Главная » 2013»Октябрь»29 » Принципы рациональной терапии острых респираторных вирусных инфекций у детей раннего возраста
15:46
Принципы рациональной терапии острых респираторных вирусных инфекций у детей раннего возраста
Острые респираторные заболевания (ОРЗ) являются самой частой инфекционной патологией у детей
и взрослых [5,6,14]. При этом отмечено, что в п едиа трич е с кой поп
ул яции удел ь ный в е с ОРЗ среди в с е х инфе кционных з аболе в аний
сос т а вля е т д о 90%[8]. Особую актуальность проблема респираторныхинфекций приобретает у детей
первых 3 лет жизни. Причинами этого являются высокий уровень
заболеваемости ОРЗ, потенциальный риск развития при этом серьезных
осложнений и значительный удельный вес этих инфекций в структуре летальных исходов у детейраннеговозраста [5,8,10,14,16]. Основными возбудителями ОРЗ у детей являются различные респираторные вирусы, на долю которых приходится до 65–95% всех острыхинфекций дыхательных путей. ОРЗ вирусной этиологии называют острымиреспираторнымивируснымиинфекциями
(ОРВИ). Установлено, что основными этиологическими агентами ОРВИ
являются аденовирусы, риновирусы, вирусы РС–инфекции, гриппа и
парагриппа, коронавирусы, а также вирусы ECHO и Коксаки (тип А и В).
Следует отметить, что ОРВИ, несмотря на различную этиологию, имеют очень
много общего как в эпидемиологии, патогенезе, так и в клинической
симптоматике [5,8]. Передача инфекции при ОРВИ осуществляется
воздушно–капельным путем. Продолжительность инкубационного периода
составляет от 2 до 5 суток (в среднем 2–3 дня). В результате
инфицирования в клетках эпителия респираторного тракта происходит активное размножение возбудителей с развитием острого воспаления. Первичная вирусная
репликация заканчивается высвобождением из инфицированных клеток
дочерних вирионов, что сопровождается вирусемией. Вирусемия, как
правило, носит кратковременный характер и не приводит к генерализации,
но при определенных условиях (недоношенность, морфофункциональная
незрелость детей, иммунодефицитные состояния и др.)
может способствовать тяжелому течению заболевания и развитию осложнений.
Клиническая картина ОРВИ складывается из общих и местных симптомов. При
этом лихорадка, озноб, ухудшение аппетита, недомогание и др. общие
проявления ОРВИ возникают не только из–за кратковременной вирусемии, но и
в результате системного воздействия на организм провоспалительных
медиаторов. Местные же симптомы ОРВИ отражают процессы воспаления
слизистых оболочек респираторного тракта, что клинически проявляется у
детей чиханием, затрудненным носовым дыханием, болью в горле, насморком и
кашлем [5,8,14]. Таким образом, ОРВИ – это группа острыхвирусных
инфекционных заболеваний респираторного тракта со сходными
эпидемиологическими характеристиками, механизмами развития и однотипной
клинической картиной. Однако степень выраженности клинических проявлений
ОРВИ может быть весьма вариабельна. Это зависит от целого ряда
факторов, среди которых основными следует считать индивидуальные и возрастные
особенности детского организма, фоновые его состояния, а также
определяется особенностями возбудителя. Особо следует отметить, что у
детей первых 3 лет жизни чаще, чем в других возрастных
группах, отмечаются случаи более тяжелого течения респираторных
инфекций, а также неблагоприятные исходы заболевания. Поэтому обсуждение
вопросов рациональнойтерапии ОРВИ у детей раннеговозраста
представляется весьма актуальным. Одной из первоочередных задач,
стоящих перед педиатром при выявлении у ребенка ОРВИ, является оценка
его объективного статуса. Поскольку в большинстве случаев ОРВИ у детей
протекают нетяжело, наблюдение за ними и их лечение целесообразно
осуществлять в амбулаторных условиях. В то же время существует целый ряд
клинических состояний, возрастных критериев и
социально–бытовых условий, при которых ребенка с ОРВИ необходимо
госпитализировать (табл. 1). При этом наличие угрожаемых состояний
(судорожный синдром, токсикоз, гипертермический синдром и др.) требует
незамедлительного (еще до приезда бригады «Скорой помощи»!) проведения
неотложных лечебных мероприятий и последующей госпитализации.
