В "Стандартах диагностики и лечения болезней органов пищеварения” (приказ МЗ РФ № 125 от 17.04.98) в главе "Хронический панкреатит” различают хронический панкреатит алкогольной этиологии (шифр МКБ-10 К 86.0) и другие (неуточненный, инфекционный и рецидивирующий) (шифр МКБ-10 К 86.1). В период стихания обострения с учетом степени ПН назначаются ферментные препараты, отвечающие современным требованиям.

У детей стратегия коррекции ПН принципиально не отличается, однако требует индивидуального комплексного подхода к диагностике панкреатита, выяснению механизмов патогенеза панкреатита и подбора терапевтических средств, направленных на восстановление саморегулирующих механизмов в поджелудочной железе (ПЖ).

Необходимо отметить, что у подавляющего большинства детей ПН носит преходящий характер, главным образом провоцируется алиментарными факторами – перееданием и/или нарушением соотношения "фермент-субстрат”, в основном за счет жирной и белковой пищи. Вопреки общепринятым представлениям, ПН у детей может не сопровождаться ни полифекалией, ни стеатореей, а чаще проявляется неустойчивостью стула, т.е чередованием запоров и учащенным объемным стулом (до 2-3 раз в день), периодическими болями в животе, максимально выраженными через 20-60 минут после еды, и диспептическими жалобами. Для детей свойственно длительное, часто малосимптомное течение, высокая степень компенсации. Если у взрослых стойкие клинические проявления ПН появляются при фиброзировании 90-95% ацинарной ткани, то у детей они могут появляться раньше, что связано с незрелостью ферментных систем и механизмов регуляции секреции.

Выраженность клинических проявлений зависит от тяжести панкреатита (одновременного повреждения большого объема паренхимы) и длительности рецидивирующего течения (микронекрозы). Течение панкреатита у детей может остаться незамеченным, быть замаскировано другими болезнями верхнего отдела пищеварительного тракта, дисбиозом кишечника и прочими.

Болезни ПЖ, сопровождающиеся первичной и приобретенной ПН

• болезни с тяжелым первичным дефицитом ферментов, требующим пожизненной заместительной ферментной терапии (муковисцидоз, синдром Швахмана-Даймонда, синдром Иогансена-Близарда, недостаточность антитрипсина, энтерокиназы, врожденный дефицит трипсина, амилазы, липазы, наследственный панкреатит и др.);

• патологические состояния двенадцатиперстной кишки (функциональный и органический дуоденостаз, артериомезентериальная компрессия), аномалии развития железы (кольцевидная ПЖ, pancreas divisum), протоков, опухоли и прочие причины нарушения дуоденальной проходимости и состоятельности протоковой системы ПЖ (кисты истинные и ложные, стеноз большого дуоденального соска и рубцовые деформации фатеральной области);

• заболевания, сопровождающиеся вторичным вовлечением ацинарной ткани в системный воспалительный или метаболический процесс (синдром Шегрена при системных заболеваниях соединительной ткани с вовлечением слюнных и слезных желез, гиперкальцимия различной этиологии, гиперлипидемия);

• состояния, ведущие к нарушению образования зимогенных гранул (белковая и/или витаминная недостаточность: дефицит хотя бы одной аминокислоты может привести к нарушению синтеза 75% ферментов);

• преждевременная активация ферментов в ПЖ (особое место в этой подгруппе причин панкреатита отводится наследственному панкреатиту и алкогольному панкреатиту, т.к. алкоголь одновременно подавляет секрецию бикарбонатов и вызывает спазм сфинктера Одди);

• микроциркуляторные нарушения (травма, ишемия, тромбоз, в том числе на фоне гиперкальцимии и жировой эмболии);

• дефицит ингибиторных систем (врожденный дефицит a₁-антитрипсина, неконтролируемая секреция, например под воздействием гуморальных факторов, вырабатываемых гормонально активными опухолями, истощает запас зимогена и нарушает процесс его накопления).

Все эти факторы определяют панкреатит, как заболевание полиэтиологическое и монопатогенетическое.

