Значительная распространенность гастроэнтерологических заболеваний у детей,
тенденция к их росту и рецидивированию в более старших возрастных
группах является актуальной проблемой педиатрии. Особое место среди
патологии пищеварительной системы у детей занимает хроническийпанкреатит (ХП). Исследования отечественных и зарубежных гастроэнтерологов убедительно свидетельствуют о возрастающей частоте хроническогопанкреатита как у взрослых, так и у детей [1, 2]. В последние два десятилетия достижения гастроэнтерологии связаны с появлением новых методов диагностики и лечения болезней поджелудочной железы (ПЖ). Но как свидетельствует клинический опыт, своевременная диагностика хроническогопанкреатита и его терапия у детей
остаются сложной задачей, несмотря на существование новых информативных
методов исследования, таких как ультразвуковое исследование,
компьютерная томография, эндоскопия и лапароскопия. Важную роль играет
оценка функционального состояния ПЖ с использованием различных
стимуляторов секреции [3].
Применение современных методов диагностики дает возможность детализировать
характер структурных нарушений ПЖ, проследить динамику морфологических
изменений в различные периоды болезни, выявить соответствующие им
функциональные нарушения, определить патологический тип внешней секреции
(гиперсекреторный, гипосекреторный, обструктивный) и обосновать
лечебную тактику.
По современным представлениям ХП - это
воспалительно-дегенеративный процесс в ПЖ, конечной стадией которого
является фиброз паренхимы с постепенным снижением экзокринной и
эндокринной функций.
Этиология
Применение октреотида при хроническомпанкреатите дает возможность быстро купировать боль и снизить ферментативную активность
Среди множества этиологических факторов панкреатита у детей ведущую роль играет патология двенадцатиперстной кишки (41,8%), желчевыводящих путей (41,3%), аномалии развития железы, травмы живота. Другими причинами ХП могут быть инфекции(эпидемический
паротит, вирусы гепатита, энтеровирусы, сальмонеллез и др.),
гельминтозы и другие заболевания, в частности, болезни соединительной
ткани, гиперлипидемии, чаще I и V типа, гиперкальциемия, хроническая почечная недостаточность. Известно токсическое действие некоторых лекарственных препаратов
(кортикостероиды, сульфаниламиды, цитостатики, фуросемид и др.) на
ацинарную ткань. Особое место среди причин занимает наследственный
панкреатит, муковисцидоз, синдром Швахмана, изолированный дефицит
панкреатических ферментов и другие наследственные болезни, протекающие с панкреатической недостаточностью. По нашим данным, ХП у детей в большинстве случаев развивается вторично, а как первичное заболевание встречается только у 14% больных [1,4].
Патогенез
Использование
антипротеазв педиатрии целесообразно на начальных этапах панкреатита,
так как подавляя трипсиновую и кининовую активность, они предотвращает
формирование системных осложнений
Как известно, основными патогенетическими механизмами развития большинства форм ХП является внутрипротоковая гипертензия и активация панкреатических ферментов (аутолиз),
что приводит к отеку, некрозу и в дальнейшем, при рецидивировании
процесса, к склерозированию паренхимы. Поэтому при выборе лечебной
программы при ХП необходимо учитывать особенности
клинико-морфологических вариантов: интерстициально-отечного,
паренхиматозного, фиброзно-склеротического, кистозного [5, 6].
Важное место в комплексе консервативных мероприятий принадлежит лечебному питанию, основная цель которого состоит в снижении панкреатической секреции.
Хорошо известна высокая чувствительность больных с панкреатитами к
качественному и количественному составу пищи. С помощью диеты снижается
панкреатическая секреция, облегчается всасывание пищевых ингредиентов и
компенсируются энергетические и пластические потребности организма.
При составлении панкреатической диеты (стол № 5п) необходимо
учитывать возраст больного, физический статус, период болезни,
особенности метаболических процессов, наличие сопутствующей
гастроэнтерологической патологии, режим питания, способ кулинарной
обработки. Диета в фазе обострения панкреатита характеризуется
физиологическим содержанием белка, умеренным ограничением жиров,
углеводов и максимально полным исключением экстрактивных веществ и
сокогонных продуктов (сырые овощи, фрукты, соки). В первые дни
выраженного обострения рекомендуется воздержание от приема пищи.
Разрешается отвар шиповника, несладкий чай, щелочные минеральные воды
(Боржоми, Славяновская, Смирновская). Постоянно с помощью
назогастрального зонда производят аспирацию желудочного содержимого.