Абсолютными показаниями для экстренной госпитализации детей с ОРВИ
являются тяжелые и осложненные формы заболевания, гипертермический и
судорожный синдромы, токсикоз, геморрагические нарушения, дыхательная и
сердечно–сосудистая недостаточность. При развитии ОРВИ у новорожденных и
у детей из социально неблагополучных семей наблюдениеза ними и лечение
также должно проводиться в условиях стационара. Особое внимание при
респираторных инфекциях (даже нетяжелых!) необходимо уделять детям с
тяжелыми хроническими заболеваниями (серьезная врожденная и
приобретенная патология органов дыхания и кровообращения, органические
поражения ЦНС, эндокринопатии, наследственные нарушения обмена,
иммунодефицитные состояния и др.). При этом ухудшение состояния ребенка с
ОРВИ за счет прогрессирования основного заболевания должно
рассматриваться, как критерий для госпитализации. Таким образом,
стационарное наблюдение и лечение при ОРВИ показано в тех случаях, когда
неблагоприятный характер течения и тяжесть заболевания требуют
проведения интенсивной терапии или имеется высокий риск развития осложнений. Этиотроп н а я и имму нот ера пия ОРВИ У детей раннего возраста выбор эффективных и безопасных химиотерапевтических средств этиотропной терапии
при ОРВИ весьма ограничен (табл. 2). При этом использование у детей
первых 3 лет жизни таких препаратов, как метилглюкамина акридонацетат,
тилорон, озельтамивир и их производных, в силу ряда причин сдерживается
жесткими возрастными рамками. Так, в соответствии с официальными
рекомендациями метилглюкамина акридонацетат не должен применяться у
детей младше 4 лет, тилорон – у детей младше 7 лет, а производные
озельтамивира – у лиц моложе 14 лет [1,9,17]. Производные
таблетированного римантадина могут быть использованы лишь у детей,
достигших 7–летнего возраста. Хотя римантадин в виде сиропа официально
разрешен к применению у детей старше 12 месяцев, широкое его
использование ограничивается узким спектром противовирусного действия
(только вирусы гриппа А). Кроме этого, из–за отсутствия в широкой
практике доступных методов вирусологической экспресс–диагностики крайне
трудно своевременно установить генез респираторной инфекции. Верификация
же этиологии ОРВИ, основанная только на клинических данных, носит лишь
предположительный характер. Поэтому при ОРВИ у детей раннего
возраста в основном используются те препараты, которые характеризуются
широким противовирусным спектром за счет неспецифических механизмов
действия (производные интерферона и индукторы эндогенного интерферона)
(табл. 2). В педиатрической практике при этом наиболее часто применяются
п р е п а р а ты и н т е рфе р о н а. Следует отметить, что если
рекомбинантный If? для ректального введения и природный интерферон для
интраназального введения разрешены, начиная с неонатального периода, то
рекомбинантный If? в виде назальных капель может быть использован только
у детей старше 1 года [1,2,9]. If? у детей раннего
возраста используется значительно реже и лишь в тех случаях, когда имеет
место тяжелое и осложненное течение ОРВИ. В последние годы в
педиатрической практике для лечения гриппа и ОРВИ стали чаще
использовать а р б и д о л. Этот препарат обладает как специфическим
противовирусным действием (ингибирует вирусы гриппа А и В), так и
неспецифическими иммуномодулирующими эффектами (индукция
интерфероногенеза, стимуляция фагоцитоза, клеточных и гуморальных
реакций иммунитета). Благодаря комбинированному механизму действия
препарат характеризуется высоким терапевтическим
эффектом. Однако из–за возрастных ограничений его нельзя применять у
детей первых 2 лет жизни. Иммуномодуляторы бактериального происхождения
(рибомунил и др.) также стимулируют интерфероногенез и фагоцитоз, что
позволяет использовать их при лечении ОРВИ у детей раннего возраста,
особенно из группы ЧБД [5]. Имму н о г л о б у л и ны, ранее широко
используемые при лечении ОРВИ у детей раннего возраста, в настоящее
время применяются только по специальным показаниям. При этом назначение
при ОРВИ иммуноглобулинов может быть оправдано лишь в тех случаях, когда
заболевание приобретает тяжелое и осложненное течение либо развивается
на фоне выраженного иммунодефицитного состояния (агаммаглобулинемия,
комбинированные иммунодефициты, общая вариабельная иммунная
недостаточность, приобретенные гипогаммаглобулинемии на фоне
нефротического синдрома, энтеропатий, хр. лимфолейкоза и др.).
