Повышение температуры тела у детей является одним из наиболее частых поводов обращения за медицинской помощью в педиатрической практике [1, 2]. При этом лихорадка может быть проявлением не только инфекционных и (или) воспалительных процессов, но и следствием нарушений терморегуляции неинфекционного характера [3-6]. В 80-90-х годах на страницах педиатрической научно-практической периодики и монографических изданий была развернута дискуссия о необходимости упорядочить использование различных терминов, характеризующих повышение температуры тела [3-5]. Так, предлагалось называть лихорадкой только те случаи повышения температуры тела, в основе которых лежат инфекционно-воспалительные процессы, а остальные случаи считать гипертермическими реакциями [4, 5]. Однако эти предложения не получили широкой поддержки, и в настоящее время в практике принято выделять лихорадку инфекционно-воспалительного и неинфекционного генеза [6].

Лихорадка инфекционно-воспалительного генеза

Лихорадка инфекционно-воспалительного генеза встречается наиболее часто и развивается опосредованно через интерлейкин-1 и простагландины Е в ответ на воздействие пирогенов микробного (бактериальные экзо- и эндотоксины, вирусы и др.) и неинфекционного генеза (иммунные комплексы, продукты тканевого распада и др.).

Принципиальные различия в механизмах развития лихорадки и нормального термогенеза предполагались давно, но стали понятны только после фундаментальных научных работ C. Liebermeister (1870), С.П. Боткина (1884), А.А. Лихачева и П.П. Авророва (1902), которые убедительно показали, что в основе лихорадки лежат своеобразные изменения деятельности нервных центров регуляции теплообмена. Эти изменения направлены на переключение температурного гомеостаза на более высокий уровень за счет одновременного повышения теплопродукции и ограничения теплоотдачи. Детальная расшифровка патогенеза лихорадки стала возможной только после мощного прорыва в иммунологии и биохимии.

Установлено, что интегральным компонентом патогенеза лихорадки являются фагоцитирующие клетки крови (нейтрофилы, моноциты) и тканевые макрофаги [7]. Изменение гомеостаза организма при инфекционной инвазии или неинфекционном воспалительном процессе приводит к активизации фагоцитоза и повышенному синтезу фагоцитами биологически активной субстанции, приводящей к повышению температуры тела – лейкоцитарного пирогена. Лейкоцитарный пироген представляет собой группу белков, среди которых были выделены 2 активных полипептида. Последние, по предложению J. Oppenheim (1979), в настоящее время обозначают, как интерлейкин-1 (ИЛ-1) [8]. ИЛ-1 считается одним из ключевых медиаторов в патогенезе лихорадки и других процесов острой фазы воспаления [9]. ИЛ-1 стимулирует секрецию простагландинов, амилоидов А и Р, С-реактивного белка, гаптоглобина, a₁-антитрипсина и церулоплазмина. Под действием ИЛ-1 инициируется продукция Т-лимфоцитами интерлейкина-2 и повышается экспрессия клеточных рецепторов. Кроме этого, происходит усиление пролиферации В-лимфоцитов, стимуляция секреции антител и экспрессии мембранного Ig-рецептора [10]. В нормальных условиях ИЛ-1 не проникает через гематоэнцефалический барьер. Однако при нарушении иммунного гомеостаза (инфекционное или неинфекционное воспаление) ИЛ-1 достигает преоптической области передней части гипоталамуса и взаимодействует с рецепторами нейронов центра терморегуляции [11]. Посредством активации циклооксигеназы (ЦОГ), синтеза простагландинов, повышения внутриклеточного уровня циклического аденозинмонофосфата (цАМФ) происходит перестройка активности центров теплопродукции и теплоотдачи с повышением образования тепловой энергии и снижением теплоотдачи. Усиление теплопродукции достигается за счет усиления метаболических процессов и сократительного термогенеза. Одновременно происходит сужение сосудов кожи и подкожной клетчатки, уменьшается скорость периферического сосудистого кровотока, что приводит к снижению теплоотдачи. Устанавливается новый, более высокий уровень температурного гомеостаза, что и обусловливает повышение температуры тела.

