В группу ЧБД принято относить детей, подверженных частым респираторным заболеваниям в основном из–за транзиторных отклонений и возрастных особенностей иммунной системы детского организма. По данным разных авторов, ЧБД составляют от 20% до 65% детской популяции [1,2]. По классификации Института гигиены детей и подростков Министерства здравоохранения РФ часто болеющие дети относятся ко II группе здоровья (дети с отягощенным биологическим анамнезом, функциональными и морфологическими особенностями, то есть дети с риском развития у них хронического заболевания) [3].

Уровень заболеваемости у ЧБД в несколько раз выше, чем у эпизодически болеющих детей (например, ОРВИ – более 6 раз в год). Повторные инфекции дыхательных путей – одна из наиболее частых причин для визитов к педиатрам, а также госпитализаций в стационары. Можно выделить комплекс факторов, влияющих на частоту инфекций: запаздывание развития иммунной системы, анатомо–физиологические особенности респираторного тракта у детей (мукоцилиарная и сурфактантная система, особенности строения бронхов), социальные условия жизни (питание, бытовые условия). Локализация очагов инфекции и нозологические формы различны: 1) верхние дыхательные пути (назофарингиты, острые средние отиты, синуситы, тонзиллиты); 2) круп и ларинготрахеобронхиты; 3) инфекции нижних дыхательных путей (бронхиолиты и пневмонии).

Повторные инфекции могут вызываться бактериями, вирусами и другими агентами: бактериями Haemophуlus influenzae (наиболее часто тип b), Streptococcus pneumoniae, S. pyogenes, Staphylococcus aureus, Moraxella (Branhamella) catarrhalis; вирусами (преимущественно респираторно–синцитиальный вирус, вирусы гриппа, парагриппа, аденовирусы); возбудителями семейства Chlamydia и Mycoplasma, особенно Chlamydia pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae.

Дети группы ЧБД характеризуются частотой повторных инфекций от 6 до 12–15 раз в году. В связи с этим понятен интерес к разработке тактики ведения детей с повторными инфекциями.

В литературе немного публикаций по клинико–иммунологическому обследованию ЧБД. Ряд исследователей указывают на нарушение процессов интерферонообразования (ИФН) у данной группы больных. Индивидуальная способность к синтезу ИФН генетически детерминирована, а резистентность к вирусным инфекциям во многом зависит от выработки ИФН еще до инфицирования [5,7].

У ЧБД способность клеток к синтезу a-ИФН снижена (5,7 Ед/мл) в сравнении с редко болеющими детьми (11,3 Ед/мл). У ЧБД менее четко выражены сезонные ритмы синтеза ИФН: он снижен в течение всех сезонов, а у редко болеющих детей синтез ИФН клетками выше осенью и зимой, меньше выражен летом и весной [3, 4].

При изучении факторов местного иммунитета у ЧБД выявлено снижение содержания секреторного IgA в слюне (15,9±0,95 мг%) по сравнению с редко болеющими детьми (22,9±1,89 мг%). Несколько снижен уровень и активность лизоцима в носовом секрете (у ЧБД – 22±0,2 мкг/мл, у редко болеющих – 25±0,2 мкг/мл) [3,4]. Уровень IgA и его фиксация на слизистых оболочках считается наиболее важным фактором, обеспечивающим резистентность к инфекциям. Лизоцим оказывает антибактериальное действие в комплексе с IgA и комплементом. Снижение синтеза IgA и лизоцима указывает на иммунодефицит в системе местного иммунитета у данной категории больных.

У ЧБД отмечаются нарушения ферментативных систем на уровне клетки. Отмечено снижение активности миелопероксидазы (136,3±3,1 у.е. – у ЧБД, 145±3,2 у.е. – у здоровых детей) в клетках и повышение активности щелочной фосфатазы (96,3 у.е. – у ЧБД, 80,2 у.е.– у здоровых детей) [4,5].

Исследование функциональной активности нейтрофильных лейкоцитов в НСТ–тесте показывает снижение данного показателя (спонтанная активность – 4,5±1,4%; активированная – 20,2±2,8%; у редко болеющих детей 8,2±1,8% и 35,4±3,6%, соответственно) [7].

При обследовании ЧБД с сопутствующей ЛОР–патологией выявлено достоверное снижение относительного и абсолютного количества ЕАС–РОК, Е–РОК, повышение сывороточного IgM. Дисиммуноглобулинемия выявлена у 75–93,8% детей. У 18,8% детей отмечено снижение абсолютного количества В–лимфоцитов [4].

По данным Харьяновой М.Е., у ЧБД, не имеющих очагов хронических инфекций и хронических сопутствующих заболеваний, не выявлено достоверных изменений иммунологических показателей по сравнению с клинически здоровыми детьми [6].

По данным Akikusa J.D., Kemp A.S., повторные инфекции дыхательных путей могут быть связаны с неспособностью иммунной системы детей вырабатывать антитела к 3 серотипу пневмококка; а нарушение выработки антител к нескольким серотипам может привести к развитию рецидивирующей пневмонии [8].

