Одной из современных тенденций клинической медицины является изменение спектра и характера инфекционных заболеваний, существенное увеличение доли оппортунистических инфекций,
развитие которых возможно лишь в условиях иммунодефицита [3,14,15].
Среди них важное место принадлежит герпес–вирусам, заболеваемость
которыми среди взрослых и детей возрастает из года в год. Очевидно
поэтому Европейским региональным бюро ВОЗ герпетическая и
цитомегаловирусная инфекции отнесены в группу болезней, которые определяют будущее инфекционной патологии[5,7,11]. Герпес–вирусы являются одними из основных возбудителей внутриутробной и перинатальной инфекций.
Исследования последних лет убедительно доказали связь герпетической и
цитомегаловирусной инфекций с неразвивающейся беременностью,
самопроизвольными выкидышами, преждевременными родами, хронической
плацентарной недостаточностью, а также антенатальной гибелью и пороками
развития плода [1,6,12,13]. Среди причин физиологической иммуносупрессии
первое место занимает беременность [2,9,15]. В период гестации
создаются реальные условия для реактивации инфекции, что связано с
особенностями функционирования иммунной системы. Для снижения риска
отторжения наполовину генетически чужеродного плода у матери изменяются
функции Т–системы иммунитета, трофобласт плаценты вырабатывает местные
иммунодепрессанты, уменьшается количество антигенов гистосовместимости
1–го и 2–го классов, что в совокупности создает состояние
физиологической иммуносупрессии [3,7,14]. Способы лечения
герпес–вирусной инфекции у беременных ограничены. Специфические
противовирусные препараты (ацикловир и его аналоги) применяются в
основном местно, для снижения тяжести локальных симптомов. Вопрос о
возможности их системного применения дискутируется из–за отсутствия
четких данных об их влиянии на плод [3,9,12]. При решении вопроса о
назначении химиотерапии (ацикловир и его аналоги) в периоды беременности
и лактации следует оценивать соотношение предполагаемой пользы для
матери и потенциального риска для плода и новорожденного. В связи с этим
у беременных широко используется иммунокорригирующая терапия,
являющаяся компонентом лечебных мероприятий при вирусных и бактериальных
инфекциях [1,2,8]. Целесообразность ее применения обусловливается
наличием изменений в иммунном статусе беременных с инфекционной
патологией [7,15]. Среди большого числа используемых в клинической
практике лекарственных средств препараты, влияющие на иммунную систему,
занимают особое место. Иммуномодулирующая терапия в настоящее время
приобретает все большее значение в комплексной терапии большинства
патологических процессов [2,8,9]. Однако в литературе имеются
разноречивые данные о схемах и сроках беременности, при которых
необходимо проводить вышеуказанное лечение, а также о его влиянии на
течение и исход беременности, состояние иммунной системы и внутриутробную
заболеваемость. Проведен анализ исходной клинической характеристики,
особенностей течения беременности и родов, состояния плодов и
новорожденных у 253 женщин с герпес–вирусной инфекцией. Контрольную
группу составили 35 пациенток с физиологическим течением беременности, у
которых была исключена инфекция. Проводились общеклинические методы
исследования, микробиологическое выделение и идентификация
микроорганизмов, молекулярно–биологическое изучение бактерий и вирусов
(полимеразная цепная реакция, ДНК–гибридизация), определение наличия в
крови специфических антител классов IgG («анамнестических») и IgM
(«острых») к вирусу простого герпеса и цитомегаловирусу, ультразвуковая
фето– и плацентометрия, допплерометрическое исследование
маточно–плацентарно–плодового кровотока, кардиотокография. Исследовались
иммунный и интерфероновый статусы до и после иммуномодулирующей
терапии. Все последы родившихся детей были направлены на морфологическое
исследование. При этом применялись следующие методы: макроскопический,
морфометрический, гистологический, гистохимический и
иммуногистохимический. Результаты исследования и их обсуждение Возраст
беременных колебался от 19 до 37 лет и составил в среднем 29,1±1,3 года.