Лихорадка невоспалительного генеза

Лихорадка невоспалительного генеза может быть связана с нейрогуморальными расстройствами, рефлекторным воздействием, вегетативным и медиаторным дисбалансом. При этом различают невоспалительную лихорадку:

• центрального генеза (дефекты развития и приобретенные поражения ЦНС);

• психогенную (невроз, психические расстройства, эмоциональное напряжение, воздействие гипноза и др.);

• рефлекторного генеза (болевой синдром при мочекаменной, желчекаменной болезни, раздражение брюшины и др.);

• эндокринного генеза (гипертиреоз, феохромоцитома);

• лекарственного генеза (энтеральное или парентеральное введение препаратов типа кофеина, эфедрина, метиленового синего, гиперосмолярных растворов, антибиотиков, дифенина, сульфаниламидов).

Каждый из этих вариантов лихорадки имеет специфические особенности патогенеза и клинической картины [3-5]. Нередко основным звеном патогенеза является снижение теплоотдачи без усиления теплопродукции [3]. Как правило, у этих больных отмечаются хорошая переносимость гипертермии, отсутствие значимых различий между ректальной и аксиллярной температурой. Кроме этого, не отмечается должного учащения пульса параллельно повышению температуры. Следует особо подчеркнуть, что лихорадка центрального генеза не купируется антипиретиками. Антибактериальная и противовоспалительная терапия также не дают эффекта. Температурная реакция центрального генеза может самопроизвольно нормализоваться по мере компенсации нарушенных функций ЦНС и роста ребенка. Вегетативные нарушения, сопровождающиеся повышением температуры, наиболее часто встречаются у детей дошкольного и школьного возраста, особенно в пубертатный период. При этом температура чаще повышается в период бодрствования, двигательной активности и эмоционального напряжения. Периоды повышения температуры имеют сезонный характер (чаще осенью и зимой) и могут сохраняться от нескольких недель до нескольких лет. Как правило, после периода полового созревания температура у большинства подростков нормализуется. Антипиретики при лихорадке вегетативного генеза не используются. Применяются препараты седативного действия, хороший эффект получен от лечебной физкультуры, массажа, иглорефлексотерапии, гипнотерапии, аутогенной тренировки.

При повышении температуры тела вследствие повышенного образования гормонов (тироксина, катехоламинов), передозировки лекарств также не требуется назначения антипиретиков. Температура обычно нормализуется на фоне лечения основного заболевания.

Действие лихорадки на организм

Лихорадка инфекционного генеза встречается наиболее часто и развивается в ответ на воздействие пирогенов вирусной или бактериальной природы. В настоящее время считается общепринятым, что лихорадка при инфекционных заболеваниях является защитной реакцией, сформировавшейся в процессе эволюции [3]. Повышение температуры тела активирует обменные процессы, функции нервной, эндокринной, иммунной систем (увеличивается выработка антител, интерферона, cтимулируется фагоцитарная активность нейтрофилов), повышается антитоксическая функция печени, увеличивается почечный кровоток. Большинство патогенных вирусов утрачивают свои вирулентные свойства при температуре 39ОС. В этой связи исходно здоровым детям с хорошей реактивностью и адекватной реакцией на инфекционный процесс при повышении температуры до 39ОС не требуется назначения антипиретиков [2]. Однако лихорадка, как и всякая неспецифическая защитно-приспособительная реакция, при истощении компенсаторных механизмов или при гиперергическом варианте может быть причиной развития патологических состояний. При этом существенное значение имеет отягощенный преморбидный фон. Так, у детей с серьезными заболеваниями органов кровообращения и дыхания лихорадка может привести к декомпенсации этих заболеваний. У детей с патологией ЦНС (перинатальные энцефалопатии с судорожными эквивалентами, синдром гематоликворных нарушений, эпилепсия и др.) лихорадка может спровоцировать развитие приступа судорог. Не менее важное значение при лихорадке имеет и возраст ребенка. Чем меньше возраст ребенка, тем опаснее для него быстрый и существенный подъем температуры из-за высокого риска прогрессирующих метаболических нарушений, отека мозга с трансминерализацией и нарушением витальных функций [12].

