Исследования последних лет, основанные на самых современных и достоверных методах обследования желудочно–кишечного тракта, свидетельствуют о широком распространении заболеваний желчевыводящих путей у детей. Однако до настоящего времени нет единства взглядов на сущность этой проблемы, она оценивается неоднозначно, как правило, односторонне, а подчас и противоречиво. Согласно наблюдениям различных исследователей и нашим собственным, не всегда удается установить первичность заболевания какого–либо из органов гастро–гепато–панкреато–дуоденальной зоны, т.к. между ними складываются очень сложные функциональные взаимоотношения и разнонаправленные изменения, особенно выраженные в детском возрасте. Рядом авторов доказано, что в определенной степени в основе расстройств функций при заболеваниях желчевыделительной системы лежат различной выраженности моторно–эвакуаторные изменения желчного пузыря, желчных протоков и сфинктеров. Для обозначения этих состояний принят термин «Дисфункциональные расстройства билиарного тракта» (Римский консенсус, 1999).

Желчный пузырь, желчные протоки, желчь, желчевыделение (общие сведения)

Желчевыделительный аппарат состоит из желчного пузыря и системы протоков. В шейке пузыря расположен сфинктер Люткенса. Дистальный конец общего желчного протока имеет сфинктер Одди, состоящий из сфинктера желчного протока, сфинктера соска и сфинктера панкреатического протока. Сфинктер Одди координирует поступление желчи и панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку и предотвращает рефлюкс дуоденального содержимого в протоки. Несмотря на непрерывное желчеобразование в печени, отток желчи в двенадцатиперстную кишку – процесс прерывистый, специфическим раздражителем которого является пища, особенно с высоким содержанием жировых и белковых ингредиентов. Происходящие при этом сложные перистальтические движения протоков, сокращения желчного пузыря, расслабления сфинктеров общего желчного протока обеспечивают поступление желчи в двенадцатиперстную кишку. Последнее существенно усиливается регулирующим влиянием нервной системы и гормонов желудочно–кишечного тракта, в отношении которых доказана специфичность и поливалентность их свойств.

Желчный пузырь у новорожденных имеет веретенообразную, а в последующие годы приобретает грушевидную или воронкообразную форму. Дно желчного пузыря (наиболее широкая его часть) располагается спереди, тело постепенно переходит в узкую шейку и далее в пузырный проток. Слизистая оболочка желчного пузыря складчатая и не содержит желез. Стенка желчного пузыря у детей легко растяжима, он может вмещать 50–60 мл желчи. Известны следующие функции органа: накопительная, концентрационная, сократительная, секреторная, ферментативная и регуляторная.

Желчь, продуцируемая гепатоцитами и секретируемая в желчные канальцы, содержит растворенные органические и неорганические вещества: желчные кислоты (67%), фосфолипиды (22%), белки (4,5%), холестерол (4%), билирубин (0,3%) и др. Лецитин, холестерол и соли желчных кислот – амфифильные соединения, поэтому в водной среде они образуют мицеллы. Если количество желчных кислот и лецитина недостаточно для образования мицелл, появляется нерастворимый холестерин и желчь становится перенасыщенной или литогенной. При длительном существовании дискинезии желчевыводящих путей по гипомоторному типу происходит еще большее изменение биохимического состава желчи и ее коллоидной нестабильности, развивается воспалительный процесс в желчном пузыре и, в конечном итоге, формируется желчнокаменная болезнь. Снижение пула желчных кислот, например, при их мальабсорбции, проявляется нарушением переваривания и всасывания жиров и жирорастворимых витаминов. Описано большое количество метаболических дефектов синтеза и секреции желчных кислот, проявляющихся развитием тяжелого фиброза печени и печеночно–клеточной недостаточности.

Классификация

В зависимости от ведущих клинических проявлений дисфункциональные расстройства билиарного тракта подразделяются на дисфункции желчного пузыря и сфинктера Одди, которые, в свою очередь, могут быть первичными и вторичными.