Заместительная
ферментная терапия направлена на ликвидацию нарушений абсорбции жиров,
белков и углеводов, которые наблюдаются при тяжелом течении панкреатита
По мере стихания симптомов болезни постепенно переходят к пероральному
приему пищи, соблюдая принцип частого и дробного кормления. В рацион
вводят протертые каши, протертый творог, молочный кисель, а с 5-го дня - овощной протертый суп, овощные пюре, на 7-8-й день паровые фрикадельки и котлеты, отварную рыбу (стол №5 (панкреатический) - протертая пища). Через 2-3 нед
добавляются фруктовые и овощные соки, небольшими порциями в дополнение к
пище, а затем - свежие овощи и фрукты. Через 1-1,5 мес ребенка
переводят на расширенную диету 5п (непротертая пища). Больным запрещены
крепкие вегетарианские навары, мясные, рыбные бульоны, жирные сорта
мяса, рыбы, жареные, копченые продукты, грубая клетчатка, острые
закуски, приправы, консервы, колбасы, свежеиспеченный хлеб, мороженое,
холодные и газированные напитки, шоколад. Однако абсолютный запрет
перечисленных продуктов нередко вызывает у больных ощущение
неполноценности, поэтому при хорошем состоянии допустимо прибегать к
?зигзагам? в диете [2, 5].
В фазе стихания панкреатита назначают щадящее питание,
обеспечивающее физиологическую потребность в основных пищевых веществах и
энергии. Рекомендуется увеличение белка на 25% от возрастной нормы.
Основная цель диетотерапии в фазе ремиссии направлена на профилактику рецидива, для этого используют вариант диеты №5 п в течение 5-6 мес.
Медикаментозная терапия
Важнейшее значение в остром периоде панкреатита имеет ликвидация болевого синдрома.
Необходимо проводить лечебные мероприятия направленные на устранение
причин, вызывающих боль. В арсенале медикаментозных средств должны быть
холино- и спазмолитики, анальгетики, Н2-блокаторы
гистаминовых рецепторов, антациды, ферментные и антиферментные препараты
[7 - 9]. С анальгезирующей целью назначаются спазмолитики -
но-шпа, папаверин, эуфиллин, в сочетании с простыми анальгетиками,
которые в первые дни обострения вводят парентерально, а по мере
улучшения состояния - внутрь. Это позволяет ликвидировать спазм
сфинктера Одди, снизить внутрипротоковое давление и обеспечить пассаж
панкреатического сока и желчи в двенадцатиперстную кишку. Традиционно и
успешно при обострении ХП для торможения желудочной и панкреатической
секреции используются антихолинергические средства (0,1% раствор атропина, 0,2% раствор платифиллина, 0,1 % раствор метацина и др.).
Важнейшее значение в остром периоде панкреатита имеет . Необходимо
проводить лечебные мероприятия направленные на устранение причин,
вызывающих боль. В арсенале медикаментозных средств должны быть холино- и
спазмолитики, анальгетики, Н-блокаторы гистаминовых рецепторов,
антациды, ферментные и антиферментные препараты [7 - 9]. С
анальгезирующей целью назначаются - но-шпа, папаверин, эуфиллин, в
сочетании с простыми анальгетиками, которые в первые дни обострения
вводят парентерально, а по мере улучшения состояния - внутрь. Это
позволяет ликвидировать спазм сфинктера Одди, снизить внутрипротоковое
давление и обеспечить пассаж панкреатического сока и желчи в
двенадцатиперстную кишку. Традиционно и успешно при обострении ХП для
торможения желудочной и панкреатической секреции используются (0,1%
раствор атропина, 0,2% раствор платифиллина, 0,1 % раствор метацина и
др.).
Диспансеризация
детей с ХП требует систематического этапного наблюдения, проведения
ежеквартальных противорецидивных курсов заместительной ферментной
терапии
В последние годы с целью подавления желудочной секреции используют современные антисекреторные средства: селективные блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов - ранитидин, фамотидин, низатидин; ингибиторы протонной помпы - омепразол, лансопразол. Эти препараты назначают 1-2 раза в сутки или однократно на ночь в течение 2-3 нед.
Снижение стимулирующего действия соляной кислоты достигается назначением антацидных препаратов
на 3-4 нед: гастерин-гель (гель фосфата алюминия и пектин для
перорального применения), гелусил и гелусил лак (магний и алюминий
силикат), маалокс (гидроокись алюминия и магния), мегалак (кремнекислый
водный алюминий-магний), протаб (гидроокись алюминия и магния,
метилпосилоксан), ремагель (гидрооксиды алюминия и магния), топалкан
(альгиновая кислота, гидроокись алюминия и гидрокарбонат магния,
гидратированный кремний), фосфалюгель (коллоидный фосфат алюминия), тамс
(карбонат кальция и карбонат магния).
Перспективным является использование регуляторных пептидов.