Гипертермический синдром

Отдельно выделяют гипертермический синдром - патологический вариант лихорадки, при котором отмечается быстрое и неадекватное повышение температуры тела, сопровождающееся нарушением микроциркуляции, метаболическими расстройствами и прогрессивно нарастающей дисфункцией жизненно важных органов и систем. Развитие лихорадки на фоне острых микроциркуляторных и обменных нарушений, лежащих в основе токсикоза (спазм с последующей дилатацией капилляров, артерио-венозное шунтирование, сладжирование тромбоцитов и эритроцитов, нарастающие метаболический ацидоз, гипоксия и гиперкапния, трансминерализация и др.), приводит к усугублению патологического процесса. Происходит декомпенсация терморегуляции с резким нарастанием теплопродукции, неадекватно сниженной теплоотдачей и отсутствием эффекта от жаропонижающих препаратов [13, 14].

Лечение лихорадки

Общие терапевтические мероприятия при лихорадочных реакциях у детей включают:

- постельный режим в случае плохого самочувствия ребенка и лихорадке выше 38-38,5ОС;

- обильное питье для обеспечения повышенной теплоотдачи за счет обильного потоотделения (компот, подслащенный чай, отвар шиповника);

- кормление в зависимости от аппетита (не заставлять ребенка есть насильно!). При этом рекомендуется преимущественно углеводистая пища. Прием свежего молока следует ограничить ввиду возможной гиполактазии на высоте лихорадочного состояния;

- прием аскорбиновой кислоты (возрастную норму можно увеличить в 1,5-2 раза);

- контроль за регулярным опорожнением кишечника (очистительная клизма водой комнатной температуры).

При "розовом типе” лихорадки для усиления теплоотдачи ребенка необходимо раздеть и провести обтирание водой комнатной температуры. Нет смысла обтирать ребенка водкой или ледяной водой, так как резкое снижение температуры тела приводит к спазму сосудов и уменьшению теплоотдачи.

Лихорадка в пределах 38-38,5ОС при отсутствии токсикоза не требует медикаментозной жаропонижающей терапии. Однако у детей из группы риска возможны различные осложнения на фоне менее значительного повышения температуры, что и определяет необходимость применения у них жаропонижающих средств. В группу риска по развитию осложнений при лихорадочных реакциях должны быть включены дети:

• в возрасте до 2 месяцев жизни при наличии температуры тела выше 38ОС;

• с фебрильными судорогами в анамнезе;

• с заболеваниями ЦНС;

• с хронической патологией органов кровообращения;

• с наследственными метаболическими заболеваниями.

Согласно рекомендациям специалистов ВОЗ, жаропонижающую терапию исходно здоровым детям следует проводить при температуре тела не ниже 39-39,5ОС. Однако если у ребенка на фоне лихорадки, независимо от степени выраженности гипертермии, отмечается ухудшение состояния, озноб, миалгии, нарушение самочувствия, бледность кожных покровов и другие проявления токсикоза ("бледный вариант лихорадки”) антипиретическая терапия должна быть назначена незамедлительно [1].

Дети из группы риска по развитию осложнений на фоне лихорадки требуют назначения жаропонижающих лекарственных средств даже при субфебрильной температуре (табл. 1).

В тех случаях, когда клинические и анамнестические данные свидетельствуют о необходимости проведения жаропонижающей терапии, целесообразно руководствоваться рекомендациями специалистов ВОЗ, назначая эффективные и безопасные лекарственные средства (препараты выбора) [16]. Препаратами выбора при лихорадке у детей являются парацетамол и ибупрофен. При этом считается, что ибупрофен может быть применен в качестве стартовой терапии в тех случаях, когда назначение парацетамола противопоказано или малоэффективно (FDA, 1992). Однако отечественные педиатры в качестве стартовой жаропонижающей терапии все еще нередко используют ацетилсалициловую кислоту и анальгин, которые из-за серьезных побочных эффектов во многих странах либо запрещены к применению у детей в возрасте до 12 лет, либо вообще исключены из национальных фармакопей [2].