К первичным дискинезиям относят функциональные нарушения желчевыделительной системы на почве расстройства нейрогуморальных регуляторных механизмов. Вторичные дискинезии возникают рефлекторно при различных заболеваниях органов брюшной полости, отличительной особенностью которых является их прямая зависимость от степени выраженности основного заболевания. Дискинезия желчного пузыря нередко является следствием и одним из местных клинических проявлений общего невроза, диэнцефального вегетативного криза, перенесенного вирусного гепатита и других инфекций и интоксикаций. Существует мнение, что различные аномалии развития желчевыводящих путей являются одним из основных факторов дискинезии. В качестве важной причины, ведущей к дисфункции сфинктера Одди, многие авторы рассматривают холецистэктомию. Подчеркивается связь дисфункции сфинктера Одди с хроническими заболеваниями двенадцатиперстной кишки, которая является мощной рефлексогенной зоной, участвующей в регуляции моторной деятельности билиарной системы. Дискинезии двенадцатиперстной кишки, особенно гипертонический тип, часто вызывают спастическое сокращение сфинктера Одди и препятствуют нормальному оттоку желчи. Определенная роль приписывается стенозирующему дуоденальному папиллиту, который может считаться вторичным, т.к. развивается на фоне острого панкреатита или обострения хронического панкреатита, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, где происходит травматизация большого сосочка соляной кислотой. Первичный стеноз большого дуоденального сосочка рассматривается, как порок развития билиарно–панкреатической системы.

Определение

Римский консенсус по функциональным расстройствам органов пищеварения 1999 г. предлагает следующую дефиницию дисфункции желчного пузыря. Это комплекс функциональных расстройств продолжительностью свыше трех месяцев, основными клиническими симптомами которых являются боли в животе с локализацией в правом подреберье. Болевой синдром характеризуется многообразием проявлений: от постоянных, длительных до приступообразных, спазматических. Сопутствующими симптомами являются тошнота, рвота и нарушения стула. У этих больных отмечается повышенное беспокойство и психоэмоциональные нарушения.

Диагностические критерии дисфункции сфинктера Одди определены, как комплекс функциональных расстройств продолжительностью свыше трех месяцев, основными клиническими симптомами которых являются рецидивирующие приступы сильных или умеренных болей продолжительностью 20 и более минут, локализующихся в эпигастрии или правом подреберье (билиарный тип); в левом подреберье, уменьшающиеся при наклоне вперед (панкреатический тип); опоясывающие (сочетанный тип). Боль может сочетаться со следующими признаками: начало после приема пищи; появление в ночные часы; тошнота и/или рвота.

Диагностика

Основные сложности диагностики заключаются в том, что дисфункциональные расстройства билиарного тракта являются диагнозом исключения, а клинические симптомы, входящие в перечень «Римских критериев», не являются специфичными и могут встречаться при многих органических заболеваниях (хронических гепатитах, желчнокаменной болезни, жировой дистрофии при сахарном диабете и др.). В то же время: многообразие жалоб (сочетание болей в животе с головными болями, расстройствами сна и другими вегетативными нарушениями); изменчивый характер жалоб; связь ухудшения самочувствия с психоэмоциональными факторами, личностные особенности – делают диагноз дисфункциональных расстройств билиарного тракта весьма вероятным.

Для уточнения функционального состояния билиарного тракта всем больным необходимо провести ряд исследований: скрининговые тесты (биохимия крови по печеночному комплексу, панкреатические ферменты в крови и моче, УЗИ и эзофагогастродуоденоскопия) и уточняющие (УЗИ с оценкой функции желчного пузыря и сфинктера Одди, гепатосцинтиграфия). Любой из вышеперечисленных методов обследования обладает рядом преимуществ и имеет свою диагностическую ценность. Только совокупная картина всего диагностического комплекса позволяет своевременно выявить нарушения желчеобразовательной и желчевыделительной функции печени, моторной функции билиарного тракта и определить основные звенья в лечении и профилактике этих состояний.

Программа лечения

Основными направлениями в лечении дисфункциональных расстройств билиарного тракта являются: а) нормализация режима и характера питания; б) использование психотерапевтических методов; в) назначение лекарственных средств с широким спектром терапевтических воздействий.

При дисфункции с повышением тонуса сфинктеров назначается диета с низким содержанием растительного жира, исключением жареных, острых, кислых продуктов. Соответствующая коррекция диеты проводится и при дисфункции, обусловленной гипомоторной дискинезией. В рационе ребенка обязательно должны присутствовать овощи и фрукты, богатые пищевыми волокнами (курага, клубника, малина, овсяная мука, сушеный шиповник и др.), которые снижают уровень холестерина и триглицеридов в организме, уменьшают литогенность желчи, потенцируют эффект лечебных мероприятий при ожирении, диабете, предотвращают возникновение запоров. Патогенетически обосновано применение пшеничных отрубей, механизм действия которых заключается в сокращении времени пассажа пищи по кишечнику, что приводит к уменьшению взаимодействия кишечных бактерий и желчных кислот. Снижается конъюгация холевой и хенодезоксихолевой кислот. Изменяется метаболизм желчных кислот: уменьшается образование дезоксихолатов, увеличивается пул хенодезоксихолатов. Рекомендуется пища, насыщенная коротко– и среднецепочечными триглицеридами. Растительное масло в сочетании с витамином В₆ способствует уменьшению холестерина в желчи, что обусловливается уменьшением всасывания холестерина в кишечнике.

