Респираторный микоплазмоз – группа антропонозных
инфекционно–воспалительных заболеваний органов дыхания, вызываемых
патогенными микроорганизмами рода Mycoplasma. Основную этиологическую
роль при этом играет Mycoplasma pneumoniae (M. pneumoniae). Значение
других микоплазменных возбудителей в генезе респираторных инфекций у детей до настоящего времени остается предметом дисскуссии. Поэтому термин «респираторный микоплазмоз»; в основном ассоциируется с M. pneumoniae–инфекцией органов дыхания [5,7,15,22]. Респираторныймикоплазмоз
широко распространен в человеческой популяции, обусловливая 10–16% всех
случаев ОРЗ. При этом установлено, что в период эпидемических вспышек
доля M. pneumonia в этиологической структуре острых инфекций органов
дыхания может достигать 30–40%. Отмечено также, что респираторныймикоплазмоз характеризуется определенными возрастными особенностями. Наиболее часто острые респираторные инфекции M. pneumoniae– этиологии встречаются у детей, подростков и лиц молодого возраста. Так, у детей в возрасте 5–14 лет M. pneumoniaeявляется этиологическим агентом респираторных
инфекций в 21–35%, а у подростков и лиц 19–23 лет – в 16–20% случаев
[4–8,12,15–18,25]. Эт и о л о г и я M. pneumoniae – представитель рода
Mycoplasma (семейство Mycoplasmatac е ae , класс Mollicutes ).
Возбудители респираторного микоплазмоза – очень мелкие,
свободноживущие, грамотрицательные, факультативно–анаэробные бактерии,
лишенные истинной клеточной стенки и характеризующиеся выраженным
полиморфизмом. Функции клеточной стенки выполняет трехслойная
цитоплазматическая мембрана. При этом M. pneumoniae не способна
синтезировать стерины, необходимые для образования липидных слоев данной
мембраны. В результате этого восполнение потребностей в холестерине и
других стеринах возбудитель осуществляет только за счет утилизации их из
инфицированных тканей макроорганизма. Отсутствие клеточной стенки и
особенности метаболизма M. pneumoniaeопределяют невысокую ее
выживаемость вне организма–хозяина и повышенную чувствительность к
факторам внешней среды. Установлено, что ультразвук, ультрафиолетовое
облучение, колебания рН среды и температуры, а также традиционные
дезинфицирующие средства обладают выраженным ингибирующим влиянием на M.
pneumoniae [5,8,22]. Эп и д еми о л о г и я Источникоминфекции являются
больные с манифестной и субклинической формой заболевания. Роль M.
pneumoniaе–носителей (как транзиторных, так и реконвалесцентных) в
качестве источников инфекции признается не всеми. Передача инфекции
осуществляется преимущественно воздушно–капельным путем. При этом
инфицирование происходит лишь при тесном контакте между людьми, что
обусловлено нестойкостью возбудителя в окружающей среде. Поэтому
типичными для M. pneumoniae являются семейные очаги инфекции, а
наибольший уровень заболеваемости отмечают в организованных коллективах,
особенно закрытого типа. Описаны также случаи внутригоспитального
распространения инфекции [8,9]. Респираторный микоплазмоз регистрируется
повсеместно (чаще в странах с умеренным климатом). При этом каждые 4–8
лет отмечается эпидемический подъем заболеваемости. Установлено, что M.
pneumoniae– инфекция может встречаться у людей любого возраста, но
наиболее часто – у детей–школьников,
подростков и молодых людей. Манифестные формы заболевания также
преимущественно регистрируются в указанных возрастных группах. Так, если
у детей первых 5 лет жизни микоплазменные пневмонии
встречаются довольно редко, то у детей школьного возраста, подростков и
молодых взрослых M. pneumoniae является одним из основных этиологических
факторов внебольничного воспаления легких [4,6,8,17,20,24].
