Главная » 2013»Октябрь»29 » Использование энтерального питания в коррекции антиоксидантного статуса у детей в послеоперационном периоде
11:28
Использование энтерального питания в коррекции антиоксидантного статуса у детей в послеоперационном периоде
Хирургический стресс в организме ребенка вызывает каскад метаболических
нарушений, способных значительно ухудшить прогноз и вызвать развитие
осложнений в послеоперационномпериоде
[1–5]. После воздействия повреждающего фактора активизируются
гипоталамо–гипофизарно–адреналовая и адренергическая системы [6,7], что
приводит к повышению концентрации глюкокортикоидов и катехоламинов в
крови и органах–мишенях [8,9]. Продукты метаболизма катехоламинов
активируют перекисное окисление мембранных липидов. Увеличивается
текучесть мембран клеток, активность мембран–связанных ферментов,
меняются проницаемость мембран для ионов, экспрессия рецепторов и другие
свойства мембран. В итоге этих процессов стимулируется функциональная
активность клеток [10]. Одновременно активируются многие цепные реакции
свободнорадикального окисления. Чрезмерная активация процессов
перекисного окисления липидов и возникающий дисбаланс между
проокислительными механизмами и системами антиоксидантной защиты имеют значимую роль в генезе стресс–опосредованных реакций, метаболических нарушений в организме ребенка в послеоперационномпериоде [11].
Цель настоящего исследования – изучить изменения
окислительно–восстановительного состояния, вызванные воздействием
факторов хирургического стресса, у детей с патологией толстой кишки и различным объемом оперативного вмешательства в раннем послеоперационномпериоде и оценить возможность коррекции возникающих нарушений современными сбалансированными по составу смесями для энтеральногопитания.
Пациенты и методы
Обследовано 68 детей в возрасте от 3 до 12 лет, 39 мальчиков (57,4%) и 29 девочек (42,6%). В I группу были включены 20 детей в возрасте от 3 до 12 лет (6,17±3,16), перенесших обширное полостное хирургическое вмешательство по поводу болезни Гиршпрунга.
Вторую группу составили 30 детей в возрасте от 3 до 12 лет (7,77±2,64) с гнойными формами острого аппендицита, перенесших лапароскопическую аппендэктомию.
Группу сравнения составили 18 детей в возрасте от 3 до
12 лет (6,94±2,46), поступивших для планового оперативного вмешательства
по поводу неосложненных форм паховой грыжи. Они расценивались нами, как
условно–здоровые дети.
Для оценки возможного влияния вида нутритивной поддержки дети в каждой из основных групп в раннем послеоперационномпериоде случайным методом были разделены на две подгруппы. Дети подгрупп «А» (I «А» подгруппа n=10; II «А» подгруппа n=15) в раннем послеоперационномпериоде
получали в качестве нутритивной поддержки обычный стол «0» (0,34
ккал/мл, 0,01 г белка/мл), дети подгрупп «Б» (I «Б» подгруппа n=10; II
«Б» подгруппа n=15) в качестве нутритивной поддержки получали смесь
Clinutren Junior, Nestle (1 ккал/мл, 0,03 г белка/мл).
У всех детей проводилось трехкратное исследование окислительно–восстановительного статуса: до операции, в 1 и 7–е сутки после операции. Оценка окислительно–восстановительного статуса
включала исследование уровня восстановленного глютатиона (GSH),
активности ферментов – глютатионпероксидазы (GPx) и
глютатион–S–трансфераз (GST) в лизате отмытых эритроцитов; в плазме
крови изучались уровень продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) и
антиокислительная активность плазмы (АОА). Все показатели исследовались
спектрофотометрическим методом. Оптическую плотность растворов измеряли
при комнатной температуре на приборе «Ultrospec 4050» (LKB, Швеция),
используя кювету с длиной оптического пути 1см. Уровень восстановленного
глютатиона [18], антиокислительной активности плазмы [20] и активность
глютатионпероксидазы [18] и глютатион–S–трансфераз [20] оценивались по
ранее описанным методикам с применением реактивов фирмы Sigma (США);
уровень продуктов перекисного окисления липидов [21] проводился с
помощью коммерческого набора «Биоконт–ТБК» (Агат, Россия).
Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием
пакета программ «Statistica 6.0» с применением непараметрической
статистики, вычислялись медиана и 25%–й, и 75%–й перцентили. При
сравнении двух независимых признаков использовался критерий Манна–Уитни,
а при сравнении зависимых признаков – парный критерий Уилкоксона. При
сравнении однородных величин различия считались достоверными при
p<0,05.
