Основой рационального вскармливания детей первого года жизни является максимально длительное естественное вскармливание материнским молоком, обеспечивающим ребенка не только сбалансированным набором основных пищевых веществ, но и широким спектром защитных факторов и биологически активных соединений. Однако, несмотря на несомненные достоинства материнского молока, по мере роста ребенка неизбежно требуется вводить в его рацион и другие продукты питания, обозначаемые в нашей стране термином "продукты прикорма", а за рубежом - термином "beicost" [1 - 3]. В связи с этим одним из важнейших направлений исследований в области детского питания является научное обоснование биологических принципов организации прикорма, предусматривающих необходимость введения в питание младенцев на разных этапах развития тех или иных продуктов; последовательность их введения в рацион и оптимальные среднесуточные количества, а также требования к составу и безопасности этих продуктов.

1.Физиолого-биохимическое обоснование необходимости введения прикорма в питание детей

  Необходимость расширения питания ребенка и дополнения материнского молока (или его заменителей) другими продуктами (прикормом) обусловлена следющими основными факторами: - необходимость дополнительного введения в организм растущего ребенка энергии и ряда пищевых веществ, поступление которых только с женским молоком (или его заменителями), начиная с определенного этапа развития младенцев (обычно с 4-6 месяцев), становится недостаточным; - целесообразность тренировки и развития пищеварительной системы детей; - необходимостью тренировки и развития жевательного аппарата; - целесообразность стимуляции моторной активности кишечника [3,4].
    К числу нутриентов, лимитирующих пищевую ценность женского молока для детей старше 4 - 6 месяцев, относятся, в первую очередь, белок, некоторые витамины (С, B₁₂, фолиевая кислота) и особенно минеральные вещества (в первую очередь, железо, а также кальций, цинк и др.). Вместе с тем, важно, чтобы в рацион ребенка постоянно включались различные виды углеводов и пищевых жиров, отличные от тех, что присутствуют в женском молоке, и, в частности, сахароза, крахмал, растительные масла и др. Исходя из этого, можно указать основные группы продуктов, которые могут служить поставщиками данных нутриентов в организм ребенка. К ним относятся злаковые (носитель углеводов, растительного белка, витаминов В₁, Е, селена, магния, в известной мере, железа); овощи и фрукты (поставщики витамина С, фолиевой кислоты, калия, железа, растительных волокон); мясо (источник белка, жира, железа, витамина В₁₂ и др.).

2. Проблема сроков введения прикорма в питание детей

    Эта проблема до настоящего времени остается предметом дискуссии, в особенности в нашей стране. Тем не менее, существуют определенные физиолого-биохимические обоснования [5] наиболее оптимального времени введения прикорма (табл. 1).
    Как видно из приведенных в таблице данных, прикорм нецелесообразно вводить ребенку ранее 3 - 4 месяцев жизни, так как до этого возраста он физиологически не подготовлен к ассимиляции иной пищи, кроме женского молока или его заменителей. В то же время при введении первого прикорма позднее 6 - 7 месяцев у ребенка могут возникнуть проблемы с адаптацией к пищи более плотной консистенции, чем молоко. Поэтому, по мнению большинства исследователей, первый прикорм следует вводить в период с 4 до 6 месяцев жизни. Однако по сложившейся в России практике до введения "основного" прикорма дети начинают получать фруктовые соки. В соответствии со схемой вскармливания, утвержденной МЗ СССР в 1982 г. и официально действующей в настоящее время в России, введение фруктовых соков рекомендуется с 3-4-х недельного возраста.
Таблица 1. Физиологические и метаболические детерминанты введения сроков

Таблица 2. Изменения сроков введения прикорма

   Опыт использования этой схемы показал, однако, что дети нередко плохо переносят рекомендуемое введение соков.
   Следствием этого является развитие желудочно-кишечных нарушений, аллергических реакций и др.
   В связи с этим в нашей лаборатории Т.Н. Сорвагевой, В.И. Курковой и др. были проведены исследования, направленные на оптимизацию сроков введения соков [6]. Для решения поставленной задачи проведено обследование около 100 практически здоровых детей первого года жизни, находящихся на естественном и искусственном вскармливании. Обследование включало клиническое наблюдение за детьми и изучение ряда клинико-физиологических, клинико-биохимических, гематологических и микробиологических показателей.
   На основании результатов проведенных исследований, а также с учетом собственного клинического опыта и литературных данных [3] нами сделан вывод о том, что при естественном вскармливании соки следует вводить в рацион ребенка не ранее трех месяцев жизни. Действительно, вопреки существующим среди врачей представлениям, вклад соков в удовлетворение физиологических потребностей детей в витамине С и других витаминах крайне невелик и составляет, как правило, 1-3% от суточной потребности. В то же время, как показали наши исследования, раннее введение соков сопровождается их неудовлетворительной переносимостью у 60% детей. Это наиболее часто проявляется в виде аллергических реакций (у 37% детей) и диспептических нарушений (у 22%). Раннее введение соков в питание ребенка может также усиливать дисбиотические нарушения, широко распространенные в настоящее время даже у клинически здоровых детей, и снижать обеспеченность младенцев железом.
    На основании этих данных, а также аналогичного анализа, проведенного в отношении других видов прикорма, мы внесли определенные изменения в рекомендуемые в РФ сроки введения прикорма (табл. 2).

