Серологические методы диагностики целиакии информативны только в активный период заболевания. Серологическая верификация диагноза целиакии в случае соблюдения пациентом строгой безглютеновой диеты более 1 месяца затруднена.

У пациентов с целиакией может выявляться дефицит IgA. Оценка уровня IgA AGA в этом случае является недостоверной. Перед серологическим исследованием рекомендуется провести определение уровня сывороточного IgA (М.О. Ревнова, 2002).

Не следует ставить диагноз <Целиакия> лишь на основании положительных тестов, перечисленных выше - только в сочетании с данными гистологического исследования.

Тем не менее определение антител к тканевой трансглутаминазе имеет высокую специфичность и чувствительность, поэтому данный метод может использоваться как скрининговый для решения вопроса о проведении еюноскопии.

Провокационный тест

При затруднении интерпретации данных обследования, например, у больного на фоне соблюдения строгой безглютеновой диеты при отсутствии ее эффекта в течение 6 месяцев и более, для верификации диагноза возможно проведение провокационного теста.

Порядок проведения провокационного теста.

Исходное условие: подозрение на целиакию у пациента при отсутствии клинических проявлений заболевания, тогда как данные гистологического и серологического исследований сомнительны.

В ходе провокационного теста расширяют диету на срок до 14 дней при условии наблюдения врачом за состоянием пациента. Результаты оцениваются с повторным проведением гистологического и серологического исследований. Если признаки целиакии отсутствуют, расширенная диета сохраняется до 6 месяцев. Через 6 месяцев от начала провокации или раньше, в случае появления симптомов заболевания, проводится повторное гистологическое и серологическое исследования и окончательно решается вопрос о правильности диагноза.

Провокация при установленном диагнозе целиакии запрещена!

Провокация может быть проведена только у детей старше 7 лет (Troncone R., 1997).

Недопустимо назначать диету, отменять ее, снова назначать.

Целесообразно начинать провокацию в гастроэнтерологическом отделении с ежедневными осмотрами ребенка.

Во время провокации ведется дневник с ежедневными записями ведущих симптомов и еженедельной динамикой веса.

При провокации желательно добавлять в пищу муку или глютеновый порошок. Лучше не давать ребенку хлеба и выпечки, чтобы не давать ему необоснованную надежду (Troncone R., 1996).

Интерпретация результатов. Целиакия подтверждается, если через 6 месяцев несоблюдения безглютеновой диеты или ранее (при появлении симптомов) развивается атрофия слизистой оболочки тонкой кишки и повышаются уровни специфичных для целиакии антител в крови до диагностически значимых величин.

Дополнительные замечания

Согласно критериям, принятым ESPGHAN в 1968 г., целиакия определяется, как стойкая (т.е. не исчезающая со временем с лечением или без лечения) непереносимость глютена. Атрофия слизистой оболочки развивается на фоне употребления глютена, уменьшается на фоне безглютеновой диеты и вновь развивается при повторном введении глютена в питание. Важно, что само по себе улучшение состояния больного на фоне соблюдения безглютеновой диеты не является подтверждением целиакии, а может учитываться только в комплексе с диагностическими критериями.

Лечение

Пожизненная строгая безглютеновая диета

Из питания следует исключить все злаки, кроме риса, гречки, кукурузы, пшена, а также продукты, которые могут их содержать.

Условно выделяют группы продуктов, которые содержат т.н. явный или скрытый глютен. Различия заключаются в том, что в спецификации продуктов, содержащих <явный глютен>, указано наличие глютен-содержащих компонентов, а в продуктах, содержащих <скрытый глютен> - не указано.

Явный глютен содержится в продуктах, содержащих рожь, пшеницу, ячмень, овес (хлеб, кондитерские изделия, макаронные, манная, овсяная, перловая крупа, котлеты, блюда в панировке и т.п.).

