развития, первый год жизни ребенка – время самого быстрого его роста. Каждую неделю в течение первых 4 – 5 мес ребенок прибавляет в массе от 140 до 255 г, таким образом удваивая за это время свою массу при рождении. В оставшийся период первого года жизни ребенок прибавляет от 110 до 140 г каждую неделю, так что к 10 мес его масса утраивается. Масса годовалого ребенка составляет одну шестую массы взрослого человека.    
    Структура тела. Прибавка в массе происходит за счет увеличения массы воды, тканей мышц и органов, жировой ткани и костной системы организма. При рождении тело на 75% состоит из воды, на 12% – из жира и имеет плохо развитую мускулатуру. К возрасту одного года содержание воды снижается до 60%, содержание жира увеличивается до 24%, увеличивается также масса мышц и костей. С момента рождения и позднее масса жировой ткани у девочек больше, чем у мальчиков.    
   Системы метаболизма. У детей раннего возраста увеличены частота сердечных сокращений и частота дыхания. Родившиеся в срок дети могут усваивать белки, эмульгированный жир и простые углеводы, например лактозу. К концу первого года жизни почки достигают своей полной функциональной зрелости. У плода также быстро развивается мозг. К четырем годам жизни размер мозга достигает 70% от такового у взрослого человека.    
   Пищевое поведение. Формирование пищевого поведения зависит от зрелости нервной системы. В момент рождения ребенок способен координировать действия, связанные с сосанием, глотанием и дыханием. Зрение еще не может фокусироваться. Примерно до 3 мес ребенок ритмично сосет с помощью языка, передвигая его вверх – вниз. На 12-16-й неделе характер сосания меняется, и язык двигается взад – вперед, а не вверх – вниз. При попадании пищи на язык ребенок способен втянуть нижнюю губу, когда ложку вынимают изо рта, передвинуть пищу к задней части языка и проглотить. В 6-месячном возрасте у ребенка отмечается лучшая координация движения глаз и кистей рук, он хватает предметы в пределах досягаемости и кладет их в рот. Также развиваются жевательные движения.   

   Перекармливание ребенка нежелательно, особенно в тех случаях, когда он чрезмерно прибавляет в массе, поскольку это приводит к увеличению числа жировых клеток и повышенному риску развития ожирения в последующие годы. Игнорирование потребностей ребенка может вызвать дефицитные состояния, такие как белково-калорийная недостаточность.
   Потребности

   Энергия. Энергетические потребности ребенка раннего возраста составляют 90–140 ккал на 1 кг массы тела. Активным и много плачущим детям требуется больше энергии, чем спокойным.
   Белки. В раннем возрасте содержание белка в организме ежедневно увеличивается на 3,5 г. Это приводит к увеличению размеров тела. Женское молоко обеспечивает поступление 2,2 г белка на 1 кг массы тела в сутки.

   Углеводы. Нет никаких рекомендованных норм потребления углеводов для детей раннего возраста. Лактоза составляет 40% от общей калорийности женского молока.
   Жиры. На долю жиров приходится около 45% от общей калорийности женского молока и большинства детских молочных смесей. Противопоказаны молочные смеси с низким содержанием жиров, так как при их использовании трудно обеспечить достаточное поступление калорий для удовлетворительной прибавки в массе.
   Вода. Через кожу детский организм теряет очень много воды, поскольку площадь поверхности тела велика по отношению к его массе. Детям раннего возраста необходимо около 150 мл воды на 100 ккал. Этим потребностям отвечает грудное молоко.
   Минеральные вещества и витамины. Потребности организма в кальции, цинке, магнии и витамине С удовлетворяются за счет женского молока. К обычно рекомендуемым добавкам относятся:
   – витамин К, назначаемый сразу же после рождения ребенка;
   – витамин D – в течение 7 – 10 дней после его рождения;
   – железо – на 4-6-м месяце жизни;
   – витамин В12, если мать ребенка строго соблюдает вегетарианскую диету.
   Сравнение рекомендуемых норм потребления питательных веществ для детей раннего возраста, получающих женское и коровье молоко, а также детские молочные смеси.    