Следует подчеркнуть, что в настоящее время наиболее широко в питании детей в нашей стране используются продукты прикорма промышленного выпуска как отечественные, так и зарубежные, в частности, инстантные молочные и безмолочные каши; концентрированные фруктовые соки и пюре; овощные пюре; мясные и мясо-растительные консервы и др. Это обусловлено тем, что в сложившихся в РФ условиях неблагоприятной экологической обстановки и недостаточно высокого санитарно-гигиенического уровня населения именно продукты промышленного выпуска обеспечивают необходимую детям 1 года жизни гарантию качества и безопасности. При этом на рынке представлено значительное количество этих продуктов из многих стран мира (табл. 3).
Таблица 3. Сертифицированные в РФ специализированные продукты прикорма.

    В связи с этим представляется целесообразным дать очень краткую медико-биологическую характеристику некоторых указанных продуктов.
    Соки могут быть изготовлены из одного вида фруктов и овощей (соки из яблок, груш, абрикосов, персиков и др.), из двух видов (яблок и груш, яблок и моркови, яблок и бананов, яблок и тыквы, тыквы и апельсинов и др.), и из нескольких видов плодов и ягод (яблок, бананов и черной смородины; яблок, манго и ананасов; малины, яблок и черники и др.). В последние годы широкое распространение получили соки из тропических и экзотических плодов (манго, гуавы, ананасов и др.).
   Достаточно часто выпускаются смешанные соки из овощей и фруктов - яблочно-морковный, морковноапельсиновый и др. Подобные смешанные соки из нескольких фруктов или овощей и фруктов обладают более высокой пищевой ценностью, чем соки из одного вида плодов или овощей, поскольку они взаимно обогащены пищевыми веществами, например, бета-каротином моркови и витамином С апельсина (в морковноапельсиновом соке). В то ж время при приеме таких соков выше вероятность возникновения аллергических реакций; причем неизвестно, на какой из ингредиентов данного сока.
    В связи с этим соки, содержащие цитрусовые (лимон, мандарин и особенно апельсин) и клубнику и способные вызывать у детей аллергические реакции, не следует вводить в рацион раньше 6 месяцев. То же относится к сокам из тропических и экзотических фруктов (бананов, манго, гуавы, папайи и др.), а также к томатному соку.
    Фруктовые пюре, так же как и соки, могут включать один, два или несколько видов фруктов, и все замечания, высказанные по этому поводу относительно соков, применимы и к фруктовым пюре. Пюре могут быть различной степени измельчения - гомогенизированные, мелкоизмельченные и крупноизмельченные (для детей 4 - 6 месяцев, 6 - 9 месяцев, старше 9 месяцев соответственно). В состав фруктовых пюре помимо соответствующих плодов и ягод, могут входить формообразователи, необходимые для придания пюре более густой консистенции, в качестве которых используют небольшие количества крахмала или муки (рисовой, манной и т.п.), пектины, гуаровую камедь и др. Фруктовые пюре, выпускаемые в России и странах СНГ, не включают, как правило, никаких загустителей.
    Принципы, определяющие последовательность введения фруктовых пюре в рацион, остаются такими же, что и у соков, т. е. вначале следует вводить пюре из одного вида фруктов (яблочное, грушевое, персиковое, сливовое), далее - из двух, а затем из нескольких видов фруктов или фруктов и овощей.
    Наряду с чисто фруктовыми и фруктово-овощными (чаще всего с морковью и тыквой) пюре, в последние годы многие компании вырабатывают целую гамму комбинированных пюре: фруктово-зерновых - из фруктов с добавкой муки, и фруктово-молочных - из фруктов с добавкой йогурта, сливок, творога. Фруктово-зерновые пюре включают обычно яблоки, а также бананы, персики, абрикосы, тропические фрукты и зерновые продукты - овсяную и(или) рисовую муку или хлопья, крахмал. Как правило, их обогащают витамином С. Такие пюре обладают более высокой энергетической и пищевой ценностью, чем фруктовые пюре, поскольку они сочетают в себе два вида прикорма - фруктовый и злаковый. В то же время они требуют для своего усвоения большего напряжения пищеварительных процессов и большей зрелости ферментных систем, чем чисто фруктовые пюре. Поэтому их можно рекомендовать детям с 6-7 месяцев в качестве дополнения к злаковому прикорму (каше). Другой тип комбинированных пюре - фруктово-молочные производят на основе яблок и ряда других фруктов (персиков, слив, тропических фруктов) с добавлением различных количеств йогурта, сливок, творога, а также небольшого количества крахмала или муки (как формообразователей). Они также содержат 15-30 мг витамина Сна 100 г продукта. Их пищевая ценность существенно повышена за счет молочных продуктов - источников высококачественных белков и жиров. С учетом современных представлений о сроках введения в питание малышей в России молока и кисломолочных продуктов эти консервы можно вводить в питание с 6-7 месяцев жизни. В еще более старшем возрасте, примерно с 7-8 месяцев, целесообразно вводить десерты - сложные комбинированные продукты, включающие не только фрукты, но и злаки (рис, манную крупу), загустители (крахмал, гумми) и камеди, сахар, ароматизаторы.
