| Кислотозависимые заболевания отнюдь не являются прерогативой взрослого населения. С первых месяцев жизни у детей
с поражениями органов пищеварения, а также нарушениями центральной
нервной деятельности нередко отмечаются частые срыгивания и рвоты,
сопровождающиеся развитием воспалительных процессов в пищеводе, в
результате постоянного воздействия на него кислого содержимого желудка. У
детей более старшего возраста (2–4 года) довольно
часто можно выявить хронические болезни органов пищеварения, которые,
казалось бы, могут проявляться лишь у взрослых – гастроэзофагеальная
рефлюксная болезнь, хронический гастрит, эрозии и даже язвенная болезнь.
Страдания детей при этих состояниях ничуть не меньше,
чем взрослых пациентов, однако их состояние во многом усугубляется
сложностью своевременной постановки диагноза в связи с тем, что дети младшего возраста не могут четко выразить свои ощущения и жалобы. Процесс кислотообразования у детей
начинается в первые месяцы жизни и к 1–1,5 годам у детей
устанавливается «физиологическая гиперхлоргидрия», которая сохраняется
вплоть до 13–15 лет. В этом состоянии легко возникают
процессы «закисления» пищевода или луковицы двенадцатиперстной кишки и
как следствие – развитие эзофагитов и язвенной болезни. Наиболее
эффективный способ коррекции таких состояний – уменьшение активности
кислотопродукции. В те времена, когда на вооружении у гастроэнтерологов
находились Н2–блокаторы гистаминовых рецепторов, вопрос о лечении детей младшего возраста поднимался крайне редко. Применение
этих препаратов у маленьких детей ограничивал большой риск развития
осложнений и побочных эффектов. Качественный поворот в этом вопросе
произошел с появлением ингибиторов протонной помпы (ИПП). Фармакологический механизм препаратов этой группы обусловлен их селективным антагонизмом к Н+К+–АТФазе париетальных
клеток желудка, которая вступает в необратимую связь с активным
метаболитом ИПП сульфенамидом. Благодаря высокой эффективности и
безопасности этих препаратов, им отдается предпочтение при лечении всех
кислотозависимых заболеваний. Быстро достигаемый эффект блокирования
образования кислоты не несет за собой какой–либо опасности, так как
частое и быстрое естественное обновление эпителиальных и железистых
клеток слизистой оболочки желудка восстанавливает все функции организма,
заблокированные препаратами во время проведения курса лечения. Это
подтверждается многочисленными исследованиями, проведенными в разных
странах у детей младшего возраста [1–8,11].
В педиатрической практике наиболее изучен омепразол. Исследования, проведенные у детей в возрасте от 3 мес. до 18 лет,
показали, что фармакокинетика омепразола у детей, как при оральном, так
и при внутривенном введении, не отличается от таковой у взрослых [1–4].
Оптимальной дозой омепразола у детей, способной поддерживать рН выше 4
на протяжении 90% времени суток при пероральном назначении, является
доза 1 мг/кг/сут [5–7]. Наблюдение за детьми, получавшими омепразол по
поводу ГЭРБ на протяжении 7 лет, не выявило никаких
побочных реакций, лишь незначительную гиперплазию G–клеток желудка с
умеренной гипергастринемией [8]. Уровень гастрина в крови повышался
обычно через несколько недель лечения, а гиперплазия G–клеток появлялась
лишь через несколько лет [8]. Поэтому короткие курсы омепразола с полным основанием можно считать безопасными для детей любого возраста.
Поскольку фармакокинетика всех ИПП, представляющих собой смесь R– и
S–изомеров (омепразола, лансопразола, пантопразола и рабепразола)
сходна, рекомендации к применению их у детей могут быть распространены на всю эту группу препаратов [3].
Определенным возрастным ограничениям способствует отсутствие форм с
малой дозировкой у большинства ИПП, что не позволяет назначать их детям
младшего возраста. Только два препарата – омепразол и рабепразол
(Париет) имеют, наряду со стандартной 20–миллиграммовой, также
половинную расфасовку в 10 мг, которая может быть использована по достижении ребенком массы 10 кг.
Целью данного исследования была оценка клинической эффективности и безопасности рабепразола (Париета) у детей младшего возраста.
Материал и методы:
Рабепразол (Париет) был включен в схемы лечения 14 детей в возрасте от 3 до 10 лет:
- 2 детей 3–4 лет: 1 из них – с гастроэзофагеальной рефлюксной
болезнью (эрозивный эзофагит, болезнь Барретта), другой – с язвенной
болезнью двенадцатиперстной кишки (ЯБДК),
- 4 детей 5–7 лет: 1 – с ЯБДК, 1 – с острой язвой желудка, 2 – с хроническим Helicobacter pylori (HP)–ассоциированным гастродуоденитом (эрозивным).
- 8 детей 8–10 лет: 1 – с ЯБДК, 7 – с Helicobacter pylori
(HP)–ассоциированным гастродуоденитом (у 3 – эрозивный, у 4 –
нодулярный), 4 детей этой группы также имели эндоскопические признаки
эзофагита (ГЭРБ).
