Главная » 2013»Октябрь»29 » Пробиотики как способ повышения эффективности эрадикации Helicobacter pylori у детей
11:29
Пробиотики как способ повышения эффективности эрадикации Helicobacter pylori у детей
Инфекция Helicobacterpylori (HP) является ведущей причиной хронических заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки у детей. Эрадикация
НР открывает единственно возможный путь к выздоровлению, но полное
уничтожение микроба становится все более трудной задачей для врача. За
последние годы эффективность рекомендуемых
Маастрихтским соглашением 2000 г. базовых схем лечения снизилась, это
подтверждается как зарубежными данными [1,2], так и нашими собственными
наблюдениями. В чем причина недостаточной эффективности
антихеликобактерной терапии? Основной причиной, по мнению большинства
исследователей, является растущая резистентность НР к антибиотикам: если
в конце 90–х годов она составляла в России 30% к метронидазолу и 4% к
кларитромицину, то сегодня примерно половина детей заражены штаммами НР, резистентными к метронидазолу и почти треть – к кларитромицину [3]. Результаты лечения у детей выглядят более удручающе, чем у взрослых, возможно, это объясняется более слабым иммунным ответом в детском
возрасте. Действительно, исследования, проведенные нами ранее [4],
показали, что в дошкольном возрасте уровень анти –НР IgG существенно
ниже более старших возрастных групп, при этом эрадикация
НР достигается примерно в 2 раза реже. Не исключено подавляющее влияние
на иммунитет и самого микроба, в частности, нарушение фагоцитарных
функций хозяина. Исследование иммунного статуса детей с
НР–ассоциированными гастродуоденальными заболеваниями, проведенное нами
[5], показало, что у 68,6% наблюдаются те или иные признаки
иммунологической неполноценности: у 34,7% имело место снижение уровня
IgA, у 8,2% – IgM, у 18,4% – Т–лимфоцитов, у 20,4% – фагоцитарные
дисфункции. Нами было отмечено, что разные формы НР–ассоциированных
гастродуоденальных заболеваний у детей имеют свои иммунологические
особенности. Самый высокий процент иммунологических дисфункций
наблюдается при нодулярных гастритах, характеризующихся гиперплазией
лимфоидных фолликулов в антральном отделе желудка: у 90% этих пациентов
выявлено снижение уровня IgA. В сравнении с другими формами гастритов, эффективностьэрадикационной терапии в этой группе была самой низкой [5]. Повышение результативности лечения инфекции НР может быть достигнуто либо путем поиска новых эффективных
антибиотиков, либо путем воздействия на иммунный ответ пациента. Первый
путь чреват неуклонным ростом антибиотикорезистентности, второй
представляется наиболее логичным и перспективным. Выбор способа
иммуномодуляции в детском возрасте должен базироваться прежде всего на
принципах безопасности. В исследованиях последних лет доказано
иммуномодулирующее действие некоторых пробиотиков, в частности L.reuteri, L.ramnosus GG. Нормофлора способна
воздействовать на дифференцировку Т–хелперов и таким образом влиять на
соотношение про– и противовоспалительных цитокинов. S. Roos, C. Johnson
(2003) показали, что некоторые штаммы лактобактерий обладают
кислотоустойчивостью и антагонизмом к НР in vivo и in vitro.
Целью нашей работы была оценка влияния пробиотика Бифиформ® на иммунологические показатели детей с НР–ассоциированными гастродуоденальными заболеваниями и результаты эрадикационной терапии.
Материал и методы
Под нашим наблюдением находилось 24 пациента в возрасте от 11 до 16 лет с
хроническими заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки,
ассоциированными с НР. Пациенты, ранее получавшие эрадикационную терапию или пробиотики, в исследование не включались.
Всем детям проводилось эндоскопическое исследование с биопсией из
антрального отдела и тела желудка и морфологическое исследование
биоптатов. Диагностика инфекции НР у всех больных была проведена 3
методами: быстрый уреазный тест, гистологическое исследование биоптатов
(окраска азур–эозином) и дыхательный Хелик–тест. Исследование иммунного
статуса включало определение в биоптатах слизистой оболочки желудка
sIgA, в сыворотке крови – IgG, M, A, E, а также фагоцитарной активности
по тесту с нитросиним тетразолием. Исследован также уровень
провоспалительных цитокинов в сыворотке крови: IL–1 и фактора некроза
опухоли (ФНО).