Инкубационный период заболевания составляет от 1 до 4 недель. Период,
когда возможно заражение при поражении M. pneumoniaeверхних дыхательных
путей – 5–7 дней, при M. pneumoniae–пневмонии – до 2–3 недель
[8,15,22,25]. Па тог е н е з и п а томорфология Входными воротами для M.
pneumoniae–инфекции являются слизистые респираторного тракта.
Выраженный тропизм M. pneumoniae к слизистым дыхательных путей
обусловлен особенностями строения поверхностных антигенов возбудителя
[5,8,22]. Последние содержат адгезины, обеспечивающие лиганд–рецепторное
связывание M. pneumoniae с эпителиальными клетками респираторного
тракта. При этом ферменты, синтезируемые микоплазмой, оказывают
неблагоприятное воздействие на эпителий. Повреждение клеточной стенки
эпителиоцитов сопровождается нарушением межклеточных связей, угнетением
мукоцилиарного клиренса и в конечном счете приводит к гибели
эпителиальных клеток [3,8,14]. Процессы воспаления чаще ограничиваются
слизистыми верхних дыхательных путей и бронхов. Однако нередко (особенно
у детей школьного возраста и молодых людей) инфекционный процесс
распространяется на терминальные отделы респираторного тракта, приводя к
развитию пневмонии. При этом отмечают дистрофию, деструкцию и
метаплазию части клеток альвеолярного эпителия, а также утолщение
межальвеолярных перегородок. Эпителиальные клетки на ранних этапах
заболевания сохраняют связь со стенкой альвеол, но позднее – слущиваются
и подвергаются лизису. У детей раннего возраста при этом возможно
развитие гиалиновых мембран. Одновременно в легочном интерстиции
отмечаются ограниченные инфильтраты, преимущественно перибронхиальные и
периваскулярные, которые представлены лимфоцитами, плазмоцитами,
гистиоцитами, моноцитами и единичными нейтрофилами [3,14]. Отмечено, что
в результате тяжелого респираторного микоплазмоза может развиться
хронический интерстициальный легочный фиброз [26]. Описаны случаи
развития генерализованной M. pneumoniae–инфекции с вовлечением в
воспалительный процесс органов кровообращения, нервной системы,
суставов, а также с поражением кожных покровов, слизистых и клеток крови
[10,18,]. В последние годы активно изучается роль M. pneumoniae в
развитии различных иммунопатологических состояний (бронхиальная астма,
ревматоидный артрит, синдром Стивенса–Джонсона, иммунные цитопении и
др.) [10,19,23]. Имму н и т е т. M. pneumoniae–инфекция сопровождается
формированием специфических гуморальных и клеточных иммунных реакций,
направленных на элиминацию возбудителя. Однако развивающийся при этом
иммунитет непродолжителен, в результате чего возможно повторное
заражение [6,8,9,22,25]. Кл и н и к а Выраженность клинических
проявлений M. pneumoniae–инфекции весьма вариабельна и может
характеризоваться как субклиническим, так и манифестным течением (схема
1). Манифестные формы респираторного микоплазмоза у детей наиболее часто
проявляются острыми воспалительными изменениями верхних дыхательных
путей (ВДП). Ведущим клиническим вариантом инфекции при этом является
фарингит. Реже развиваются микоплазменные ринит, синуситы, средний отит,
мирингит (воспаление барабанной перегородки), который может быть
буллезным, и ларингит [25]. Следует отметить, что симптоматика M.
pneumoniae–фарингита и других микоплазменных поражений ВДП имеет мало
специфических черт и практически не отличается от аналогичных
заболеваний иной этиологии. Инфекция начинается остро, с подъема
температуры тела до фебрильного уровня и недомогания, в ряде случаев
отмечаются головная боль и другие симптомы интоксикации. Возникают
першение и боли в горле, чувство «заложенности носа». Реже отмечаются
насморк, боли в ушах и проявления конъюнктивита (чаще – «сухого»).