Независимо от этиологического фактора при остром или хроническом панкреатите возникает аутолиз паренхимы (либо острый панкреонекроз, либо хронический медленно прогрессирующий процесс фиброзирования паренхимы). Активность воспаления во многом зависит от состоятельности протективных механизмов. Множественные факторы защиты ПЖ от аутодигестии взаимодополняют друг друга: рН>7 в протоках обеспечивается секрецией бикарбонатов и муцинов эпителием протоков, секреция осуществляется в виде неактивных ферментов (зимоген, проферменты, сложный каскад активации), ингибиторы трипсина и др. естественные ингибиторы калликреина, плотное соединение межклеточных контактов апикальных частей ацинусов. С другой стороны, ритмическая работа ПЖ сопряжена с деятельностью смежных органов пищеварения и подчинена законам периодической деятельности желудочно-кишечного тракта. Секреция панкреатического сока осуществляется за счет градиента давления в главном панкреатическом протоке и двенадцатиперстной кишки, давление в главном панкреатическом протоке больше, чем в холедохе, что препятствует рефлюксу желчи, ритм опрожнения Фатерова соска в норме 6-12 сек. Следовательно, моторные нарушения в верхнем отделе пищеварительного тракта могут сопровождаться повышением внутрипротокового давления, и даже рефлюксом содержимого двенадцатиперстной кишки в протоки ПЖ, что приводит к активации ферментов и аутолизу паренхимы.

Возможны варианты терапевтического вмешательства на этапе регуляции панкреатической секреции. Учитывая разнообразие причин панкреатита и, соответственно, панкреатической недостаточности, зная наиболее уязвимые места в физиологии ПЖ у каждого пациента необходимо выявить причину ПН и, по возможности, ее устранить.

Одним из важных диагностических тестов является определение типа внешней панкреатической секреции для уточнения функционального резерва ацинарной ткани, объема и продолжительности заместительной терапии. Исследование проводят со стимуляторами: с секретиновым механизмом действия (влияют на уровень бикарбонатов и объем сока) и холецистокин-панкреозиминовым механизмами действия влияет на секрецию ферментов.

Клиническое разнообразие панкреатита зависит от степени выраженности панкреатической недостаточности, давности заболевания, частоты рецидивов и объема поврежденной паренхимы. В зависимости от этих факторов формируются различные типы патологической секреции.

Гиперсекреторный тип – прогностически более благоприятный, чаще других проявляется феноменом уклонения ферментов, характеризуется увеличением объема сока и активности ферментов в нем как в базальных, так и стимулированных порциях, но снижением резервных возможностей при стимуляции.

Гипосекреторный тип – характеризуется базально низким уровнем ферментов и уменьшением объема сока и истощением резервных возможностей. При этом типе секреции параллельно снижается амилолитическая активность в слюне до и после стимуляции, что связано с едиными механизмами регуляции ацинарной ткани обеих групп желез.

Обструктивный (обтурационный) тип – наиболее сложный для диагностики тип секреции, требующий проведения ЭРПХГ, рентгенологических исследований. Формируется при образовании препятствия оттоку панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку (обструкция камнем при желчекаменной болезни или калькулезном панкреатите, механическое сдавление протока опухолью, артериомезентериальная компрессия и др.)

К сожалению из-за отсутствия стимуляторов на практике секреция ПЖ должным образом не определяется и основной комплекс лабораторно-инструментальных исследований ПН основан на изучении уровня ферментов крови и мочи, определения переваривающей способности ПЖ.

Как известно, поджелудочная железа - сложная саморегулирующаяся система и весь комплекс медикаментозных воздействий должен быть направлен на поддержание естественных механизмов регуляции (торможения и стимуляции) секреции. Необходимо учитывать фазу пищеварения, время суток, преобладание вагусных влияний в ночное время, состояние кислотообразующей функции желудка и наличие разного рода дискинезий ЖКТ. Следует подчеркнуть, что стимулирующие и ингибирующие факторы у здоровых людей находится в динамическом равновесии и достаточно долго компенсируют отклонения в системе регуляции у больных.

Нейрогуморальные факторы регуляции секреции делятся на стимуляторы (секретин, холецистокинин, триптофан, соляная кислота, гастрин) и ингибиторы (соматостатин, гипергликемия, глюкагон, панкреатический полипептид). Применение медикаментозных средств - аналогов гуморальных регуляторов нашло достаточно широкое применение в практике.

В норме пищеварительный цикл ПЖ длится 6-8 часов, максимум постпрандиальной секреции до 3 часов, у больных этот период значительно удлиняется, не позволяет качественно завершить каждый пищеварительный цикл, что видно на приведенной схеме отрицательной обратной связи. Дефицит ферментов в двенадцатиперстной кишке приводит к избыточному выбросу эндогенного холецистокинина (ССК) через ССК-рилизинг-гормон и запускается порочный круг, когда дегрануляция зимогена опережает процессы накопления, в результате усугубляется ферментативная недостаточность. Единственной возможностью разорвать этот порочный круг является заместительная ферментная терапия (схема).

