Главная » 2013»Октябрь»29 » Возрастные особенности клинических проявлений болезни Крона у детей
11:30
Возрастные особенности клинических проявлений болезни Крона у детей
БолезньКрона (БК) – хроническое
заболевание неустановленной этиологии, характеризующееся сегментарным
поражением различных отделов желудочно–кишечного тракта с развитием
трансмурального воспаления, следствием которого является возможное
формирование стриктур пораженных участков кишки и образование свищей.
Не смотря на то, что впервые БК была описана именно у ребенка,
длительное время данная патология считалась прерогативой взрослых.
Наблюдающийся с середины 80–х годов ХХ века рост заболеваемости БК среди
детей различных возрастных групп,
включая грудной, вызвал возрастающий интерес как зарубежных, так и
отечественных авторов к данной проблеме [1,2,3]. Однако до настоящего
времени с педиатрических позиций БК является одной из наименее изученных
патологий. В мировой литературе имеются лишь разрозненные и зачастую
противоречивые данные об особенностях развития и течения БК в детском
возрасте. Дефицит информации и недостаточная освещенность проблемы ВЗК
на страницах отечественных педиатрических изданий снижает
настороженность практических врачей по поводу развития данной патологии в
детском возрасте, что приводит к несвоевременной диагностике болезниКрона у детей,
постановке ошибочных диагнозов и несвоевременности лечебных
мероприятий. Становится понятным необходимость проведения как можно
более широких исследований, посвященных изучению течения этой патологии в
детском возрасте.
Согласно данным зарубежных авторов, большинство детей с БК – это
подростки, средний возраст которых составляет 12 лет. Значительно реже
заболевание встречается в возрасте до 7 лет, а сообщения и заболевании
детей в возрасте до 1 года являются единичными [4]. В литературе имеются
противоречивые данные относительно полового состава больных детей:
согласно одним данным, заболеваемость среди обоих полов относительно
эквивалентна (соотношение мальчиков к девочкам 1:1,1), по другим данным,
мальчики заболевают БК почти вдвое чаще [1,4].
Спорным остается вопрос о преимущественном поражении различных отделов
кишечника у детей. Большинством авторов не отмечается существенных
различий в отношении области поражения у детей и взрослых. Согласно этим
данным, изолированное поражение толстой кишки отмечалось в 10–15%,
тонкой – в 30%. Сочетанное поражение тонкой и толстой – в 50%.
Некоторыми авторами отмечается большая, чем у взрослых, частота
вовлечения в процесс верхних отделов пищеварительного тракта [5,6].
Данные о частоте и распространенности тех или иных клинических
симптомов при БК у детей, полученные из различных источников,
достаточно противоречивы, однако большинство исследователей на первое
место ставят такие симптомы, как боли в животе, снижение веса,
астенический синдром и диарею [3,4]. Все авторы сходятся во мнении, что
ранние клиническиепроявления
заболевания у детей могут быть неспецифичными и невыраженными.
Преобладающими симптомами являются задержка роста, потеря веса,
гипертермия неясного генеза, при этом симптомы поражения ЖКТ могут быть
минимальными или вообще отсутствовать.
В мировой литературе имеются единичные данные по сравнению клиническихпроявлений БК в разных возрастных группах. Chang et al (1996), сопоставляя симптомы болезни у детей в двух возрастных группах (до 10 лет и старше 10 лет) не смогли установить существенных различий [3].
С целью выявления особенностейклинического течения болезниКрона
в детском возрасте нами был проведен анализ течения БК у 150 детей и
подростков с БК, находившихся на лечении и катамнестическом наблюдении в
ГНЦ Колопроктологии и ДГКБ № 9 им. Г.Н. Сперанского за период с 1982 по
2003 г.
Возраст детей на момент манифестации заболевания был от 3 месяцев до 17
лет и в среднем составил 12,9±4,1 года, Наиболее часто дебют данной
патологии был отмечен в старших возрастных группах –
10–15 лет (46,0%) и 15–17 лет (31,3%). 2,7% детей заболели в возрасте до
1 года (рис. 1). 59% больных составляли мальчики, причем тенденция к
преобладанию их среди больных характерна для всех возрастных
групп: среди больных до года их было 75%, в возрасте от 3 до 7 лет –
71%, от 7 до 10 лет – 53%, от 10 до 15 лет – 57% и от 15 до 17 лет –
62%.