Лихорадка, как правило, купируется в течение 3–5 дней, но субфебрилитет
может сохраняться еще на протяжении 1–2 недель. Катаральные симптомы
заболевания в подавляющем большинстве случаев регрессируют в течение
7–10 дней, однако выделение возбудителя с носоглоточным секретом может
отмечаться еще длительное время – до нескольких недель [9,25]. M.
pneumoniae–инфекция нижних отделов органов дыхания сопровождается
развитием воспаления бронхов (микоплазменный бронхит) и легких
(микоплазменная пневмония). При этом наиболее частой клинической формой
заболевания является бронхит. Однако при эпидемическом подъеме
заболеваемости частота развития микоплазменных пневмоний значительно
возрастает. Установлено, что в этот период до 40–60% всех пневмоний у
детей школьного возраста имеют M. pneumoniae–этиологию. Клинический
дебют микоплазменной пневмонии напоминает развитие M.
pneumoniae–инфекции верхних дыхательных путей (см. выше). Однако более
длительно сохраняется фебрильная лихорадка. При этом симптомы
интоксикации обычно выражены неярко, что является одним из немногих
специфических признаков микоплазменнойпневмонии. Кроме этого, через
несколько дней от начала заболевания появляется сухой, навязчивый и/или
приступообразный кашель, который сохраняется в течение длительного
времени – от нескольких недель до нескольких месяцев. У более старших
детей и подростков кашель постепенно становится продуктивным. В легких
при этом могут выслушиваться рассеянные сухие и разнокалиберные влажные
хрипы. При рентгенологическом исследовании в легких выявляют
двусторонние очаги негомогенной инфильтрации. Примерно у 10% детей с
микоплазменной пневмонией отмечают преходящую макулопапулезную сыпь. В
подавляющем большинстве случаев заболевание протекает нетяжело,
характеризуется гладким течением и отсутствием дыхательной
недостаточности или слабой ее выраженностью. В то же время у детей с
иммунодефицитами, серповидно–клеточной анемией, с тяжелыми
сердечно–легочными заболеваниями, а также у пациентов с синдромом Дауна
имеется риск развития осложненных форм микоплазменной пневмонии [22,25].
Лабора торн а я диа г нос тик а Учитывая отсутствие специфических
клинических признаков M. pneumoniae–инфекции, верификацию заболевания
проводят на основании результатов лабораторного обследования.
Классические микробиологические методы малопригодны для выявления M.
pneumoniae. Так, световая микроскопия при данной инфекции
характеризуется крайне низкой их чувствительностью, что связано с очень
малыми размерами возбудителя. Посев и культивирование на специально
обогащенных средах требуют значительной продолжительности исследования –
от 1 до 3–6 нед. Поэтому данные лабораторные методы не должны
использоваться при заболеваниях, в генезе которых предполагают участие
микоплазм. В настоящее время для быстрой и достоверной идентификации M.
pneumoniaeприменяют методики, направленные на выявление его антигенов с
помощью иммунофлюоресценции (ИФ) или его генома, используя полимеразную
цепную реакцию (ПЦР). При этом ПЦР характеризуется наибольшей
специфичностью и чувствительностью [5,22,25]. Среди серологических
(иммунологических) методов диагностики M. pneumoniae–инфекции наиболее
часто на современном этапе используется иммуноферментныйанализ (ИФА).
При этом выявление IgM антител к M. pneumoniaeв ИФА свидетельствует о
текущей или недавно перенесенной инфекции. Наличие специфического
инфекционного процесса подтверждается также 4–кратным и более
нарастанием концентрации IgG антител к M. pneumoniae при исследовании
«парных сывороток» пациента. Особо следует отметить, что в ряде случаев
положительные результаты ИФА на M. pneumoniae–инфекцию могут быть
связаны с перекрестным реагированием на микоплазмы других видов
(фальшпозитивный результат). Нельзя исключить и фальшнегативные
результаты ИФА. Поэтому лабораторная диагностика респираторного
микоплазмоза считается оптимальной, если используется комбинация
методов, направленных на выявление в исследуемых материалах
(назо–фарингиальная слизь, мокрота, плевральный экссудат и др.)