Предпочтение при этом должно отдаваться тем препаратам иммуноглобулина,
которые предназначены для внутривенного введения [5]. Особо следует
подчеркнуть, что своевременное – с первых часов заболевания! – включение
противовирусных препаратов в комплексную терапию
гриппа и ОРВИ позволяет не только существенно уменьшить выраженность
воспалительных процессов и продолжительность заболевания, но и снижает в
целом риск развития осложнений. Симп тома т и ч е с к а я и прот и
вовос п а л и т е л ь н а я т е р а п и я п р и ОР В И Цель
симптоматической терапии при ОРВИ – уменьшение выраженности тех
клинических проявлений заболевания, которые нарушают самочувствие
ребенка и при определенных обстоятельствах могут привести к развитию
осложнений. Наиболее часто симптоматическая терапия проводится для
купирования лихорадки, кашля и насморка. Для этого используются
жаропонижающие препараты, деконгестанты, а также лекарственные средства
«от кашля». Ан т и п и р е т и к и Лихорадка является одним из общих
симптомов ОРВИ. Повышение температуры тела при инфекционном воспалении
является защитно–приспособительной реакцией организма. При этом
перестройка процессов терморегуляции способствует активизации
специфических и неспецифических иммунных реакций и направлена, в
конечном счете, на санацию организма от инфекционных возбудителей.
Поэтому при хорошем самочувствии у исходно «здоровых детей» повышение
температуры тела в пределах 38–39°С не требует проведения жаропонижающей
терапии. При этом можно ограничиться физическими методами охлаждения. В
то же время детей первых 2 месяцев жизни, пациентов с тяжелыми
заболеваниями органов дыхания, кровообращения, ЦНС, метаболическими
нарушениями, а также с фебрильными судорогами в анамнезе рассматривают,
как группу риска по развитию осложнений на фоне лихорадки. Это
определяет необходимость обязательного применения у них жаропонижающих
средств, даже при невысоком уровне лихорадки [3,5,7,16]. Антипиретиками
выбора у детей раннего возраста являются аце т аминофе н и ибу профе н
[3,7]. Ацетаминофен рекомендовано использовать в дозе 10–15 мг/кг массы
тела на прием, ибупрофен – 5–10 мг/кг массы тела на прием. Повторное
применение препаратов возможно не ранее, чем через 4–6 часов. В тех
случаях, когда применение ацетаминофена или ибупрофена невозможно
(непереносимость, рвота, диарея и др.) или неэффективно (токсикоз и
др.), показано парентеральное назначение ме т ами з о л а. Метамизол
целесообразно использовать в дозах, не превышающих 5 мг/кг (0,02 мл 25%
р–ра метамизола на 1 кг массы тела) на введение у младенцев и 50–75
мг/год жизни (0,1–0,15 мл 50% р–ра анальгина на год жизни) на введение –
у детей в возрасте старше 1 года [1,9]. Особо следует отметить, что
если у ребенка на фоне лихорадки, независимо от ее уровня (даже до
38,0°С), отмечается отказ от еды и питья, ухудшается самочувствие,
появляются озноб, миалгии, кожные покровы становятся бледными, сухими и
горячими, а кисти и стопы – холодными, терапия должна быть назначена
незамедлительно! При гипертермическом синдроме и других проявлениях
токсикозапарентеральное введение антипиретика целесообразно
комбинировать со спазмолитиками и антигистаминными препаратами (или
нейролептиками). Применение ацетилсалициловой кислоты и ее производных
при ОРВИ недопустимо в связи с высоким риском развития синдрома Рейе
[3,7,9,11,16,17]. Повышение температуры тела при ОРВИ в течение 5 дней и
более требует уточнения причин пролонгации лихорадочного периода. При
этом в первую очередь необходимо исключить возможные бактериальные
осложнения ОРВИ (пневмония, синусит и др.), а также обострение имеющихся
у ребенка хронических инфекционно–воспалительных заболеваний
(пиелонефрит, аденоидит и др.). Де к о н г е с т а н ты Насморк – одно