    Вслед за фруктовым пюре в питание детей в возрасте 4,5 - 5 месяцев рекомендуется вводить следующий вид прикорма, который в отличие от фруктовых соков и пюре характеризуется более густой консистенцией (полужидкой) и более высокой энергетической ценностью, так что постепенно этот вид прикорма заменяет целое кормление. В зависимости от состояния здоровья и развития ребенка в качестве этого прикорма может использоваться либо овощное пюре, либо молочная каша. Предпочтительнее, чтобы первым прикормом служило овощное пюре, так как позднее ребенка будет еще труднее приучить к этому не очень вкусному (не сладкому!) блюду. В то же время малыш безусловно нуждается в ценных пищевых веществах, источником которых служат овощи - минеральных солях (калий, железо и др.), органических кислот, пектиновых веществах и растительных волокнах, нормализующих стул и др. Так же, как при введении фруктовых пюре и соков, следует придерживаться описанных правил - начинать введение овощного пюре с одного вида овощей, постепенно переходя к двум видам овощей, а затем и к их смеси. В качестве первого овощного прикорма можно рекомендовать пюре из моркови, картофеля, сладкого картофеля (батат), кабачков. Затем в питание детей можно включать пюре из моркови и картофеля; моркови и цветной капусты; моркови и тыквы и т.п. На российском рынке представлены, главным образом, овощные пюре, выпускаемые зарубежными фирмами, которые широко используют при изготовлении пюре бобовые (фасоль, горох, зеленый горошек), томаты и томатную пасту, лук, чеснок, специи (перец и др.). При этом иностранные фирмы нередко рекомендуют такие консервы с 5-6 месяцев. Однако в соответствии с отечественными традициями и правилами вскармливания детей первого года жизни, эти виды овощей и специй не следует включать в рацион в таком раннем возрасте. Томаты, которые принадлежат к числу овощей, особенно часто вызывающих аллергию у детей, можно вводить в питание не раннее 6 месяцев, томатную пасту, содержащую также соль - с 6-7 месяцев: бобовые, в составе которых высок уровень растительных волокон и особых видов Сахаров, способных вызвать раздражение слизистой кишечника и усиление газообразования в кишенике, - с 7-8 месяцев; лук и чеснок, содержащие эфирные масла, раздражающие слизистую желудка, кишечника, почек, - с 8-9 месяцев; специи - с 9 месяцев и старше. Следует отметить, что часть овощных консервов изготавливают без соли (например, консервы фирмы "Гербер"), а часть - с добавлением небольших количеств соли. С точки зрения здоровья детей, предпочтительнее консервы без соли, так как привычка есть соленые продукты с детства может служить в последующем причиной возникновения гипертонической болезни и других заболеваний. Они, безусловно, непривычны для взрослых людей, которые уже привыкли к соленому вкусу большинства продуктов, но не для малышей первых месяцев жизни, у которых еще не сформировались стойкие вкусовые привычки и которые еще не знают, что пища должна быть соленой. Поэтому лучше, если они начнут привыкать к несоленой, но полезной пище.
    Что касается злакового прикорма, то наиболее удобны сухие инстантные каши, для приготовления которых нужно только смешать сухой порошок с теплой кипяченой водой и перемешать. Достоинством этих продуктов является, так же как и консервов детского питания, их гарантированный химический состав, безопасность и обогащение основными витаминами, а также, как правило, кальцием и железом. Однако можно использовать и сухие молочные каши, требующие варки, а также муку для детского питания.
    Важно подчеркнуть, что в качестве первого злакового прикорма следует использовать безглютеновые злаки - рис, а также гречневую и кукурузную муку, поскольку к настоящему времени доказано, что глютенсодержащие злаки могут индуцировать у детей первых месяцев жизни развитие глютеновой энтеропатии. Поэтому крайне важно добиваться изменения существующей в нашей стране традиции начинать прикорм с введения манной каши, содержащей глютен.
    Мясные консервы детского питания существенно различаются по компонентному составу, консистенции, степени измельчения и другим свойствам. Их можно разделить по составу компонентов на чисто мясные и мясо-растительные консервы.
    Чисто мясные консервы производятся как в наше стране, так и за рубежом.
    Особенностью отечественных консервов является использование наряду с традиционно употребляемыми видами мяса конины, а также субродуктов - печени, языка, мозгов, а также более высокое содержание мяса (57- 62%). В отечественных мясных консервах в отличие от импортных не используются загустители, что обеспечивает большее приближение вкуса этих консервов к вкусу натурального мясного пюре.
    Мясные консервы, выпускаемые зарубежными фирмами, так же как и отечественные консервы, представляют собой пюре, которые состоят из мяса ягненка, цыпленка, индейки, к которым добавляют бульон из соответствующих видов мяса. Большинство видов мясных консервов обогащены железом, в дозах, обеспечивающих 4-6% от дневной потребности в этом нутриенте.
    Основное место среди мясных консервов детского питания, выпускаемых за рубежом, занимают, однако, не чисто мясные, а мясо-растительные консервы, представляющие собой продукт прикорма на смешанной основе, в состав которых входят различные овощи, крупы и другие наполнители. Сочетание различных групп пищевых компонентов в консервах повышает их пищевую ценность за счет взаимного дополнения пищевыми веществами и существенно меняет вкусовые качества комбинированного блюда.
    Содержание мяса в мясо-растительных продуктах, выпускаемых за рубежом, невелико и, как правило, составляет 8 12%. Их отличительной особенностью является многокомпонентность рецептурного состава. Растительное сырье представлено разнообразным набором овощей (морковь, капуста, цветная капуста, картофель, томаты, зеленый горошек), а также нетрадиционных для отечественных детских продуктов овощей: капуста брокколи, шпинат, брюква и бобовые (горох, фасоль и др.). Большинство мясо-растительных консервов включают лук.
    В качестве крупяного компонента используется крупа манная, рис, макароны, лапша, кукуруза, яичная вермишель, протертые сухари, пшеничная, кукурузная, овсяная и рисовая мука.
    Для улучшения вкусовых качеств консервов применяется гвоздика, экстракты сельдерея и базилика, чабрец, укроп, петрушка и сельдерей. В то же время большинство западных фирм изготавливают консервы без добавления соли.
    Как было отмечено, многие виды мясо-растительных консервов, так же как и мясные, обогащены железом, что является важным способом профилактики железодефицитных анемий у детей раннего возраста. В связи с ограниченностью объема публикаций мы не рассматриваем достаточно сложный и противоречивый вопрос о сроках введения в питание детей кефира и цельного коровьего молока, который будет нами рассмотрен в отдельном сообщении.