антигенов возбудителя методом ИФ или его генома при помощи ПЦР, а также
характеризующих иммунный ответ пациента на M. pneumoniae, выявляя
специфические антитела классов IgМ и IgG при постановке ИФА (схема 2).
Ле ч е н и е Этиотропная терапия респираторного микоплазмоза показана
при пневмонии, тяжелых бронхитах, а также при поражении ВДП у детей из
группы риска (пациенты с синдромом Дауна, иммунодефицитными состояниями,
серповидно–клеточной анемией, тяжелыми кардио–респираторными
заболеваниями). Существует мнение, что при M. pneumoniae–инфекции ВДП у
«исходно здоровых детей» назначение антибиотиков не требуется [6,25].
Особо следует подчеркнуть, что M. pneumoniae устойчива к природным и
полусинтетическим пенициллинам, цефалоспоринам, карбопенемам,
ко–тримоксазолу. Поэтому недопустимо их назначение при M.
pneumoniae–инфекции. Препаратами выбора для этиотропной терапии
респираторного микоплазмоза у детей в возрасте первых 8 лет жизни
являются макролиды. У детей старше 8 лет и у подростков, кроме
макролидов, могут использоваться тетрациклины. В педиатрической практике
лечение M. pneumoniae–инфекции наиболее часто проводят макролидными
антибиотиками [1,6,12]. Ма кролиды– группа бактериостатических
антибиотиков, химическая структура которых представлена макроциклическим
лактонным кольцом [11]. В зависимости от числа атомов углерода в
лактонном кольце различают 3 основных подкласса макролидов – 14–, 15– и
16–членные макролидные антибиотики, а в зависимости от происхождения
выделяют природные и полусинтетические препараты (табл. 1). Установлено,
что микробиологическая эффективность различных макролидов по отношению к
М. pneumoniaпрактически одинакова [11,27]. Однако при выборе препарата
необходимо обращать внимание не только на спектр антибактериального
действия, но и на профиль его безопасности, а также – на взаимодействие с
другими лекарственными средствами (табл. 2). Таким образом, только
детальный анализ анамнестических данных пациента, клинической картины
заболевания и проводимой при этом сопутствующей терапии позволяет
сделать адекватный выбор антибактериального средства. Так, если
микоплазменный бронхит или пневмония протекают с обструктивным синдромом
и требуется назначение теофиллина, то необходимо обратить внимание на
совместимость макролидов и теофилиновых производных. Это связано с тем,
что метаболизм данных лекарственных средств осуществляется при участии
одних и тех же ферментов печени – оксидазы системы цитохрома Р450.
Одновременное их применение приводит к угнетению активности цитохрома
Р450. В результате этого нарушается биотрансформация теофиллина, что
приводит к повышению его сывороточной концентрации. При этом, учитывая
крайне малую широту диапазона терапевтических концентраций теофиллина,
возникает реальная угроза развития его передозировки (беспокойство,
возбуждение, нарушение сна, мышечный тремор, тошнота, рвота, тахикардия,
артериальная гипотония, сердечная аритмия; в тяжелых случаях –
галлюцинации, судороги, сердечная недостаточность). Однако не все
макролидные антибиотики одинаково сильно угнетают оксидазные системы
печени. Установлено, что максимальное влияние на цитохром Р450 оказывают
14–членные макролиды – как природные (эритромицин, олеандомицин), так и
полусинтетические (рокситромицин, кларитромицин). Поэтому их совместное
использование с производными метилксантинов (теофиллин) следует
признать нецелесообразным (табл. 2). Предпочтение при этом должно
отдаваться 16–членным макролидам ( Макропен ® и др.) и азалидам, которые
обладают наименьшим ингибирующим влиянием на цитохром Р450 [1,11,27].