из наиболее частых клинических проявлений ОРВИ. В результате вирусного
поражения слизистых носа развивается их гиперемия, отек и
гиперсекреция. Это приводит к уменьшению просвета носовых ходов и
затруднению носового дыхания. У детей первого года жизни в результате
этого существенно затрудняется процесс кормления, ребенок отказывается
от еды, становится беспокойным, капризным, нарушается сон. Следует также
отметить, что отек слизистых носа сопровождается снижением адекватного
дренажа параназальных синусов и аэрации среднего уха. Это создает
предпосылки для активизации условно–патогенной бактериальной флоры и
развития синуситов, евстахиита и среднего отита. Поэтому при ОРВИ
терапия, направленная на уменьшение отека слизистых носа, не только
купирует проявления насморка и улучшает самочувствие ребенка, но также
снижает риск развития возможных осложнений. Для уменьшения насморка у
детей раннего возраста должны использоваться только местные
деконгестанты. Их фармакодинамика основана на активации
?–адренорецепторов сосудов слизистой носа. Благодаря этому развивается
локальный сосудосуживающий эффект, в результате чего уменьшаются
гиперемия и отек слизистой, снижается уровень назальной секреции,
восстанавливается отток слизи из параназальных синусов, улучшается
аэрация среднего уха. Следует отметить, что у детей раннего возраста при
частом и бесконтрольном применении сосудосуживающих препаратов
могутразвиться не только местные (повреждение слизистых носа), но и
системные нежелательные эффекты. Последние возникают при передозировке
назальных деконгестантов и проявляются тахикардией, сердечной аритмией,
повышением АД, беспокойством, нарушением сна, а в крайне тяжелых случаях
– гипотермией и угнетением ЦНС вплоть до комы [1,9,17]. Учитывая
вышеизложенное, выбор средств «от насморка» должен обязательно учитывать
профиль их безопасности. При этом установлено, что наиболее безопасными
назальными деконгестантами для детей раннего возраста являются
препараты оксиметазолина (Називин) [12,13,15]. На з и в и н относится к
топическим деконгестантам длительного действия, благодаря чему
клинический эффект сохраняется на протяжении 10–12 часов. Обычно бывает
достаточным двухразовое его использования в течение суток. При таком
режиме дозирования Називин характеризуется хорошей переносимостью и не
вызывает нарушений реснитчатого эпителия слизистых носа. Результаты
целого ряда исследований по изучению особенностей применения Називина
0,01% у новорожденных и детей грудного возраста свидетельствуют о
высокой безопасности и эффективности препарата. При этом установлено,
что использование препарата в 97% случаев приводило к длительному
восстановлению носового дыхания и более чем в 70% случаев – к
нормализация ночного сна [12,15]. Именно поэтому Називин разрешен
Минздравом РФ к применению у новорожденных и детей первых лет жизни. При
этом у детей неонатального периода и у младенцев используется Називин
0,01%, у детей в возрасте от 1 года – Називин 0,025% [1,9]. Купирование
насморка у детей старше 2–летнего возраста проводится Називином 0,025%
или ксилометазолином 0,05%. Следует отметить, что даже у детей в
возрасте от 2 лет применение Називина предпочтительнее, так как
рекомендованная для этого возраста концентрация Називина в 2 раза ниже,
чем у остальных деконгестантов, что позволяет снизить лекарственную
нагрузку на слизистую и минимизировать риск системных эффектов. У детей
раннего возраста нежелательно использовать производные нафазолина [17].
Официально применение нафазолина в педиатрической практике разрешено,
начиная с 2–летнего возраста в виде 0,025% раствора [1,9]. Однако на
отечественном фармацевтическом рынке нафазолин и его аналоги в данной
концентрации не представлены, а выпускаются в виде 0,05% и 0,1%.