Средством выбора в терапии панкреатита следует считать октреотид -
аналог эндогенного соматостатина - гуморального ингибитора экзокринной и
эндокринной секреции ПЖ и кишечника (табл.1). Он также эффективен при
желудочно-кишечных кровотечениях различного генеза, благодаря
избирательным гемодинамическим эффектам [1, 5].
Как показывает наш опыт, применение октреотида дает возможность
быстро купировать болевой синдром и снизить ферментативную активность.
Курс терапии октреотидом не превышает 5-7 дней. Выраженных побочных
явлений не отмечено. Уже после 1-2 инъекций у оперированных больных
объем отделяемого по дренажу из протока или сальниковой сумки
сокращается в 2-4 раза. В среднем через 3-5 нед происходит закрытие
свищей. Быстро улучшается состояние больного, уменьшаются боли в животе,
ликвидируется парез кишечника, нормализуется активность ферментов в
крови и моче.
Дезинтоксикация
Особое значение в период выраженного обострения панкреатита приобретает инфузионная терапия,
направленная на устранение нарушений обмена веществ на фоне эндогенной
интоксикации. С этой целью больному вводят гемодез, реополиглюкин, 5%
раствор глюкозы, 10% раствор альбумина, свежезамороженную плазму,
глюкозо-новокаиновую смесь.
В детской гастроэнтерологии не утратили своего значения антиферментные препараты
- ингибиторы протеаз, действие которых направлено на инактивацию
циркулирующего в крови трипсина. Назначение их показано при панкреатите,
сопровождающемся высокой ферментемией, ферментурией, для ликвидации
(феномена уклонения ферментов). По нашему мнению, несмотря на
существующее в терапевтических и хирургических клиниках представления о
невысокой эффективности антипротеаз даже при очень высоких дозах,
использование этих препаратов в педиатрии особенно целесообразно при
начальных этапах панкреатита, так как подавляя трипсиновую и кининовую
активность, они предотвращают формирование системных проявлений (как
следствие кининового взрыва и избыточной продукции интерлейкинов). В то
же время они не оказывают влияния на активность ферментов, обладающих
выраженным липолитическим действием [2, 4, 5, 8].
В период купирования обострения на фоне ограничения перорального питания очень важно назначение парентерального и энтерального питания. Смеси
аминокислот (аминостерил, аминосол, альвезин, полиамин и другие),
вводят внутривенно капельно (30-40 капель в 1 мин). К ним рекомендуется
добавление растворов электролитов (калия хлорид, кальция глюконат 1%) с
учетом показателей кислотно-щелочного баланса. Наряду с ними используют
жировые эмульсии для связывания активной липазы и восполнения дефицита
жирных кислот в крови: 10-20% интралипид или липофундин внутривенно с
гепарином капельно со скоростью 20-30 капель в 1 мин, из расчета 1-2 г
жира на 1 кг веса.
Энтеральное питание
По мере исчезновения диспептических расстройств целесообразно
переходить на энтеральное питание, главным преимуществом которого
является уменьшение частоты развития осложнений. Следует отметить, что
чем дистальнее вводятся в пищеварительный тракт нутриенты, тем меньше
стимулируется экзокринная функция ПЖ [6, 7, 10].
Вводить смеси аминокислот можно энтерально (интрадуоденально и даже интраеюнально) утром натощак, в подогретом до 37оС
виде, в объеме от 50 до 200 мл в зависимости от возраста через день,
курсом до 5-7 процедур. Такой путь введения аминокислот не дает побочных
реакций, легко переносится больными и имеет отчетливый терапевтический
эффект.
Энтеральное питание осуществляется смесями на основе гидролизатов белка
с высокой степенью гидролиза с включением среднецепочечных
триглицеридов, продуктов на молочной основе низкожировых и с измененным
жировым компонентом. Постепенно переходят на смеси с низкой степенью
гидролиза (табл.2), так как эти продукты всасываются в кишечнике без
предшествующей ферментации. Их можно вводить интрадуоденально в теплом
виде через зонд.
Учитывая, что у большинства больных панкреатитом диагностируют
значительные нарушения двигательной функции двенадцатиперстной кишки,
желчевыводящих путей, чаще с явлениями дуоденостаза и гипомоторной
дискинезии, в комплексе лечения показано использование прокинетиков. Из
них наиболее целесообразно отдавать предпочтение домперидону и
цизаприду, как препаратам с минимальными побочными реакциями по
сравнению с метоклопрамидом.
Патогенетическая терапия включает антигистаминные средства
(дифенгирдрамин, хлоропирамин, клемастин, прометазин), помимо основного
действия они оказывают также седативный и противорвотный эффекты. Антибактериальная терапия
показана для предупреждения вторичного инфицирования, при угрозе
формирования кист и свищей, перитонита и развития других осложнений.