Обсуждается дифференцированное применение желчегонных препаратов. К ним относятся холеретики, холекинетики и спазмолитические средства.

Холеретики – включаются в энтерогепатическую циркуляцию, улучшают химический состав желчи: снижают уровень холевой кислоты, билирубина, холестерина, повышают содержание фосфолипидов желчных кислот (аллахол, фламин, холагол, холосас, холестил, холензим, лиобил, липрахол и др.).

Холекинетики – стимулируют сократительную функцию желчного пузыря, уменьшают давление в билиарной системе (сернокислая магнезия, многоатомные спирты, домперидон).

Спазмолитические средства (М–холинолитики: атропина сульфат, бускопан, платифиллин гидротартрат, метацин и др. и миотропные спазмолитики: галидор, но–шпа, папаверин гидрохлорид и др.). Эти спазмолитики имеют многочисленные недостатки, к которым относятся одновременное снижение сократительной активности желудочно–кишечного тракта, подавление секреции пищеварительных желез, проявление системного эффекта, которые привели практически к полной утрате ими своего значения в лечении гастроэнтерологических больных. С клинической точки зрения важно использовать препараты с изолированным спазмолитическим действием на различные отделы желчевыводящих путей (гепабене, одестон, дюспаталин и др.).

Среди широкого спектра лекарственных средств, представленных на российском рынке, достойное место занимает новый препарат Гепабене компании ratiopharm. Достоинством Гепабене является его растительное происхождение, 1 капсула содержит: экстракт дымянки 275 мг и сухой экстракт расторопши 70–100 мг. Здесь необходимо подчеркнуть, что благодаря исследованиям последних лет, тщательному изучению и подтверждению фармакологических эффектов в последнее время вновь возрос интерес к использованию растительных лекарственных препаратов, особенно в педиатрической практике.

К основным характеристикам Гепабене относятся:

• экстракт плодов расторопши пятнистой, основным действующим веществом которого является силимарин, при длительном применении способен связывать свободные радикалы в ткани печени, стимулировать синтез белков и фосфолипидов, стабилизируя клеточные мембраны, уменьшая тем самым их проницаемость. В итоге применение силимарина ведет к предотвращению потери компонентов клетки, в том числе трансаминаз, что клинически проявляется уменьшением цитолитического синдрома;
• алкалоид фумарин обладает способностью уменьшать холестатический синдром, устранять дискинезии желчевыводящих путей, снимать спазм со сфинктера Одди и, следовательно, увеличивать пассаж желчи и выведение желчных кислот через кишечник. Кроме того, через механизм обратной связи он снижает всасывание холестерина в кишечнике, секрецию холестерина в желчь и синтез холестерина в печени, что уменьшает литогенность желчи.

Материалы и методы исследования

На базе педиатрической клиники МОНИКИ было проведено исследование клинической эффективности препарата Гепабене компании ratiopharm. В качестве самостоятельной терапии Гепабене назначалась 80 больным в возрасте 7–14 лет с моторно–эвакуаторными нарушениями билиарного тракта без признаков воспаления. При комплексной оценке факторов риска развития функциональных расстройств мы определили, что наибольшее значение имели патологическое течение родов у матери, перинатальная энцефалопатия и отягощенный генеалогический анамнез (наличие болезней органов пищеварения по материнской линии, причем у половины детей вышеуказанная предрасположенность реализовалась на фоне врожденных аномалий развития желчного пузыря). Что касается социальных факторов, то здесь наиболее существенными следует считать нерегулярное, нерациональное питание вплоть до белково–витаминных дефицитов, сюда же необходимо отнести выявленные особенности питания детей – использование «быстрой» в приготовлении и употреблении пищи, частое «перекусывание», беспрерывное жевание и питание вне дома.

Результаты наших исследований показали, что 9 из 10 детей с дискинезиями желчного пузыря и сфинктера Одди имеют хронический гастродуоденит, около 80% больных – изменения биоэлектрической активности головного мозга, дисрегуляцию вегетативной нервной системы, функциональную кардиопатию, где существенное место занимает синдром дисплазии соединительной ткани сердца.

