Схема 6. Терапия астмы у детей младше 5 лет - 29 Октября 2013

Начало лечения
Начинать лечение следует с той ступени, которая в наибольшей степени соответствует исходной степени тяжести состояния. Возможен пробный курс преднизолона на любой ступени (до года - 1 - 2 мг/кг в день; от года до 5 лет - 20 мг в день)


			Высокие дозы ингаляционных стероидов и бронходилататоры Ингаляционные стероиды (в дозе до 2 мг в день) и другая терапия III ступени. Медленно высвобождающиеся препараты группы ксантинов или b₂-агонисты через небулайзер.

		Повышение дозы ингаляционных стероидов Ингаляционые b₂-агонисты при необходимости плюс беклометазон или будесонид в дозе до 800 мкг или флутиказон в дозе до 500 мкг в день с помощью спейсера большого объема. Решить вопрос о проведении короткого курса преднизолона. Решить вопрос о добавлении к терапии пролонгированных b₂-агонистов дважды в день или медленно высвобождающихся препаратов группы ксантинов.
	Регулярная превентивная ингаляционная терапия Ингаляционные b₂-агонисты при необходимости плюс: - кромогликат в виде сухой пудры (20 мг 3 - 4 раза в день) или с помощью дозированного ингалятора и спейсера большого объема (10 мг трижды в день) или - беклометазон или будесонид в дозе до 400 мг, или флутиказон в дозе до 200 мкг в день. Решить вопрос о назначении 5-дневного курса растворимого преднизолона (в дозе, приведенной выше) или об умеренном повышении дозы ингаляционных стероидов (двойные дозы) для достижения быстрого контроля.

Непостоянное использование бронходилататоров Прием b₂-агонистов короткого действия "по потребности", но не чаще, чем 1 раз в день. До изменения ступени лечения убедиться в выполнении предписаний, исправности и правильном выборе устройства для ингаляции. Избавьте пациента от опасений и страха. В самых легких случаях назначать прием b₂-агонистов per os.				Регулярный контроль с целью определения оправданности сокращения лечения и снижение ступени лечения в соответствии с указаниями. Мониторирование всех изменений терапии во время клинических осмотров.

Замечания по ведению астмы у детей до 5 лет

I ступень

По возможности использовать ингаляционные лекарственные препараты. Эффективность бронходилататоров в виде сиропа во много раз ниже, чем ингаляционных b₂-агонистов, а риск системных побочных реакций выше.

II ступень

Применение кромогликата безопасно и полезно у многих детей, и он по-прежнему рекомендуется как оптимальный препарат первого выбора для превентивной терапии. Показано проводить лечение в течение 4 - 6 нед. Начинать лечение ингаляционными стероидами в дозе, подобранной с учетом возраста и массы пациента, а также тяжести заболевания. Может возникать необходимость в использовании более высоких доз или в коротком курсе орального преднизолона (дозы приведены выше).
После месяца лечения оценить эффект и при необходимости пересмотреть дозы. Если контроль над астмой не достигнут, решать вопрос об использовании двойной дозы в течение месяца. Альтернативный вариант: назначить короткий курс орального преднизолона или добавить терапию другими препаратами, прежде чем увеличивать дозы ингаляционных стероидов на длительный период.

III ступень

Пролонгированные ингаляционные b₂-агонисты у детей приводят к развитию бронходилатации в течение 12 ч, ингибируют бронхоконстрикцию, связанную с физической нагрузкой. Предполагается получить более подробную информацию об их пролонгированном клиническом действии. Похоже, что эти препараты следует рассматривать как лекарственные средства для вспомогательного лечения детей, уже получающих превентивную терапию.
Медленно высвобождающиеся ксантины также оказывают бронходилатирующее действие, но дают более выраженный побочный эффект почти у трети детей (желудочно-кишечные расстройства, нарушения сна, психологические нарушения). Они могут быть полезны, особенно при лечении больных с ночными симптомами, однако рекомендуется проводить мониторинг их концентрации в слюне или сыворотке крови.

IV ступень

Проверить приборы для ингаляции и заполнение карты самоконтроля.

Сложности при лечении детей младшего возраста (0 - 2 года)

Повторные эпизоды сухих хрипов и кашля связаны с вирусной инфекцией, при этом семейный анамнез астмы или атопии часто отсутствует.
   Диагноз основывается в первую очередь на симптомах, большая часть которых может варьировать гораздо сильнее, чем результаты объективных легочных тестов.
   Недостаточно устройств для ингаляции, которые были бы пригодны для использования в этой возрастной группе.
   Было проведено очень мало контролированных исследований. Большинство методов терапии малоэффективны.
   Чем младше ребенок, тем шире круг заболеваний, которые могут протекать под маской астмы: гастроэзофагеальный рефлюкс, муковисцидоз, инородное тело в дыхательных путях, врожденные нарушения и хронические болезни легких у недоношенных.
   Прием b₂-агонистов через небулайзер у младенцев может вести к первичной парадоксальной бронхоконстрикции и легкой гипоксемии. Этого обычно не происходит при использовании дозированных ингаляторов и спейсеров большого объема с лицевой маской, возможно, в связи с тем, что обычно применяются небольшие дозы. В единичных наблюдениях показано, что у детей до года ипратропиума бромид может быть более эффективен, чем сальбутамол. Это не доказано контролированными исследованиями.
   Хотя вопрос об использовании кетотифена у детей более старшего возраста является спорным, описана его эффективность у младенцев, возможно, его применение может оказаться полезным у детей, толерантных к другим препаратам.