Рекомендованные разовые дозы: парацетамола - 10-15 мг/кг массы тела, ибупрофена - 5-10 мг/кг. Повторное использование жаропонижающих препаратов возможно не ранее, чем через 4-5 часов после первого приема.

Нами отмечен более выраженный и длительный жаропонижающий эффект ибупрофена по сравнению с сопоставимыми дозами парацетамола. Более продолжительное сохранение жаропонижающего эффекта у ибупрофена связывают с его противовоспалительным действием, потенцирующим антипиретическую активность. Считают, что именно это усиливает и пролонгирует жаропонижающее и обезболивающее действие ибупрофена по сравнению с парацетамолом, который обладает менее существенной противовоспалительной активностью. Показано, что при кратковременном применении ибупрофена риск развития нежелательных эффектов такой же низкий, как и у парацетамола, считающегося минимально токсичным среди всех анальгетиков-антипиретиков.

Следует особо отметить, что недопустимо курсовое применение антипиретиков без серьезного поиска причин лихорадки. При этом возрастает опасность диагностических ошибок (пропуск симптомов серьезных инфекционно-воспалительных заболеваний, таких как пневмония, менингит, пиелонефрит, аппендицит и др.). В тех случаях, когда ребенок получает антибактериальную терапию, регулярный прием жаропонижающих также недопустим, т.к. может способствовать неоправданному затягиванию решения вопроса о необходимости замены антибиотика. Поскольку одним из наиболее ранних и объективных критериев эффективности антимикробных средств является снижение температуры тела.

При выявлении "бледной лихорадки” целесообразно комбинировать прием жаропонижающих лекарственных средств с сосудорасширяющими препаратами (папаверин, дибазол, папазол). При этом разовые дозы жаропонижающих препаратов стандартные (ибупрофена - 5-10 мг/кг, парацетамола - 10-15 мг/кг). Из сосудорасширяющих препаратов чаще используется папаверин в разовой дозе 5-20 мг в зависимости от возраста. Только в тех случаях, когда невозможны пероральное или ректальное введение жаропонижающих препаратов первого ряда (парацетамол, ибупрофен) показано парентеральное назначение анальгина (метамизола).

При стойкой лихорадке, сопровождающейся нарушением состояния и признаками токсикоза, а также при гипертермическом синдроме целесообразно парентеральное введение комбинации антипиретиков, сосудорасширяющих и антигистаминных (или нейролептиков) препаратов в возрастных дозировках [13, 14, 15]. При внутримышечном введении допустима комбинация этих лекарственных средств в одном шприце. Дети с гипертермическим синдромом, а также с некупирующейся "бледной лихорадкой” после оказания неотложной помощи должны быть госпитализированы.

Внедрение в практику здравоохранения формулярной системы по использованию лекарственных средств направлено на стандартизацию и упорядочение выбора и назначения фармакологических препаратов [17]. Строгое и неукоснительное выполнение рекомендаций, предложенных Федеральным формуляром по использованию лекарственных средств, позволит не только избежать врачебных ошибок, но и оптимизировать фармакотерапию наиболее распространенных патологических состояний, и лихорадки в том числе. Основные принципы рациональной терапевтической тактики при лихорадке у детей, основанные на документах ВОЗ и Министерства здравоохранения РФ [16, 17] суммированы и представлены ниже.

Таким образом, назначение жаропонижающих препаратов показано только в тех случаях инфекционно-воспалительной лихорадки, когда гипертермическая реакция оказывает неблагоприятное влияние на состояние ребенка или угрожает развитием серьезных осложнений. Применение жаропонижающих лекарственных средств при "невоспалительных лихорадках” следует признать необоснованным и недопустимым.