   Женское молоко является естественным продуктом питания для ребенка раннего возраста. Для успешного грудного вскармливания ребенка питание матери должно быть сбалансированным.
   Необходимо правильно чередовать физические нагрузки и отдых, избегать стрессов в пренатальном периоде и во время лактации.    

   • Женское молоко является наиболее сбалансированным по составу питательных веществ.
   • Благодаря наличию в молоке иммуноглобулинов ниже риск серьезных заболеваний и аллергических реакций у ребенка.
   • Бифидус-фактор, имеющийся в женском молоке, способствует росту молочнокислых бактерий, обладающих антимикробными свойствами.
   • Не возникает необходимости в стерилизации молока.
   • Кормление ребенка может быть начато немедленно, как только он проголодается, причем пища уже имеет надлежащую температуру.
   • Устанавливается связь между матерью и ребенком. Ребенку тепло, он чувствует себя в безопасности, и у матери возникает чувство удовлетворенности и близости с ребенком.    

   Грудное вскармливание невозможно в следующих случаях:
   • наличие у матери хронических заболеваний, таких как туберкулез и тяжелая форма анемии, и остропротекающего лихорадочного состояния из-за возможности заражения ребенка;
   • наступление другой беременности;
   • матери необходимо вернуться к работе, место которой удалено от ее дома;
   • ребенок слабый или не в состоянии сосать грудь из-за расщелины неба.    

   Кормление грудью лучше всего начинать в течение первых 24 ч после родов. Сосательные движения, производимые голодным ребенком, стимулируют выделение молока. Прозрачный секрет желтоватого цвета, выделяемый в первые несколько дней, называется молозивом. Его состав меняется, и к 10-му дню начинает выделяться зрелое молоко.
   Грудному ребенку может быть достаточно молока из одной груди, но, если он еще не наелся, ему следует предложить другую грудь и с нее же начинать следующее кормление. Когда ребенок прекращает сосать, его следует подержать на своем плече, похлопывая при этом по спине, что позволит выйти воздуху, который он мог заглотнуть.
   Здоровые дети сами устанавливают график приема пищи. Успех зависит от способности матери определять, когда ребенок хочет есть. Ребенок, который начинает кричать спустя непродолжительное время после кормления, может быть недокормленным, но он также мог заглотнуть слишком много воздуха во время предыдущего кормления или его крик обусловлен какими-то другими причинами.
   Ребенку самого раннего возраста, возможно, требуется сначала до 10 – 12 кормлений, но вскоре устанавливается режим кормления с интервалом приблизительно в 3–4 ч. На 2-м месяце жизни ребенка обычно можно прекратить ночное кормление.
   Грудной ребенок получает достаточно молока, если он выглядит удовлетворенным к концу 15-20-минутного кормления, быстро засыпает и спит спокойно в течение нескольких часов после этого и удовлетворительно прибавляет в массе каждую неделю. Ребенка следует взвешивать 1 раз в неделю, каждый раз в одном и том же количестве одежды.    

   Сравнение женского и коровьего молока. Женское и коровье молоко одинаковы по своей энергетической ценности и содержанию жиров. Коровье молоко содержит меньше лактозы, аскорбиновой и никотиновой кислот и витамина А, чем женское молоко. Содержание других витаминов в обоих видах молока одинаково и удовлетворяет потребности ребенка. Женское молоко в желудке ребенка створаживается, благодаря чему желудок опорожняется быстрее, чем при употреблении коровьего молока. Сгусток коровьего молока больше по размеру, более плотный и медленнее переваривается; он изменяется под действием нагревания. Около 70% детей в настоящее время получают детские молочные смеси фабричного изготовления.
   Некоторые смеси продаются в сухом виде, другие концентрированные и их необходимо разводить водой; одни смеси полностью готовы к употреблению, и требуется только отмерить необходимое количество, другие продаются в одноразовых рожках. Имеются смеси не только для здоровых детей, но и для детей, страдающих непереносимостью лактозы, аллергическими реакциями и врожденными нарушениями метаболизма.    