Скрытый глютен содержат:

- вареные колбасы, сосиски, полуфабрикаты из измельченного мяса и рыбы;

- мясные и рыбные консервы;

- многие овощные и фруктовые консервы, в т.ч. томатные пасты, кетчупы;

- мороженое, йогурты, сыры, маргарины с глютен-содержащими стабилизаторами;

- некоторые виды уксусов и салатных соусов, майонезов;

- соевые соусы;

- концентрированные сухие супы, бульонные кубики;

- некоторые виды чая, кофе- и какао- смеси для быстрого приготовления;

- кукурузные хлопья при использовании ячменной патоки;

- имитации морепродуктов - крабовые палочки и др.;

- некоторые пищевые добавки (краситель аннато Е160b, карамельные красители Е150а-Е150d, мальтол Е636, изомальтол Е953, малитит и мальтитный сироп Е965, моно- и диглицериды жирных кислот Е471);

- квас и некоторые алкогольные напитки (водка, пиво, виски).

Больным с целиакией назначают продукты, которые не содержат глютен: мясо, рыба, овощи, фрукты, яйца, молочные продукты, высшие сорта колбас и сосисок, рис, бобовые, греча, кукуруза, пшено, шоколад, мармелад, некоторые конфеты и восточные сладости, зефир, некоторые сорта мороженого.

Рекомендуются специализированные безглютеновые продукты для питания больных с целиакией. Рекомендованные приемлемые уровни глютена составляют < 20 ppm для продуктов питания, естественным образом не содержащих глютен, и < 200 ppm для продуктов, из которых глютен удаляется в процессе их выработки.

Практически все молочные смеси для питания детей первого года жизни и все лечебные смеси не содержат глютен. Для питания лиц старшего возраста выпускаются специальные продукты.

Обоснование пожизненной безглютеновой диеты

Целиакия не исчезает с возрастом и на фоне лечения, хотя клинические симптомы при несоблюдении диеты могут становиться менее выраженными. Тем не менее морфологическое повреждение слизистой оболочки тонкой кишки глютеном сохраняется.

При несоблюдении безглютеновой диеты у больных целиакией в 40-100 раз по сравнению с популяцией в целом, повышается риск развития гастроинтестинальной карциномы или лимфомы, которые развиваются у 15% больных целиакией.

Необходимо учитывать наличие вторичных нарушений со стороны органов и систем (в т.ч. наличие вторичной лактазной недостаточности) и дефицитных состояний, которые могут потребовать специализированного питания.

Питание в активную стадию заболевания проводится согласно принципам диетотерапии детей с гипотрофией.

Медикаментозная терапия

Медикаментозная терапия при целиакии носит вспомогательный характер, но в ряде случаев может быть жизненно необходимой. В основном она направлена на коррекцию метаболических нарушений, развившихся на фоне синдрома мальабсорбции.

Коррекция процессов переваривания проводится назначением препаратов высокоактивных панкреатических ферментов (Креон). Препарат обеспечивает максимальный спектр возможностей для коррекции панкреатической недостаточности. Содержит оптимальный состав пищеварительных ферментов, а содержащиеся в его составе минимикросферы обеспечивают оптимальную фармакокинетику препарата. Доза препарата определяется возрастом ребенка, характером питания и выраженностью стеатореи.

У больных с целиакией развиваются холестатические процессы, которые сохраняются даже на фоне клинической ремиссии. Поэтому целесообразно включить в терапию гепатопротекторы, которые даются 2-3 раза в год в возрастной дозировке по 2-3 месяца. Желчегонная терапия проводится прерывистыми курсами 2 раза в год (весной и осенью) - 3 курса по 14 дней с двухнедельным перерывом и чередованием препаратов.

На фоне выраженной диареи могут назначаться адсорбенты-мукоцитопротекторы, тогда как лоперамид используется в крайнем случае и с осторожностью.

При необходимости проводится коррекция нарушений кишечной микрофлоры.

Нарушения белкового метаболизма типичны для тяжелых форм целиакии. Характерно снижение уровня общего белка в крови, в первую очередь за счет альбуминов. Указанные сдвиги связаны с атрофией слизистой оболочки тонкой кишки, что приводит к нарушению кишечного всасывания аминокислот. Кроме того, при тяжелом повреждении кишечной стенки возможно формирование вторичной экссудативной энтеропатии, в результате чего происходит потеря белков из лимфатического русла в просвет кишечника.

Гипопротеинемия может быть значительной и вызывать нарушение всех пластических процессов, снижение синтеза ферментов, что приводит в той или иной степени к дисфункции всех органов и систем, уменьшает возможности гликонеогенеза. Наконец, снижение уровня альбуминов в крови ведет к снижению онкотического давления крови и развитию гипопротеинемических отеков.