В восстановительный период возможно применение эссенциальных
фосфолипидов, витаминных комплексов, антиоксидантов. Ввиду дефицита
витаминов, особенно группы В и С, при ХП рекомендуется их парентеральное
введение, а при легком течении - внутрь. Репаративные процессы в
поджелудочной железе хорошо стимулируют препараты пиримидинового ряда
(пентоксил, метилурацил), которые обладают ингибиторным,
противовоспалительным, противоотечным действием [1].
Заместительная терапия
Сложным вопросом лечения панкреатической
недостаточности является выбор ферментной терапии. Заместительная
терапия ферментами направлена на ликвидацию нарушений абсорбции жиров,
белков и углеводов, которые наблюдаются при тяжелом течении панкреатита
(наследственный и посттравматический панкреатит). В большинстве случаев
показано кратковременное (не более 2-4 нед) назначение ферментов
прерывистыми курсами. Доза подбирается индивидуально до получения
терапевтического эффекта. Сначала предпочтение отдается
некомбинированным препаратам панкреатина, затем через 2-3 нед при
стихании обострения используются ферменты с добавлением желчных кислот
и/или гемицеллюлазы. Среди множества ферментных препаратов, как показали
данные других авторов и наши собственные исследования, лучшим эффектом
обладают микрогранулированные ферменты с кислотоустойчивой оболочкой,
полученные по новым технологиям (ликреаза, креон, панцитрат),
характеристика которых представлена в табл. 3, 4. Они отвечают
требованиям к ферментным препаратам: отсутствие токсичности, побочных
явлений, хорошая переносимость, оптимум действия в интервале рН 5-7,
устойчивость к соляной кислоте, пепсину и другим протеазам, достаточное
содержание активных пищеварительных ферментов.
Эффективность ферментов и адекватность используемой дозы оценивается
по динамике клинических данных (исчезновение болевого и диспепсического
синдромов), нормализации копрограммы и уровня ферментов дуоденального
содержимого, крови и мочи, положительной динамике массы тела ребенка.
Следует подчеркнуть, что у детей с ХП и гипосекреторным типом функции, несмотря
на клиническое улучшение, восстановления экзокринной функции не
происходит, поэтому вопрос о заместительной ферментной терапии решается
строго индивидуально. Длительное бесконтрольное применение этих
препаратов подавляет собственную энзимную продукцию по механизму
обратной связи. Абсолютным показанием к пожизненному назначению
заместительной терапии является муковисцидоз, наследственный панкреатит,
врожденный дефицит ферментов, синдром Швахмана.
Санаторно-курортное лечение
В период ремиссии больные могут быть направлены на санаторно-курортное лечение (Железноводск, Ессентуки, Боржоми, Трускавец, Моршин) и местные гастроэнтерологические санатории. Бальнеолечен еоснован
на применении слаботермальных и термальных вод малой и средней
минерализации. Ощелачивающее действие минеральных вод препятствует
раннему закислению дуоденального содержимого, индуцирует продукцию
эндогенного холецистокинина и секретина. Содержащиеся в воде ионы магния
и кальция, как коферменты, значительно потенцируют действие секретина и
других регуляторных пептидов, чем обеспечивают стимулирующее влияние на
дегрануляцию зимогенных гранул, внутридуоденальную активность
ферментов. Курс терапии составляет 24-30 дней, минеральную воду
назначают из расчета 10-15 мл на год жизни ребенка в сутки, начиная с
небольшого объема (1/3 суточной дозы) и однократного приема в первые
дни, постепенно доводя при хорошей переносимости до полной дозы при
трехкратном приеме.
Грязелечение (иловой, торфяной, сапропелевой грязью) проводят
осторожно из-за опасности обострения. У детей применяют сегментарную
аппликацию при невысокой температуре, курсом 8-10 процедур, с
одновременным исследованием ферментов крови и мочи, клиническим
обследованием больного.
Диспансеризация
Диспансеризация детей с ХП требует систематического этапного
наблюдения, проведения ежеквартальных противорецидивных курсов
заместительной ферментной терапии, витаминотерапии, репарантов,
гепатопротекторов, физиолечения. Необходимо диетологическое воспитание
ребенка и родителей, формирование традиций лечебного питания, с целью
создания психологического комфорта в семье. Обязателен контроль за
состоянием смежных органов пищеварения (по показаниям - проведение
ЭГДС). Амбулаторно рекомендуется не реже чем 1 раз в 3 мес проводить
копроскопию, контролировать уровень амилазы крови, мочи. Один раз в
полгода - выполнять ультразвуковое исследование органов брюшной полости.
При отсутствии эффекта от настойчивого консервативного лечения с
использованием всех современных методов, при появлении осложнений
больной наблюдается совместно педиатром и хирургом для решения вопроса о
необходимости проведения оперативного лечения.