Существуют рекомендации готовить необходимые концентрации препарата
самостоятельно, разводя официнальные растворы. Понятно, что на практике
выполнение данных рекомендаций проблематично. Попытки родителей
самостоятельно разводить препарат до нужной концентрации таят в себе
потенциальную угрозу передозировки. Следует отметить, что в настоящее
время при лечении насморка у детей раннего возраста все реже
используются сложные капли, содержащие тимол, эвкалиптовое масло, ментол
и различные фитоэкстракты из–за повышенной к ним чувствительности.
Обращаем также внимание на то, что такие препараты, как 1–3% растворы
колларгола и протаргола, ранее широко используемые при ОРВИ в качестве
средств от насморка, деконгестантами по сути не являются, т.к. не
обладают сосудосуживающим эффектом. Они оказывают лишь вяжущий и
противовоспалительный эффект. Та ким обра зом, в н а с тояще е время
преп ара том выбора для ле ч ения на сморк а при ОРВИ у де т ей ранне го
возра с т а я в л я е т с я ок симе т а золин (На зивин ), который
должен использоваться в соответствующих возрастных концентрациях (схема
1). От х аркив ающие , му колитич е с кие и противок ашл е вые пре п ара
ты Кашель – рефлекторная реакция, направленная на санацию
трахеобронхиального дерева, компенсаторно возникающая при
неэффективности мукоцилиарного клиренса. При ОРВИ кашель чаще появляется
через несколько дней от начала заболевания. Развивающееся при ОРВИ
воспаление слизистых респираторного тракта приводит к поражению
мерцательного эпителия, нарушению слизеобразования, а также изменению
качественного состава слизи. Все это обусловливает неадекватный
мукоцилиарный клиренс и делает кашель единственно эффективным механизмом
очищения трахеобронхиального дерева. Однако дети раннего возраста, как
правило, не могут эффективно откашливать образующуюся мокроту, в
результате чего дыхание ребенка порой становится шумным, с обилием
проводных хрипов. Нередко при этом дети заглатывают мокроту, что может
приводить к развитию рвоты. Рвота также может возникать в тех случаях
ОРВИ, когда отмечается сухой, навязчивый, приступообразный кашель.
Арсенал лекарственных средств «от кашля», которые разрешены для
использования в педиатрической практике, достаточно представителен
[1,4,9]. В зависимости от механизма действия все препараты делят на
противокашлевые, отхаркивающие и муколитики. Выбор конкретного препарата
зависит от клинических проявлений заболевания и индивидуальных
особенностей пациента. При этом необходимо детально анализировать
проявления кашля – оценить его частоту, интенсивность, болезненность,
наличие мокроты и ее характер и пр. Так, при кашле с густой, вязкой,
трудноотделяемой мокротой показано назначение одного из м у к о л и т и к
о в(амброксол, бромгексин, ацетилцистеин, карбоцистеин) (табл. 3). В
тех случаях, когда кашель малопродуктивный, а скудная мокрота не
отличается высокой вязкостью, могут быть использованы о т х а рк и в
ающи е п р е п а р а ты (гвайфенезин, фитосборы в виде отваров, микстур
или в составе комбинированных препаратов). При этом у детей раннего
возраста отхаркивающие препараты применять нужно с большой
осторожностью, т.к. избыточная стимуляция рвотного и кашлевого центров
может привести к аспирации, особенно если ребенок имеет поражение ЦНС.
Назначение п р о т и в ок ашл е вых пре п ара тов (бутамират, окселадин,
пентоксиверин) может быть оправданным, если отмечается сухой,
навязчивый, частый кашель, приводящий к рвоте, нарушению сна и аппетита.
При этом у детей раннего возраста должны использоваться только
ненаркотические противокашлевые лекарственные средства. Особо следует
подчеркнуть, что недопустимо одновременное применение противокашлевых и
муколитических препаратов. В последние годы у детей раннего возраста с
ОРВИ в ряде случаев с противовоспалительной целью стали применять фе н с
п и р и д. Установлено, что его использование в дозе 4 мг/кг/сут.
характеризуется высокой эффективностью и хорошей переносимостью При этом
уменьшаются проявления ринита, фарингита и др. воспалительных изменений
респираторного тракта, а также явления бронхоспазма [5]. Таким образом,
в настоящее время в арсенале врачей–педиатров имеются эффективные и
безопасные лекарственные средства, рациональное использование которых у детей раннего возраста при ОРВИ позволяет существенно повысить эффективность лечения.