Выраженная гипопротеинемия требует немедленной коррекции. В случае развития гипопротеинемических отеков с целью восстановления онкотического давления крови показано внутривенное капельное введение 10%-ного раствора альбумина, однако при назначении парентерального питания предпочтение следует отдать наборам аминокислот. На фоне восстановления уровня белка в крови целесообразно назначение нестероидных анаболических препаратов, таких как калия оротат, глицин и др., а в отдельных случаях - стероидных препаратов, например, ретаболила.

Гипогликемия при целиакии у детей грудного и раннего возраста встречается чаще, чем у более старших, и непосредственно связана с нарушением кишечного всасывания.

Кроме того, при целиакии могут быть нарушены процессы неоглюкогенеза, обусловленные сниженным поступлением аминокислот, жирных кислот, а также недостаточным гликогенолизом. Последнее может быть связано с повышенной активностью энтероглюкагона, который по сравнению с глюкагоном, не обладает способностью стимулировать гликогенолиз, но конкурирует с ним за рецепторы на гепатоцитах.

Гипогликемия корригируется внутривенным введением 5-10%-ного раствора глюкозы. Скорость введения и объем определяются в зависимости от степени гипогликемии. Показаны средства, улучшающие тканевой метаболизм - аскорбиновая кислота, кокарбоксилаза.

Изменения липидного обмена связаны с нарушением всасывания липидов, в первую очередь жирных кислот, нарушениями углеводного обмена, снижением синтетических процессов в организме в результате энергетической и белковой недостаточности, процессами дестабилизации клеточных мембран. У детей с небольшой давностью заболевания и гипотрофией I-II степени уровень общих липидов нормальный. При тяжелой гипотрофии возможно снижение уровня общих липидов и липидных фракций, в т.ч. эфиров холестерина за счет общего угнетения обменных процессов в печени.

Наличие диарейного синдрома при целиакии приводит к нарушениям водно-электролитного обмена. Развивается дегидратация, первоначально изотоническая, а в дальнейшем - гипотоническая, связанная с преобладающей потерей электролитов, в первую очередь, натрия. Потеря калия нередко приводит к выраженной гипокалиемии, которая характеризуется общей вялостью пациента, парезом кишечника с нарастанием интоксикации и ухудшением сердечно-легочной деятельности в связи с нарушением экскурсии легких и смещением органов средостения, а также тахикардией, нарушениями сердечного ритма и угрозой остановки сердечной деятельности.

Водно-электролитные расстройства требуют проведения инфузионной терапии, исходя из дефицита воды и электролитов. Базисными растворами для инфузионной терапии являются изотонический раствор хлорида натрия и 5-10% раствор глюкозы, соотношение которых определяется типом дегидратации (изотоническая или гипотоническая). Для коррекции уровня калия в крови используют 4-7,5% раствор хлорида калия. Доза определяется по дефициту калия. Препарат вводится только внутривенно капельно медленно, предварительно разводится изотоническим раствором хлорида натрия до концентрации, не превышающей 70 ммоль/л.

Нарушение всасывания кальция и витамина Д приводит к снижению уровня кальция в крови, вторичному гиперпаратиреозу и мобилизации кальция из костей с развитием остеопороза и рахитоподобных деформаций. У отдельных пациентов возможно развитие гипокальциемических судорог. Указанные нарушения корригируются введением кальция (per os или внутривенно, в зависимости от степени тяжести) и назначением препаратов витамина Д3.

Нарушения магниевого обмена в клинической практике диагностируются относительно редко, однако гипомагниемия может развиваться при тяжелой целиакии. Признаками ее являются анорексия, рвота, повышение нервно-мышечной возбудимости, вплоть до развития судорожного синдрома. В случае выявленного дефицита магния возможно внутривенное введение 25% раствора сульфата магния в дозе 0,5-0,75 мл/кг массы тела.

Цинк и селен, являясь коферментами многих ферментов организма, активно участвуют в синтезе белков, нуклеиновых кислот, в стабилизации клеточных мембран, а также в метаболизме многих гормонов. Цинк и селен необходимы для нормального кишечного всасывания, секреции пищеварительных ферментов. В то же время состояние обмена цинка и селена тесно связано с состоянием кишечного всасывания, т.к. цинк и селен всасываются в проксимальном отделе тонкой кишки. При дефиците цинка и селена происходит задержка роста, развиваются гипохромная анемия с выраженной гепатоспленомегалией, алопеция, дерматозы. Показано, что при целиакии развивается дефицит цинка и селена, который может усугублять тяжесть патологического процесса. Коррекция дефицита цинка и селена может проводиться с помощью использования специальных корригирующих добавок к питанию и витаминных препаратов, однако их использование наиболее эффективно в периоде ремиссии.