Заместительная ферментная терапия – ключевой момент терапии панкреатической недостаточности. Ферментные препараты подразделяются на "чистые” препараты панкреатина (микрогранулированные: креон, панцитрат, ликреаза; таблетированные: мезим-форте, панкреатин и др.) и комбинированные, содержащие компоненты желчи, гемицеллюлазу и другие вещества (панзинорм форте, энзистал, фестал и др.)

Все современные ферментные препараты получены из очищенных экстрактов поджелудочных желез свиней и крупного рогатого скота. Отличия заключаются в активности составляющих их ферментов (табл. 1). Выбор препарата зависит от потребности пациента в нутриентах, типа секреции и интуиции врача. Желательно назначение ферментов, удовлетворяющих следующим требованиям:

• нетоксичность и хорошая переносимость, отсутствие побочных эффектов;

• оптимум действия в интервале рН 5-7;

• устойчивость к действию соляной кислоты, пепсинов и других протеаз (наличие энтеросолюбильной оболочки);

• содержание достаточного количества активных ферментов для расщепления нутриентов (в частности липазы, как наименее стабильного фермента);

• микрогранулированная форма выпуска для лучшего перемешивания с пищей;

• достаточные сроки и условия хранения препарата

Препараты растительного (нигедаза) и грибкового происхождения (солизим, ораза) в настоящее время не применяются, хотя у них есть ряд преимуществ. Они устойчивы в кислой среде желудка, содержат липазу и амилазу (без протеолитических энзимов).

Рассчет производится по липазе от 1000 до 5000 ЕД липазы на 1 кг массы тела в зависимости от типа панкреатической секреции и количества жира в рационе.

Схемы терапии ПН индивидуальны и основаны на сочетанном применении различных групп препаратов, потенциирующих естественные механизмы регуляции. Терапия ПН различна по целям и методам ее коррекции в различные периоды болезни.

"Острый” период требует создания условий физиологического щажения органа (торможение собственной секреции с помощью воздействия на все возможные звенья патогенеза):

• голод, покой, зондовая декомпрессия желудка и двенадцатиперстной кишки, затем тотальное парентеральное питание, частично замещается парентеральным с применением элементных смесей и гидролизованных продуктов, по зонду с целью торможения собственной ферментативной продукции вводится небольшое количество ферментов;

• назначение мощного ингибитора секреции октреотида;

• ингибиторы протонного насоса (омепразол) и Н₂-гистаминоблокаторов (ранитидин, фамотидин и др.) с целью торможения кислотной продукции, что тормозит инактивацию как собственных, так и введенных ферментов;

• инактивация протеаз, попавших в циркуляцию, назначением ингибиторов протеолитических ферментов;

• профилактика системных осложнений, детоксикационная терапия;

• синдромная терапия системных полиорганных осложнений.

В период стихания обострения заместительная ферментная терапия имеет целью улучшить полостное пищеварение, облегчить переход на пероральное введение нутриентов:

• сочетание парентерального и энтерального питания с заместительной ферментной терапией чистыми панкреатинами, а затем комбинированными;

• антисекреторные препараты (октреотид и Н₂-блокаторы гистамина);

• прокинетики восстанавливают градиент давления между полостью двенадцатиперстной кишки и панкреатическими протоками;

• сочетание Н₂-блокаторов, прокинетиков и ферментов позволяет смоделировать естественные процессы пищеварения, восстановить и закрепить физиологические рефлексы и нейрогуморальные связи;

• физиотерапевтические методы воздействия (лазер, ультразвук, электрофорез).

В ремиссию болезни следует акцентировать внимание родителей и пациентов на диетотерапии, принципах здорового сбалансированного питания, стараясь сформировать правильное пищевое поведение у всех членов семьи, чтобы ребенок не чувствовал себя ущемленным. Ремиссия – самый подходящий период для санаторно-курортного лечения и профилактики обострений сопутствующих заболеваний ЖКТ. Прибегать к заместительной ферментной терапии следует в случаях, если у больного выявлен гипосекреторный тип секреции, строго по показаниям, при наличии клинических проявлений, ограничиться короткими 2-3 дневными курсами "по требованию” и даже однократным приемом препаратов с невысокой активностью ферментов.

Только такой индивидуальный подход позволить восстановить и сохранить собственную ферментную продукцию и избежать осложнений.