Среди локализаций патологического процесса наиболее часто встречалось
поражение толстой и терминального отдела тонкой кишки (илеоколит) (40%).
БК толстой кишки (колит) отмечена у 38,6% детей. Изолированное
поражение терминального отдела тонкой кишки (илеит) выявлено у 19% детей
с БК. Среди других локализаций встречались единичные случаи БК полости
рта, пищевода, тощей кишки и червеобразного отростка (по 0,6%).
Стриктуры имелись у 10,6% больных, свищи – у 32%, причем наиболее часто
(в 73%) преобладали наружные свищи. У 10,6% больных детей отмечалось
наличие как свищей, так и стриктур кишечника. В доступных нам
литературных источниках отсутствуют сведения о возможности развития
таких сочетанных поражений при БК у детей.
В клинической картине БК, по данным нашего
исследования, наиболее частыми симптомами были: боли в животе (92%),
снижение массы тела (78,7%), астенический синдром в виде слабости,
быстрой утомляемости (62,6%) и диарея (62%).
Примесь крови в стуле присутствовала у 56,7% больных. Из них у 88%
наличие примеси крови отмечено с момента начала заболевания, у 12%
больных кровь в кале появилась позже, по мере прогрессирования
заболевания.
Перианальные поражения (анальные трещины, свищи промежности) имели 32,7%
больных. У 12% больных они явились первыми клиническими проявлениямиболезни.
Наличие лихорадки в дебюте БК отмечено у 50% больных. Из них
субфебрилитет длительностью свыше 3–6 месяцев отмечался в 43% случаев,
периодические подъемы температуры до фебрильных цифр – в 57%.
Нарушение нутритивного статуса отмечено у 78,7% заболевших детей, задержка физического развития – у 24%. Внекишечные проявления
БК имели 34% больных и наиболее часто они развивались при поражении
толстой кишки: при колитах у 46,5% больных, при илеоколитах у 53,3%, в
то время как при изолированном поражении тонкой кишки (терминальном
илеите) внекишечные проявления встречались лишь у 14,3% больных.
При изучении клинических проявлений БК в возрастном аспекте установлено,
что у детей младшей возрастной группы (до 1 года) наиболее частыми
инициальными симптомами заболевания были появление примеси крови в кале
(75%) и развитие диареи (50%) с последующим нарушением нутритивного
статуса, сопровождавшимся потерей массы тела (100%) и задержкой роста
(50%) (рис. 1).
У детей в возрасте от 1 до 3 лет ведущими начальными смптомами
симптомами БК были нарушение весо–ростовых показателей (83%). Следующими
по частоте были симптомы поражения ЖКТ – абдоминальные боли и диарея
(по 67%), причем примесь крови в кале отмечена у половины больных (50%)
(рис. 2).
В возрастной группе от 3 до 7 лет в начальном периоде заболевания с
наибольшей частотой встречаются абдоминальные боли и диарея с примесью
крови в кале (86%). У этих детей достоверно чаще по сравнению с другими
возрастными группами встречаются внекишечные проявления заболевания и
перианальные поражения. Потеря массы тела отмечена у 86% детей, задержку
в росте имели 71% больных (рис. 3).
У детей в возрасте от 7 до 10 лет на первое место выходят изменение
весо–ростовых показателей – задержка роста, отмечавшаяся у 70% детей, и
потеря массы тела, встречавшаяся в этой возрастной группе достоверно
чаще. Абдоминальные боли отмечались у 88% детей. Диарея встречалась у
53% больных, но при этом кровь в кале отмечена у большего числа больных
(65%). Внекишечные проявления заболевания развились у 53% заболевших
детей (рис. 4).
Для детей в возрасте 10–15 лет, также как и в других возрастных группах,
такие симптомы БК как боли в животе, потеря веса и астенический синдром
наблюдаются наиболее часто (96%, 74% и 64% соответственно). Частота
диареи достигает 59%, появление крови в кале отмечена у 55% детей.
Внекишечные проявления в этой возрастной группе развивались реже – у 29%
больных. Особенностью этой возрастной группы является достоверно редкое возникновение задержки роста (17%) (рис. 5).
Для детей, заболевших в возрасте от 15 до 17 лет, наиболее характерными
симптомами являются боли в животе, отмечавшиеся у всех больных (100%) и
потеря веса (76%). В этой возрастной группе отмечено самое редкое
развитие внекишечных проявлений БК (28%) и перианальных поражений (19%).