При целиакии в активном периоде заболевания нередко развивается синдром транзиторной надпочечниковой недостаточности, связанный с нарушением синтеза холестерина, в частности, энтероцитами, и снижением уровня транскортина в условиях гипопротеинемии.

Показано, что при целиакии и развитии гипотрофии I-II степени происходит активация секреции основного гормона адаптации - кортизола с развитием гиперкортизолемии, тогда как в далекозашедших случаях при гипотрофии III степени уровень кортизола снижается. Гипокортизолемия сохраняется длительное время даже на фоне неполной клинической ремиссии. Экскреция метаболитов С21-кортикостероидов и 17-кетостероидов с мочой параллельна указанным изменениям в крови. При этом соотношение 17-ОН КС/17-Н КС на начальных этапах развития заболевания возрастает, а в последующем - снижается, что увеличивает долю соединений с глюкокортикоидной активностью по сравнению с минералокортикоидами в начале заболевания. У детей с тяжелым и торпидным течением заболевания, выраженной гипотрофией определяется значительное снижение экскреции кортизола и кортикостерона.

Применение глюкокортикоидных препаратов при целиакии показано в случае тяжелого течения заболевания со значительным нарушением физического развития, например, при гипотрофии III степени и в качестве заместительной терапии для коррекции надпочечниковой недостаточности. Препараты назначаются в стандартных дозах по преднизолону 1-2 мг/кг массы тела. Возможными отрицательными последствиями длительной терапии глюкокортикоидными препаратами (особенно в высоких дозах) могут быть нарастание остеопороза, вплоть до формирования спонтанных переломов и ожирения в периоде ремиссии.

Гипосоматотропинемия также развивается на фоне тяжелого процесса, но носит транзиторный характер, хотя у детей с длительно нелеченной целиакией может обусловливать формирование низкорослости. Важно отметить, что у детей с перинатальной патологией гипосоматотропинемия выражена в большей степени.

Уровень тиреотропного гормона в активный период заболевания нарастает и снижается в периоде ремиссии.

В период развернутых клинических проявлений целиакии может развиться транзиторный, нередко субклинический синдром гипотиреоза. В основе его лежит пластический и энергетический дефицит, ведущий к снижению синтеза гормонов щитовидной железы. Компенсаторно при этом повышается уровень тиреотропного гормона (ТТГ).

С целью коррекции вторичного транзиторного гипотиреоза детям с целиакией может быть назначен лево-тироксин в небольших дозах (5 мг/кг в сутки) курсом до 1 мес. при контроле уровней ТТГ, Т₃ и Т₄.

Диспансерное наблюдение

Срок наблюдения: пожизненно.

Кратность наблюдения: после установки диагноза в течение первых двух лет - 1 раз в полгода, с третьего года наблюдения при условии установления стойкой ремиссии и регулярных достаточных весоростовых прибавок - 1 раз в год.

Обследование в ходе диспансерного наблюдения: опрос, осмотр, измерение роста и массы, копрограмма, клиническое исследование крови, биохимическое исследование крови; по показаниям - эндоскопическое и серологическое обследование.

Эндоскопическое и серологическое исследование проводится при первом поступлении, в активном периоде заболевания, через 6-12 мес. после первого обследования в случае клинической ремиссии, а также при ухудшении состояния больного.

Серологическое исследование рекомендуется (при наличии такой возможности) повторять ежегодно.

Родственникам больного рекомендуется провести серологическое исследовании, а в случае выявления повышенных уровней соответствующих антител - провести полный комплекс обследования, включая эндоскопическое и гистологическое исследование.

Противорецидивное лечение: пожизненная строгая безглютеновая диета является залогом нормализации строения и функций тонкой кишки, устранения обменных нарушений, обеспечения нормальных темпов физического, психического и полового развития ребенка. Дополнительное медикаментозное лечение проводится по индивидуальным показаниям.