При объективном обследовании у большинства больных (66%) преобладала локализация боли в правом подреберье, описываемая ими, как ощущение тяжести, давления, реже (24%) – резкая, приступообразная боль с локализацией в правом подреберье и эпигастральной области, у 10% детей – боль имела неопределенную локализацию. Из диспепсических расстройств наиболее частыми были тошнота (76%), отрыжка (62%), горечь во рту по утрам (43%). Рвота возникала при грубых нарушениях диеты, всегда приносила облегчение, в рвотных массах присутствовала желчь. Из прочих жалоб нередко фиксировались слабость, утомляемость, повышенная раздражительность, нарушение сна, плохой аппетит. При пальпации живота преобладала локализация боли в точке желчного пузыря, у 18% больных были слабо положительные симптомы Кера и Мерфи.

С помощью определения в крови щелочной фосфатазы, билирубина и его фракций, холестерина, цитолитических аминотрансфераз, УЗИ печени и желчевыводящей системы установлена высокая частота (40%) синдрома холестаза, который клинически проявлялся субиктеричным прокрашиванием кожи и видимых слизистых (16,3%), увеличением печени (30%), периодически возникающей ахолией стула (11,3%), стеатореей (12,5%). Лабораторное обследование показало, что не все биохимические тесты обладают информационной значимостью: повышение уровня щелочной фосфатазы до 706,3±33,9 ед/л (100%), гиперхолестеринемия до 7,6±0,3 ммоль/л (50%), конъюгированная гипербилирубинемия (12,5%). Ультразвуковые исследования органов брюшной полости выявили со стороны печени признаки холестаза, повышение эхогенности от перипортальных структур, гипермоторную (67,5%) и гипомоторную (32,5%) дискинезию желчного пузыря, утолщение стенок желчного пузыря за счет отека, с взвесью или пристеночным осадком в его просвете, аномалии желчного пузыря (43,8%). При эндоскопическом исследовании у больных определили активный антральный гастрит и дуоденит с отеком большого дуоденального сосочка, что, по–видимому, является причиной повышения внутриполостного давления и нарушения пассажа желчи в двенадцатиперстную кишку, т.е. механизмом формирования вторичных дискинезий билиарного тракта.

Дизайн исследования. Гепабене назначали по 1 капсуле 3 раза в день после еды в течение 30 дней. Такая длительность курса является оправданной, т.к лучшие результаты при гипермоторной дискинезии желчного пузыря были получены к этому сроку. Несмотря на высокие дозы (они рекомендованы для взрослых пациентов), нами не было зарегистрировано ни одного случая непереносимости препарата.

Критерии оценки. Критериями оценки эффективности Гепабене считали купирование болевого синдрома и устранение диспепсических проявлений. Кроме того, изучались данные лабораторных исследований, результаты эхосонографии в динамике наблюдения.

Результаты исследования. Полученные результаты показали, что Гепабене эффективно и быстро устраняет основные клинические проявления дисфункциональных расстройств билиарного тракта. Так, к концу 5 суток нормализовались размеры печени, исчезли симптомы интоксикации, были устранены диспепсические расстройства, на 6–8 день – исчезли боли и положительные пузырные симптомы. Параллельно этим изменениям отмечались нормализация биохимической гепатограммы.

Важным следствием терапии явились данные результатов УЗИ, которые подтвердили исчезновение выраженного эхопозитивного желчного осадка (билиарного сладжа) к 18–21 дню исследования, нормализацию объема желчного пузыря и восстановление его моторно–эвакуаторной функции у 73 (91,25%) больных, улучшение – у 6 (7,5%), у 1 (1,25%) без динамики – (к 28–30 дню исследования).

Все больные отметили хорошую переносимость Гепабене. Каких–либо нежелательных явлений при приеме препарата не зарегистрировано. Полученные результаты показывают, что представляется перспективным использование лекарственных растительных препаратов, таких как Гепабене, способных прямым или опосредованным действием оказывать положительный терапевтический эффект при столь многообразных функциональных изменениях, которые имеются при дисфункциональных расстройствах билиарного тракта у детей.

Выводы:

1. Гепабене быстро купирует субъективные и объективные симптомы дисфункциональных расстройств билиарного тракта.

2. Доказано выраженное селективное действие на различные отделы билиарного тракта.

3. Терапия препаратом Гепабене не сопровождается нежелательными побочными эффектами, хорошо переносится больными, что имеет чрезвычайно важное значение для патологии детского возраста.

4. Гепабене может быть рекомендован для широкого применения в клинической практике при коррекции функциональных расстройств билиарного тракта у детей.