Эритромицин и кларитромицин нецелесообразно использовать и в тех
клинических ситуациях, когда дети с респираторным микоплазмозом
одновременно получают карбамазепин (эпилепсия, эссенциальная невралгия
тройничного и языко–глоточного нервов) в связи с тем, что 14–членные
макролиды снижают метаболизм карбамазепина. В результате этого может
наступить передозировка карбамазепина с развитием его токсических
эффектов (нарушение сознания, судороги, миоклонус, гипотермия,
кардио–респираторные изменения и др.) [2,11]. Следует также отметить,
что макролиды нежелательно использовать вместе с антигистаминными
препаратами в связи с высоким риском развития при этом желудочковых
аритмий (табл. 2). Поэтому недопустимо шаблонное назначение
Н1–гистаминоблокаторов для профилактики возможной аллергии на
антибиотики (так называемое «прикрытие»). Тем более, что аллергические
реакции при использовании макролидных антибиотиков отмечаются нечасто.
Да и в целом макролиды достоверно считаются одними из самых безопасных
антибиотиков . При использовании макролидных антибиотиков серьезные
побочные реакции отмечаются крайне редко. Из нежелательных проявлений
чаще отмечаются тошнота, рвота, боли в животе, реже – диарея. Как
правило, эти побочные явления чаще встречаются при использовании
14–членных макролидов, как природных, так и полусинтетических.
Установлено также, что длительное применение природных 14–членных
макролидов может сопровождаться развитием холестатического гепатита, в
том числе и за счет синтеза гепатотоксичных метаболитов антибиотика
(нитрозоалкановые формы). В то же время отмечено, что риск развития
поражений печени значительно ниже при использовании 16–членных
макролидов, т.к. при их метаболизме не образуются нитрозоалкановые
метаболиты [11,27]. Учитывая, что у детей нередки случаи ассоциации
микоплазменной и типичной пневмотропной инфекции ( M. pneumoniae+ S.
pyogenes или M. pneumoniae+ S. pneumoniae), представляется важным
обратить внимание на необходимость выбора при этом адекватной
этиотропной терапии. Установлено, что макролидные антибиотики обладают
высокой активностью как против пиогенного стрептококка, так и против
пневмококка. При этом отмечено, что против S. pyogenes практически все
макролиды проявляют сопоставимо высокий уровень активности. Аналогично
выглядит и активность макролидов против пенициллинчувствительных штаммов
S. pneumoniae, в то время как против пенициллин– и эритромицин–u1088
резистентных штаммов S. pneumoniae активны только 16–членные макролиды
[11,13]. При этом нельзя не отметить повышение в последние годы
резистентности типичной пневмотропной микрофлоры к макролидным
антибиотикам, которая в подавляющем большинстве случаев является
перекрестной среди всех 14– и 15–членных препаратов. В то же время
отмечено, что пенициллин– и эритромицин–резистентные пневмококки, а
также эритромицин–резистентные пиогенные стрептококки сохраняют
чувствительность к 16–членным макролидам [11,13]. Очевидно, это связано с
тем, что 16–членные макролидные антибиотики не индуцируют метилирование
аденина в 23S–рибосомальной РНК бактерий и, следовательно, не способны
стимулировать MLS бактериальную резистентность. Кроме этого, имеются
данные о том, что для 16–членных макролидов менее характерны и такие
механизмы резистентности, как инактивация антибиотика и изменение
проницаемости клеточной стенки. Поэтому бактериальные возбудители,
устойчивые к 14– и 15–членным макролидам, могут сохранять
чувствительность к 16–членным макролидным антибиотикам [11,27]. Таким
образом, препаратами выбора для этиотропной терапии респираторного
микоплазмоза у детей первых 8 лет жизни являются 16–членные макролидные
антибиотики ( Ма к р о п е н ® и др.) и азалиды (схема 2). При этом
собственный опыт свидетельствует о высокой клинической эффективности и
хорошей переносимости Макропена ® у детей, начиная с первых недель
жизни. У детей с массой тела менее 30 кг Макропен ® назначают в виде
суспензии. Режим дозирования зависит от тяжести заболевания. Так, при
пневмонии Макропен ® целесообразно использовать в дозе 50 мг/кг/сутки (в
2–3 приема), тогда как при бронхитах и заболеваниях верхних дыхательных
путей суточная доза составляет 20–40 мг/кг (в 2 приема). У детей с
массой тела более 30 кг Макропен ® назначается по 400 мг (1 табл.) 3
раза в сутки. Макропен ® , как и другие макролиды, противопоказан при
тяжелых заболеваниях печени. При лечении респираторного микоплазмоза у
детей старше 8 лет, кроме макролидов могут использоваться
тетрациклиновые антибиотики. При этом наиболее часто применяется
доксициклин и его аналоги (схема 2). Режим дозирования препарата: в
первые сутки– 4 мг/кг, с переходом на 2 мг/кг/сутки – в последующие дни.