То есть, ГЭРБ диагностирована у 5 детей, ЯБДК – у 3, язва желудка – у 1, хронический НР–ассоциированный гастродуоденит – у 9.
Все пациенты поступили с жалобами на боли в животе, у 2 детей (с ЯБДК
и язвой желудка) причиной госпитализации было кровотечение.
Пациенты с ЯБДК и НР–ассоциированным гастритом получали Париет
в составе схемы эрадикационной терапии, включавшей также амоксициллин в
дозе 50 мг/кг/с и кларитромицин в дозе 15 мг/кг/с (или нифуратель в
дозе 15 мг/кг/с). Париет назначали из расчета 1 мг/кг/с (10 мг однократно при массе тела менее 20 кг и 10 мг два раза в день при массе тела от 20 до 40 кг). Схема назначалась на 7 дней.
Дети с ГЭРБ получали Париет в той же дозе в сочетании с Мотилиумом (домперидоном) в дозе 1–2 мг/кг/с в 3 приема до еды на протяжении 3 недель.
Ребенок с острой язвой желудка получал Париет в той же дозе в течение 2 недель в виде монотерапии.
Оценка эффективности терапии проводилась путем динамического
наблюдения с ежедневной регистрацией субъективных и объективных
клинических симптомов, суточного мониторинга внутрижелудочной рН в
первые сутки приема Париета (у 3 детей), а также эндоскопического
контроля, который проводился детям с ЯБДК – через 10 дней, остальным – через 4 недели.
Эндоскопический контроль, проведенный через 10 дней у 3 детей с ЯБДК, во
всех случаях подтвердил рубцевание язвенного дефекта (язва в стадии
красного рубца), у 5 детей с эрозивным гастродуоденитом – эпителизацию
эрозий. Через 4 недели ни у кого из пациентов с ГЭРБ не было обнаружено
эрозий в пищеводе, отмечалось уменьшение гиперемии. Эрадикация НР
достигнута у 7 из 9 детей, что составило 77,7%.
Никаких побочных эффектов на фоне терапии Париетом не было
зарегистрировано ни у одного ребенка. Тщательный учет возможных реакций
(изменения аппетита, характера стула, поведения и общего самочувствия
детей, лабораторных показателей, в частности, активности печеночных
ферментов, анализов мочи) не выявил каких–либо отклонений ни у одного
пациента.
Обсуждение
Несмотря на то, что в мире накоплен достаточно большой опыт применения
ИПП, исследования у детей младшего возраста ограничивались лишь
единичными работами по изучению омепразола. Исследований по другим ИПП
не проводилось.
Нами впервые изучена эффективность и безопасность рабепразола
(Париета). Наблюдаемая нами быстрая положительная динамика клинических
симптомов (с 1–го дня приема) и полное исчезновение жалоб уже к 3–у дню
приема препарата, свидетельствует о высокой клинической эффективности
Париета у детей младшей возрастной группы. Мы не наблюдали никаких
побочных реакций при приеме Париета, что свидетельствует о хорошей его
переносимости. С нашей точки зрения, это можно объяснить тем, что
рабепразол, в отличие от других ИПП, метаболизируется неферментным путем
и выводится преимущественно через почки в виде тиоэфира. Такой путь
метаболизма менее опасен в отношении возможных побочных реакций при
сочетании рабепразола с другими препаратами, конкурентно
метаболизирующимися системой цитохрома Р450.
Как показали данные рН–мониторинга, в первые сутки приема препарата
Париет быстро достигает значимого антисекреторного действия, поэтому уже
в первые сутки средняя рН достигает 5,0. Скорость наступления
антисекреторного эффекта ИПП обусловлена значениями рН, при которых 50%
препарата все еще трансформируется в активный метаболит и связывается с
протонными помпами, для рабепразола этот показатель наиболее высокий по
сравнению с другими ИПП и составляет 4,9. Высокая скорость активации и
прочность связывания рабепразола обеспечивает его мощный антисекреторный
эффект, быстродействие и безопасность.
Проведенное нами изучение эффективности Париета при кислотозависимых
заболеваниях у детей младшего возраста (от 3–х до 10–и лет) позволяет
сделать следующие выводы:
1. Париет (рабепразол) быстро и надежно устраняет симптомы кислотозависимых заболеваний у детей младшего возраста.
2. Париет (рабепразол) не вызывает клинически значимых побочных реакций у детей младшего возраста.
3. Париет (рабепразол) обладает высокой скоростью антисекреторного действия (с первого дня приема).
Таким образом, Париет является эффективным и безопасным антисекреторным препаратом,
который может быть рекомендован при лечении кислотозависимых
заболеваний у детей младшей возрастной группы. Удобная дозировка 10 мг
позволяет использовать препарат при суточной дозе 1 мг/кг по достижении
ребенком массы 10 кг.
Показаниями к назначению Париета у детей младшего возраста являются:
1. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.
2. Острые гастродуоденальные язвы и эрозии.
3. Хронический гастрит (гастродуоденит), ассоциированный с инфекцией H. pylori.
4. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.
|