При сборе анамнеза жизни и данных о перенесенных экстрагенитальных
заболеваниях выявлено, что частота заболеваний органов пищеварения
составила 14,6% случаев (37 пациенток), ЛОР–органов и органов дыхания –
20,9% (53 пациентки), мочевыделительной системы – 42,3% (107 пациенток),
сердечно–сосудистой системы – 9,1% (23 пациентки). Из перенесенных
гинекологических заболеваний обращала на себя внимание высокая частота
хронических воспалительных заболеваний придатков – 32,1% случаев (81
пациентка), хронический эндометрит – 9,9% (25 пациенток), эктопия шейки
матки – 34,4% (87 пациенток), первичное или вторичное бесплодие – 15,1%
(38 пациенток). Представленные данные согласуются с исследованиями Г.Т.
Сухих и соавт. [7] и C.R. Rinaldo [15], которые отмечают высокую частоту
хронических инфекционно–воспалительных заболеваний в анамнезе у
пациенток с вирусной инфекцией, что, в свою очередь, оказывает влияние
на исходное состояние их иммунитета. При анализе репродуктивной функции
обследованных женщин выявлено, что частота самопроизвольных выкидышей
или неразвивающихся беременностей составила 17,4% (44 пациентки),
преждевременных родов – 11,5% (29 пациенток). Кроме того, в 6 случаях
имело место прерывание предыдущих беременностей по медицинским
показаниям во II триместре из–за наличия пороков развития плода. Во всех
этих 6 наблюдениях женщины перенесли в I триместре беременности острую
вирусную инфекцию (в 1 случае – краснуху, в 2 случаях – грипп, в 3
случаях – первичный эпизод генитального герпеса). Следует также
отметить, что в анамнезе у 45 (17,8%) пациенток предыдущая беременность
осложнилась хронической плацентарной недостаточностью, дети с
гипотрофией родились в 32 (12,6%) случаях. Перинатальные потери отмечены
в анамнезе у 12 (4,7%) пациенток. Высокая частота вышеуказанных
осложнений свидетельствует о несомненной роли инфекции, как отягощающего
фактора в течении гестационного периода и исходе родов и согласуется с
работами многих исследователей [5,6,7,8,9,13]. В течение наблюдаемой
беременности женщины имели различные осложнения и инфекционные
заболевания (табл. 1). Из данных, представленных в этой таблице,
обращает на себя внимание высокая частота обострений хронической
инфекции мочевыделительной системы, вагинальных и острых респираторных
вирусных инфекций, обострений герпес–вирусной инфекции (вирус простого
герпеса и цитомегаловирус). Необходимо отметить, что до наступления
настоящей беременности комплексное обследование и патогенетически
обоснованный курс подготовительной терапии (санация очагов инфекции,
специфическое противовирусное лечение, профилактика
невынашивания беременности, лечение сопутствующей экстрагенитальной
патологии и т.д.) прошли 97 (38,4%) пациенток. При анализе особенностей
течениябеременности у этих женщин обращает на себя внимание достоверно
низкая частота осложнений по сравнению с пациентками, не прошедшими курс
предгравидарной подготовки (p<0,05). При проведении функциональных
методов исследования у пациенток были выявлены особенности, которые
представлены в таблице 2. Эти данные свидетельствуют о высокой частоте
выявления изменений со стороны плацент ы, в том числе ее
недостаточности, а также мало– и многоводии по данным функциональных
методов исследования. Полученные нами данные подтверждают утверждения
J.P. Crino [11] и S. Lipitz и соавт. [13] о высокой информативности
методов функциональной диагностики при постановке диагноза хронической
плацентарной недостаточности. Кроме того, наши исследования согласуются с
мнением В.И. Кулакова и соавт. [3], В.Ф. Мельниковой и О.А. Аксенова
[4], L. Horn и I. Rose [12] о том, что инфекция приводит к некротическим
изменениям амниотической оболочки, что, в свою очередь, влечет за собой
нарушение процессов образования и всасывания околоплодных вод. У всех
пациенток в крови были выявлены специфические антитела к вирусу простого
герпеса и/или цитомегаловирусу. При субпопуляционном анализе лимфоцитов
периферической крови до назначения иммунокорригирующей терапии у
пациенток отмечались статистически достоверные различия в относительном
содержании Т–хелперов (СD 4+ ) и В–клеток (СD 19+ ) по сравнению с их
содержанием у здоровых женщин. Для беременных с герпес–вирусной
инфекцией характерно снижение относительного содержания Т–лимфоцитов (СD
3+ ), за счет значительного снижения Т–хелперов (СD 4+ ) и увеличения
содержания В–лимфоцитов. Также отмечается незначительное снижение
иммунорегуляторного индекса (CD 4+ /CD 8+ ) по отношению к контролю.