При использовании доксициклина могут развиться диспептические
нарушения, глоссит, эзофагит, анемия, нейтро– и тромбоцитопении,
фотосенсибилизация и др. патологические состояния. Одновременное
применение доксициклина с барбитуратами, карбамазепином, антацидами,
рифампицином приводит к уменьшению его терапевтического эффекта. Кроме
возрастных ограничений (до 8 лет), препарат противопоказан также при
тяжелых заболеваниях печени, лейкопениях, порфирии [2].
Продолжительность этиотропной терапии при респираторном микоплазмозе,
независимо от используемых антибиотиков, не должна ориентироваться на
выделение возбудителя из организма и уровни специфических антител.
Следует помнить, что M. pneumoniaeдаже после проведенного лечения может
сохраняться в организме еще на протяжении нескольких недель.
Специфические к M. pneumoniaeантитела класса IgМ могут обнаруживаться в
течение нескольких месяцев, а антитела класса IgG – даже через несколько
лет после перенесенной инфекции [5,22,25]. Поэтому продолжительность
лечения антибиотиками должна определяться клиническими, а не
лабораторными критериями. При адекватно подобранной этиотропной терапии
курс применения антибиотиков в подавляющем большинстве случаев не
превышает 10–14 дней. Убедительных данных об эффективности
иммуномодулирующей терапии при респираторном микоплазмозе в доступной
литературе мы не нашли. Более того, учитывая сложные иммунные реакции,
возникающие при микоплазмозе, в том числе и запуск в определенных
ситуациях аутоиммунных механизмов, следует очень осторожно относиться к
бесконтрольному использованию при этой инфекции иммунотропных
препаратов. По показаниям, в зависимости от клинической выраженности,
проводится симптоматическое лечение (жаропонижающие, средства от кашля,
насморка и др.). При этом тактика выбора препаратов и их режим
дозирования основываются на общепризнанных правилах [6]. Пр офи л а к т и
к а Меры специфической иммунопрофилактики M.pneumoniae–инфекции в
настоящее время не разработаны, однако такие работы ведутся.
Экспозиционная профилактика включает мероприятия, традиционные для
предотвращения респираторных инфекций (изоляция больных на период
клинической манифестации заболевания, наблюдение за людьми, находящимися
с нами в контакте, своевременное выявление в очагах инфекции новых
больных и др.) [6,9,15,22,25]. Обсуждаются вопросы необходимости
проведения специфической химиопрофилактики (макролиды, доксициклин),
если зарегистрирован семейный очаг M. pneumoniae–инфекции или имеются
случаи заболевания в закрытом коллективе (дома ребенка, детские сады с
круглосуточным пребыванием, интернаты и др.). Кроме этого, дискутируется
возможность антибиотикопрофилактики в тех случаях, когда дети с синдром
Дауна, иммунодефицитами, серповидно–клеточной анемией, тяжелыми
заболеваниями органов дыхания и кровообращения имеют тесный контакт с
больными респираторным микоплазмозом [22,25].