Лихорадка отмечалась у этих детей чаще, чем в других возрастных группах
(55%), а задержка роста не была выявлена ни у одного ребенка (рис. 6).
Лечение болезниКрона в детском возрасте
При выборе медикаментозной терапии у детей с болезнью Крона
следует учитывать, что ее целью прежде всего является достижение не
эндоскопической, а клинической ремиссии с последующей возможно более
длительной ее пролонгацией.
Основой базисного лечения БК являются препараты 5–аминосалициловой
кислоты (5–АСК). К ним относятся сульфасалазин (комплекс 5–АСК и
сульфапиридина) и препараты «чистой» аминосалициловой кислоты:
Салофальк, месакол, пентаса.
Применение сульфасалазина при БК у детей ограничено зоной его
воздействия (применим только при изолированном поражении толстой кишки) и
высокой частотой развития побочных эффектов, таких как диспептические
расстройства, аллергические реакции, поражение печени и гематологические
нарушения (анемия, агранулоцитоз).
Значительно лучшей переносимостью обладает Салофальк. В отличие от
сульфасалазина он лишен сульфапиридина, являющегося причиной развития
побочных эффектов и обладает рН зависимым механизмом действия, при
котором высвобождение аминосалициловой кислоты начинается в подвздошной
кишке и с последующим достижением максимальных концентраций в толстой
кишке. Это делает Салофальк препаратом выбора при сочетанных поражениях
толстой и тонкой кишки у детей (илеоколитах). Рекомендуемая доза
Салофалька у детей составляет 20 мг/кг массы тела, однако в тяжелых
случаях она может быть увеличена до 50 мг/кг с последующим снижением
после достижения клинического эффекта. При поражении дистальных отделов
толстой кишки хорошо зарекомендовало ректальное введение Салофалька в
виде суппозиториев или микроклизм (возможно комбинированное применение с
местным введением глюкокортикоидов). Существующие лекаственные формы
Салофалька делают возможным его применение как у детей младшего возраста
(таблетки и свечи по 250 мг, микроклизмы 2 г/30 мл), так и у старших
детей и подростков (таблетки по 500 мг, свечи 500 мг, клизмы 4 г/60 мл).
При тяжелом течении заболевания и отсутствии эффекта от терапии
препаратами 5–АСК (или при их непереносимости) приходится прибегать к
назначению системных глюкокортикоидов, которые эффективны при любой
локализации процесса. В условиях высокой активности воспалительного
процесса в кишечнике препараты 5–АСК имеют ограничения для их
использования в связи с недостаточной эффективностью вследствие
ускоренного транзита по кишечнику и изменения уровня рН в кишечнике
из–за активности воспаления. Глюкокортикоиды можно вводить парентерально
с последующим переходом на пероральный прием. Используют преднизолон в
дозе 1–2 мг/кг массы тела с постепенным снижением дозы и отменой в
течение 3–4 месяцев. Однако кортикостероидная терапия дает множество
побочных эффектов. Кроме того, серьезной проблемой остается развитие
гормональной резистентности и гормональной зависимости при БК у ребенка,
что является показанием для назначения иммунодепрессантов. С этой целью
используются азатиоприн в дозе 2–2,5 мг/кг массы тела или метотрексат в
дозе 5 мг через день.
Особые перспективы в лечении БК имеет применение моноклональных антител к
фактору некроза опухоли – инфликсимаба, однако его использование у
детей в настоящее время ограничивается стадией клинических испытаний.
Заключение
Таким образом, в результате проведенного анализа выраженности
клинических проявлений БК в различных возрастных группах, можно сделать
вывод, что такие симптомы, как боли в животе, потеря массы тела,
астенический синдром и диарея были ведущими во всех возрастных группах.
Однако потеря массы тела чаще встречалась у детей младших возрастных
групп. Внекишечные проявления реже всего отмечались у детей старшей
возрастной группы (15–17 лет). Частота такого симптома как задержка
роста, определялась возрастом больного ребенка: имея максимальную
выраженность в младших возрастных группах, у детей старшего возраста
(15–17 лет) – данный симптом отсутствовал. Выраженность такого симптома,
как примесь крови в кале, внезависимости от возраста, коррелировала с
частотой поражения толстой кишки.