   При приготовлении детской смеси из сгущенного молока без сахара можно воспользоваться следующими руководствами.
   Молоко. Около 50–65 мл сгущенного молока на 2 кг массы тела ребенка.
   Сахар. Сахароза и кукурузная патока легко перевариваются и пригодны для приготовления детской молочной смеси. Декстримальтоза менее сладкая, чем сахар, и используется реже. Не рекомендуется использовать мед из-за возможности ботулизма новорожденных. В течение первых 2 нед к суточному объему смеси добавляют около 15 г сахара. Позднее достаточно добавить 30 г. Добавлять сахар прекращают, когда ребенок начинает получать значительное количество других продуктов.
   Жидкость. По достижении 2 мес ребенок получает около 120 мл детской смеси. Этот объем увеличивают каждый месяц на 30 мл, доводя к 6-месячному возрасту максимум до 240 мл.
   Интервалы между кормлениями. При их определении следует проявлять гибкость, как и при грудном вскармливании. Детей, получающих молочные смеси, не следует кормить с интервалом менее 3 ч, поскольку коровье молоко остается в желудке ребенка более длительное время.    

   • Отмеренное количество смеси наливают в тщательно вымытые бутылочки.
   • Соски надевают на бутылочки, проверяют интенсивность вытекания молока и накрывают неплотно колпачком для сосок.
   • Бутылочки помещают на подставку стерилизатора и добавляют воду до половины их высоты.
   • Стерилизатор закрывают, доводят воду до кипения и кипятят 25 мин.
   • Бутылки вынимают, слегка охлаждают и хранят в холодильнике.

   Грудного ребенка следует держать в полулежачем положении. Никогда не следует обкладывать его подушками или допускать, чтобы он ел самостоятельно. Если отверстие в соске велико, ребенок быстро проглатывает смесь, заглатывая при этом воздух, что вызывает дискомфорт и иногда срыгивания.
   С другой стороны, если отверстие слишком мало, процесс кормления затягивается. Во время кормления соска должна быть наполнена жидкостью. Не следует ожидать, что ребенок высосет смесь полностью, любое оставшееся количество смеси следует вылить.   

Добавки при искусственном вскармливании

   Определение сроков включения твердой пищи в рацион ребенка. В прошлом веке в рацион большинства грудных детей твердую пищу вводили в раннем возрасте. Считалось, что это поможет ребенку спать всю ночь, кроме того, он привыкнет есть разнообразную пищу. Однако до 3–4-летнего возраста ощущение вкуса у детей не развито. Педиатры и диетологи в настоящее время рекомендуют включать прикорм на 4–6-м месяце жизни, поскольку в этом возрасте кишечный тракт менее проницаем для чужеродных белков и меньше риск аллергических реакций.
   Детское питание фабричного производства удобно, бактериологически безопасно, цена на него умеренная при значительном разнообразии ассортимента.
   Виды прикорма. К концу первого года жизни грудной ребенок получает 300–450 г твердой пищи. Количество грудного молока или детской молочной смеси уменьшается примерно до 3/4 л.
   Каши. Предпочтительна обогащенная железом рисовая каша, поскольку она вызывает меньше аллергических реакций, чем пшеница и овес. Сухую кашу смешивают с некоторым количеством детской смеси, делая ее сначала полужидкой, а затем более густой.
   Когда прорежутся зубы, можно дать хрустящие гренки и сухое печенье.
   Фрукты. Дети охотно едят пюре из спелых бананов, а также другие вареные измельченные фрукты. Соки из апельсина, грейпфрута и винограда сначала разводят водой, а затем дают неразбавленными.
   Овощи. Вначале дети более охотно едят пюре из моркови, горошка, зеленых бобов, чем из шпината, свеклы или брокколи.
   Продукты, богатые белком. Желток сваренного вкрутую яйца следует размять и смешать с небольшим количеством детской молочной смеси, с кашей или овощами. Белок яйца детям до года не дают, поскольку его трудно переваривать. К 7-му месяцу можно добавить говядину, курицу и рыбу в протертом, измельченном виде. Мясо изредка заменять творогом или пюре из вареной фасоли.