При обследовании 40 детей с транзиторной гипоглобулинемией и клиническими проявлениями рецидивирующих респираторных инфекций, хронического отита, хронического гастроэнтерита, хронического бронхита и бронхиальной астмы изолированное снижение IgG определено у 10 детей, снижение IgA – у 1 ребенка, снижение IgM – у 3 детей. IgG ,M, A одновременно снижены у 9 детей; у 10 детей снижен уровень IgG и IgA; у 6 детей снижены IgA и IgM и у 1 ребенка снижен IgG и IgM. Наблюдались дети в возрасте от 5 до 60 месяцев, при этом у 33 детей уровень Ig нормализовался к 3 годам. У 7 детей уровень Ig был снижен в возрасте 40–57 месяцев, при этом у 3 детей снижен IgG и IgA, у 2 детей – снижен IgM и у 2 детей – IgA [9].

По мнению Daele J., Zicot A.F., развитие рецидивирующих респираторных инфекций зависит от работы системы мукоцилиарного клиренса, секреторных IgA и IgM, фиксированных на слизистых, и локально синтезированного IgG [10].

В наше исследование были включены 150 ЧБД с повторными инфекциями верхних дыхательных путей и ЛОР–органов в возрасте 2-15 лет (74 мальчика и 76 девочек). Критерии включения: давность заболевания более 1 года; частота обострений ОРВИ более 6 раз в год; частота обострений сопутствующих заболеваний за последние 6 месяцев – 4 и более раз и число дней с симптоматикой заболеваний 30 и более за последние 6 месяцев.

Из исследования были исключены дети, страдающие аутоиммунными заболеваниями, а также получавшие иммуномодулирующие препараты в течение 6 предыдущих месяцев.

Дополнительно обследовано 30 детей с частотой обострений ОРВИ менее 6 раз в год, и не имеющих очагов хронической инфекции. Все дети в начале обследования осмотрены аллергологом–иммунологом, педиатром, а при необходимости и другими специалистами, включая отоларинголога, дерматолога и т.д.

Длительность наблюдения ЧБД со временем появления у них сопутствующих заболеваний – от 1 до 3 лет.

ЧБД характеризуются персистенцией инфекции в различных отделах респираторного тракта. Результаты исследования мазков со слизистых из зева на флору представлены в табл. 2. Монокультура выделена у 40% обследованных детей, два и более возбудителя – у 47%, сочетанная бактериальная и грибковая флора – у 10%. С уменьшением числа обострений ОРВИ уменьшается частота и спектр высеваемых микроорганизмов. У 50% детей определены антитела (АТ) к Mycoplasma pneumoniaе (IgM в титре 1:8–1:32, IgG в титре 1:16–1:64), при этом антиген (АГ) обнаружен у 40% детей. У 30% детей определены АТ к Chlamydia pneumoniaе (IgM в титре 1:8–1:64; IgG в титре 1:16–1:128). У 40% и 20% детей инфекция подтверждена методом ПЦР–диагностики (M. pneumoniaе и Chlamydia pneumoniaе соответственно). У 30% детей инфекция была смешанной. Представленные данные указывают на персистенцию инфекции в носоглотке, при этом подтверждение инфицирования Streptococcus b-haemoliticus, Chlamydia и Mycoplasma pneumoniaе является показанием к назначению антибактериальной терапии [11].

Обследование в группе ЧБД показывает, что у 50% детей наблюдается дисбактериоз кишечника с преобладанием кокковой флоры.

В табл. 3 представлены результаты иммунологического обследования ЧБД. По результатам наших исследований, группа ЧБД в возрасте от 2 до 15 лет неоднородна по нарушениям в иммунной системе; их характер зависит от возраста, частоты обострений ОРВИ и наличия очагов хронической инфекции. У 20% детей в возрасте 2–7 лет снижено количество Т–клеток (CD3+,CD4+–клетки), а в возрасте 7,1–15 лет – у 50% детей (CD4+–клетки). У 23% детей 2–7 лет снижен уровень сывороточного IgG или IgA, а в возрасте 7,1–15 лет – только у 5% детей. У 50% детей повышен уровень общего IgE (160–220 МЕ/мл) и диагносцирована сенсибилизация к различным аллергенам (бытовые, эпидермальные, пыльцевые, бактериальные). По данным Р.Я. Мешковой с соавт., В.Н. Федосеевой с соавт., уровень сывороточного IgG у клинически здоровых детей в возрасте 4–7 лет выше по сравнению с нашими данными по группе ЧБД [12,13]. При увеличении числа ОРВИ в год более 6 раз и наличии очагов хронической инфекции, усугубляющих изменения в иммунной системе, по нашим данным, отмечается снижение CD3+, CD4+, CD16+–клеток, уровня сывороточного IgA. При сравнении с возрастными показателями Т– и В–клеток клинически здоровых детей эти показатели снижены у ЧБД с увеличением числа обострений ОРВИ и наличием очагов хронической инфекции [14].

При наблюдении за группой ЧБД в течение 2–х лет отмечается повышение общего и специфического IgE, сенсибилизации к различным аллергенам (бытовым, эпидермальным, бактериальным), что клинически подтверждено развитием риносинусопатии и аллергического ринита у 30%, атопического дерматита у 10%, повторного бронхита у 30% и бронхиальной астмы у 10% детей.

Таким образом, группа ЧБД неоднородна по характеру нарушений в иммунной системе, наблюдается персистенция инфекции в носоглотке, дисбиоз кишечника, повышение общего и специфического IgE. Клинически ЧБД характеризуются формированием очагов хронической инфекции, развитием сопутствующих и аллергических заболеваний.