Кроме того, у беременных выявлено интерферонодефицитное состояние,
проявляющееся в повышении уровня сывороточного интерферона и снижении
продукции ?– и ?–интерферонов клетками крови. По содержанию основных
классов иммуноглобулинов в сыворотке крови достоверных различий в их
концентрации по сравнению с лабораторными стандартами не выявлено. Наши
исследования согласуются с данными Г.Т. Сухих и соавт. [7], Т.Г.
Тареевой и соавт. [8], C.R. Rinaldo [15], указывающих на то, что у
больных с герпес–вирусной инфекцией имеет место иммунодефицитное
состояние, сопровождающееся угнетением функциональной активности
иммунокомпетентных клеток и клеток моноцитарно–макрофагального ряда, а
также нарушением регуляторных взаимоотношений в иммунной системе. Всем
женщинам проводились посиндромная терапия, противогипоксическое лечение в
виде комплексов препаратов метаболической коррекции энергетического
обмена лимфоцитов, энзимотерапия. Наличие у данных беременных нарушений в
иммунном и интерфероновом статусах позволили обосновать введение в
комплекс лечения иммуномодулирующих средств. Для этого применяли
нормальный человеческий иммуноглобулин для внутривенного введения.
Препарат представляет собой раствор иммунологически активной белковой
фракции плазмы или сыворотки крови человека, содержащий преимущественно
иммуноглобулины класса G (IgG). Одна доза (25 мл) содержит 1,25 г
иммуноглобулина (IgG), 0,25 г глюкозы, 0,125 г гликокола, растворитель –
0,9% натрия хлорид. Действующее начало – антитела против вирусов и
бактерий–возбудителей инфекционных заболеваний. Препарат содержит
широкий спектр антител, присутствующих в крови доноров, поскольку каждая
партия готовится из плазмы, полученной не менее чем от 2000 доноров, и
соответствует препаратам ряда европейских фирм, полученных с применением
ферментативного гидролиза. Иммуноглобулин назначали по 250 мг на 1 кг
массы тела беременной внутривенно капельно, через день 3 раза. Всего
проводили 3 аналогичных курса иммуноглобулинотерапии в I, II триместрах
гестации и за 10–14 дней до предполагаемого срока родов. С 28 по 34
неделю беременности применяли также интерферон–? 2b 150 000 МЕ, по 2
ректальные свечи в сутки через день в течение 5 дней (на курс лечения 10
свечей). С 35 по 40 неделю гестации назначали интерферон–? 2b 500 000
МЕ, по 2 свечи в сутки ежедневно в течение 5 дней. Всего проводили 7
курсов терапии в течение 12 недель с перерывом между курсами – 7 дней.
Количество проведенных курсов лечения зависело от того, в каком сроке
беременности возник рецидив заболевания или начато наблюдение за
беременной. Из 253 пациенток – 137 прошли 3 курса терапии
иммуноглобулином, 76 – 2 курса, 40 – 1 курс, а курс терапии
интерфероном–? 2b проведена всем пациенткам. После проведенной терапии у
239 (94,5%) больных улучшалось общее состояние, исчезала угроза
прерывания беременности, нормализовывались показатели иммунного
(отмечалась четкая тенденция к увеличению относительного содержания
Т–лимфоцитов (СD 3+ ) и иммунорегуляторного индекса (СD 4+ /СD 8+ ), за
счет увеличения Т–хелперов (СD 4+ )) и интерферонового (снижался уровень
сывороточного интерферона и повышалась интерфероновая реакция
лейкоцитов – ?– и ?–интерферон) статусов. Показатели иммунного и
интерферонового статусов до и после иммунокорригирующей терапии в III
триместре беременности представлены в таблицах 3 и 4. Всего у пациенток
произошло 253 родов. Частота преждевременных родов составила 17,8% (45
случаев), кесаревых сечений – 46,2% (117 случаев), что, по–видимому,
связано с исходным неблагоприятным фоном и высокой частотой осложнений
гестационного периода у этих пациенток. Наиболее часто встречающимся
осложнением родового акта явилось несвоевременное излитие околоплодных
вод (54 случая – 21,3%).