У 12 больных эндоскопически диагностирована язвенная болезнь
двенадцатиперстной кишки (ЯБДК), у 12 – хронический гастродуоденит
(ХГД). Всем пациентам была назначена одинаковая эрадикационная схема,
включавшая эзомепразол 20 мг, амоксициллин 1000 мг, метронидазол 500 мг,
висмута субцитрат основной 240 мг. Все препараты в указанных дозах
принимались два раза в день, курс лечения составил 7 дней. 12 пациентов
(основная группа) с первого дня приема схемы получали также Бифиформ® по
2 капс. 2 раза в день в течение 3 недель. 12 других больных (группа
сравнения) получали только стандартную схему без Бифиформа.
Вышеописанное исследование проведено всем пациентам трижды: до начала
лечения, сразу после окончания эрадикационной схемы (через неделю) и
через 3 недели.
Результаты и их обсуждение
Исходный уровень сывороточных иммуноглобулинов не имел значимых отличий в
основной группе и группе сравнения и составил соответственно для IgG –
11,03±0,59 г/л и 12,3±0,6 г/л, для IgM – 1,52±0,12 г/л и 1,25±0,2 г/л,
для IgA – 1,78±0,17 г/л и 1,76±0,2 г/л (p>0,05). Уровень IgE был повышен
только у больных ЯБДК, средний его уровень в основной группе составил
52,31±25 г/л. После проведения эрадикационной схемы уровень
иммуноглобулинов всех классов остался прежним, но через 3 недели приема
Бифиформа у детей основной группы наблюдалось небольшая тенденция к повышению
уровня IgA – 2,0±0,2 г/л и значительное снижение IgE – 10,6 г/л
(р<0,05). По нашему мнению, IgE может принимать определенное участие в
опосредованном тучными клетками воспалении, усиливая отек,
микроциркуляторные расстройства и тем самым способствуя
ульцерогенезу. Снижение его уровня после лечения Бифиформом сочеталось
со стабильным исчезновением клинических признаков обострения и
эндоскопически подтвержденным рубцеванием язв у всех пациентов основной
группы и отражало, вероятно, снижение активности воспаления и выход в
ремиссию.
Изменения уровня sIgA в биоптатах слизистой оболочки после курса
Бифиформа были более значимы, чем IgA в сыворотке. У всех пациентов, в
том числе у 5 больных с нодулярным гастритом, у которых исходный уровень
sIgA был достоверно ниже, чем при других формах гастродуоденальной
патологии (199±23 нг/мл против 310±29 нг/мл, р<0,05), отмечалось повышение его выработки – в среднем с 214,2±31 нг/мл до 485±52 нг/мл, р<0,05.
Фагоцитарная активность, как спонтанная, так и стимулированная
зимозаном, повышалась на фоне приема Бифиформа, причем если за первую
неделю достоверно возрастала спонтанная, то за последующие 2 недели
достоверно увеличилась стимулированная (р<0,05) (табл. 1).
Уровень провоспалительных цитокинов (IL–1 и ФНО) сразу после окончания
эрадикационной схемы повысился у всех больных (табл. 2), но последующий
прием Бифиформа способствовал достоверному его снижению, причем ФНО не обнаружен при последнем исследовании ни у одного пациента.
Эрадикация НР была достигнута у 82% пациентов в основной группе и 72% в группе сравнения.
Таким образом, полученные нами данные подтверждают, что пробиотик
Бифиформ обладает иммуномодулирующим действием, которое заключается в
усилении фагоцитарной активности и выработки SIgA, основного иммунного
компонента слизистого барьера пищеварительного тракта. Препарат способен
корректировать секрецию иммуноглобулинов даже у больных с заведомо
дефектным иммунологическим фоном – в частности, при нодулярных
гастритах. Подавление выработки провоспалительных цитокинов (IL–1 и
ФНО), которые поддерживают альтерацию слизистой оболочки и могут играть
ключевую роль в формировании наиболее тяжелых, эрозивно–язвенных
поражений гастродуоденальной зоны, а также снижение уровня IgE,
наблюдаемое на фоне приема Бифиформа у больных ЯБДК, свидетельствуют о
способности пробиотика влиять на дифференцировку
Т–хелперов, уменьшая тем самым активность воспаления. Общим результатом
дополнения схемы лечения НР Бифиформом является повышение процента эрадикации. То есть задача повышения эффективности антихеликобактерной терапии может иметь простое и безопасное решение – применение пробиотиков с доказанным действием.
Выводы
1. Прием пробиотика Бифиформ® повышает фагоцитарную активность и выработку секреторного IgA.
2. Прием Бифиформа снижает выработку провоспалительных цитокинов и IgE.
3. Назначение Бифиформа на фоне эрадикационной схемы повышает ее эффективность.