3. Требования к пищевой ценности и безопасности продуктов прикорма

   Исходя из физиологических и метаболических особенностей детей первого года жизни, можно сформулировать следующие основные медико-биологические требования к продуктам прикорма:
    1. Обеспечение строго заданного химического состава продуктов, определяемого степенью зрелости физиолого-метаболических процессов детей и их способностью к ассимиляции различных пищевых ингредиентов.
    2. Обеспечение максимальной усвояемости пищевых веществ из продуктов прикорма, что требует оптимального соотношения в продукте различных пищевых веществ и адекватного измельчения продуктов; введение в состав продуктов эмульгаторов, способствующих усвоению жиров; предварительную тепловую деполимеризацию крахмала злаков и др.
    3. Исключение из состава продуктов ингредиентов, способных оказать раздражающее действие на незрелую слизистую желудка и кишечника и неблагоприятное действие на паренхиму печени и почек (лук, чеснок, специи, тугоплавкие жиры, соль).
    4. Обогащение продуктов микронутриентами, дефицит которых наиболее часто выявляется у детей (витамин С, кальций, железо, цинк и др.).
    5. Абсолютная микробиологическая, химическая и радиационная безопасность продуктов. Это требование обусловлено следующими обстоятельствами: - повышенной проницаемостью защитных барьеров (кожи, слизистой желудочно-кишечного тракта и верхних дыхательных путей и др.) для чужеродных, в том числе токсичных, веществ; - незрелостью иммунной системы, которой присуща высокая чувствительность к дествию различных ксенобиотиков; - незрелостью ферментативных систем, в том числе систем детоксикации чужеродных веществ; - склонностью к генерализации нарушений и, вследствие этого, к более тяжелому течению патологических процессов.