Обычная последовательность введения прикорма в рацион ребенка

   Колики. Некоторые дети после кормления громко и долго кричат. Обычно это объясняется тем, что ребенок заглотнул слишком много воздуха и не отрыгнул его. Колики иногда возникают из-за того, что ребенок перекормлен, устал или простужен.
   Запор. У детей, получающих детские молочные смеси, стул обычно бывает 1 раз в сутки, тогда как у детей, находящихся на грудном вскармливании, – 2-3 раза. Только в тех случаях, когда стул твердый и сухой или дефекация осуществляется с трудом, говорят о запоре. Обычно эту проблему можно решить, давая ребенку ежедневно сок из чернослива.
   Чрезмерно концентрированные детские смеси. Смеси иногда разводят недостаточным количеством воды по ошибке или из-за того, что мать ошибочно полагает, что ее ребенок будет лучше накормлен. Почкам требуется дополнительная вода для выведения продуктов обмена, и это вызывает обезвоживание.
   Синдром молочной бутылки. Представляет собой кариозное поражение четырех верхних передних зубов. Дети, которым перед сном дают бутылочку вместо соски-пустышки, особенно подвержены этой опасности. Зубы покрываются сбраживающейся жидкостью и могут разрушаться.
   Ожирение. Чрезмерная прибавка в массе в раннем детском возрасте сопровождается увеличением числа жировых клеток. Если перекармливание ребенка продолжается на протяжении всего периода детства, то число жировых клеток увеличивается вплоть до подросткового возраста и остается постоянным на протяжении всей жизни. У спокойных детей потребность в энергии ниже, чем у активных.    

Консультирование матери

  Во время кормления ребенка держат прямо, чтобы облегчить ему проглатывание пищи.
   В начале кормления дают очень небольшое количество любого нового продукта (чайную ложку или меньше).
   В рацион вводят только один новый продукт за один раз. Ребенку надо дать привыкнуть к этому продукту, прежде чем вводить другой.
   • Сначала предлагают пищу жидкой консистенции, постепенно ее делают более густой.
   • Никогда не заставляют ребенка съесть больше, чем он хочет.
   • Если ребенку не нравится какая-либо пища, ее не дают в течение недели, а затем пытаются предложить ему снова.
   Если продукт ему опять не понравится, то его заменяют другим.
   • Постепенно разнообразят питание ребенка, предлагая продукты из разных групп.
   • Когда ребенок приобретает способность жевать, протертую пищу постепенно заменяют мелко нарезанной.
   • Нет необходимости солить или подслащивать пищу. Чрезмерное потребление соли может привести к гипертонии в последующие годы жизни. Потребление сахара может вызвать кариес зубов.
   • Не следует показывать ребенку своего отвращения к предлагаемому продукту.
   Озабоченность относительно воздействия детских напитков на состояние зубов в детском возрасте заставила Ассоциацию по изучению продуктов питания для детей и диетических продуктов опубликовать сообщение, в котором содержатся следующие рекомендации:
   • Всегда следуйте инструкциям по разведению детских молочных смесей.
   • Подавайте блюда только во время еды и сокращайте время употребления напитков.
   • Никогда не оставляйте детей раннего возраста одних, когда они что-либо пьют.
   • Никогда не обмакивайте в напитки соску-пустышку и не давайте их в качестве утешения.
   • Поите ребенка из ложки или чашки, но не из бутылочки.
   • Не давайте ребенку питье в кровать или в ночное время.
   Ваша позиция по отношению к форме тела, пищевым привычкам и физической нагрузке закрепляется у вашего ребенка, что нередко может изменить его генетические задатки. Очень важно помнить о том, что малыш не должен быть ни худощавым как фотомодель, ни пухлым, соответствующим старомодному идеалу здорового малыша.
   Рост и масса малыша необязательно определяют его массу в будущем, однако важно контролировать его питание. Подавайте ребенку хороший пример, потребляя сами питательные пищевые продукты.