Результаты исследования и обсуждение
При исследовании окислительно–восстановительного состояния в
предоперационном периоде (табл. 1) у детей I группы (с болезнью
Гиршпрунга) отмечается высокий уровень восстановленного глютатиона и
активность глютатионпероксидазы, сопоставимые с данными показателями у
условно–здоровых детей, при повышении активности глютатион–S–трансфераз
на 27,3%, что в сочетании с более чем двухкратно повышенным уровнем
малонового диальдегида и других ТБК–активных продуктов (p>0,05) и
двукратно сниженной антиокислительной активностью плазмы (p>0,05)
свидетельствует о субклиническом подостром течении реакций перекисного
окисления. У детей II группы (с острым аппендицитом) отмечается
шестикратное повышение уровня малонового диальдегида и других
ТБК–активных продуктов (p<0,001), отмечается сниженный на 32,5%
уровень восстановленного глютатиона (p<0,05) и сниженная на 31,4%
активность глютатионпероксидазы (p<0,05), при сопоставимом с
условно–здоровыми детьми уровне активности глютатион–S–трансфераз. Из–за
накопления промежуточных продуктов окисления плазма вместо
антиокислительной имеет проокислительную активность (–3,21), что значимо
отличает данных детей от детей других групп (p<0,001).
Оперативное вмешательство вызывает изменения окислительно–восстановительного состояния, которые зависят от характера энтеральногопитания
в послеоперационном периоде (табл. 2). Обширная лапаротомия с резекцией
значительного участка кишки у детей I группы вызывает умеренную
депрессию ферментных систем глютатионового комплекса (активность
глютатион–S–трансфераз упала на 17,3%, а глютатионпероксидазы на 9%).
Уровень ТБК–активных продуктов в плазме крови у детей с болезнью
Гиршпрунга повысился незначительно (всего на 2%), в то время как
антиокислительная активность плазмы выросла на 77,3%.
В раннем послеоперационном периоде у детей I «А» группы (стол № 0)
происходит выраженное нарастание активности глютатионпероксидазы на
49,3% с активным использованием восстановленного
глютатиона (–15,4%) при незначительном повышении активности
глютатион–S–трансфераз (+9,9%). Данная активация ферментных систем
сопровождается дальнейшим нарастанием концентрации малонового
диальдегида и других ТБК–активных продуктов на 5,81%, при продолжающемся
повышении антиокислительной активности плазмы на 54,4%.
Применение сбалансированной адаптированной смеси позволяет существенно
изменить динамику показателей окислительно–восстановительного статуса.
У детей I «Б» группы Clinutren Junior обеспечивает достаточно высокий
уровень восстановленного глютатиона в послеоперационном периоде (+23,6%)
и стабильную активность основных ферментов глютатионового комплекса. У
детей I группы, получавших смесь Clinutren Junior, отмечается также
умеренное снижение антиокислительной активности на 24,3%, а уровень
продуктов перекисного окисления липидов остается стабильным на
протяжении всего послеоперационного периода.
У детей II группы аппендэктомия приводит к быстрому восстановлению
нарушенного окислительно–восстановительного гомеостаза. Спустя 24 часа
после операции отмечается повышение уровня восстановленного глютатиона
на 40,9%, активность глютатионпероксидазы вырастает на 28%, а
глютатион–S–трансфераз – на 4,05%. В плазме отмечается резкое нарастание
антиокислительной активности до 50% и значимое снижение уровня
ТБК–активных продуктов на 62,3% (p<0,05). Данные изменения носят
кратковременный характер. В раннем послеоперационном периоде отмечается
значимое (p<0,01) угнетение всего глютатионового комплекса (снижение
активности глютатионпероксидазы на 19,6%, глютатион–S–трансфераз – на
14,3% с одновременным снижением уровня восстановленного глютатиона на
34%) и антиокислительной активности плазмы (–28,6%). При этом
продолжалось постепенное снижение уровня малонового диальдегида (–18,1%;
p<0,01).
Применение смеси Clinutren Junior у детей II «Б» группы позволяет значительно повысить активность антиоксидантных
ферментов, глютатион–S–трансфераз на 44,8% (p<0,01), а
глютатионпероксидазы на 12,9%, при одновременном значимом (p<0,05)
повышении уровня восстановленного глютатиона на 17,9%. Эти процессы
значимо (p<0,01) отличают детей данной группы от детей II «А» группы.
У детей II «Б» группы отмечается постепенное снижение антиокислительной
активности плазмы крови (–17,2%) и значимо более интенсивное снижение
уровня продуктов перекисного окисления липидов (–38,5%; p<0,01).
Оперативное вмешательство и последующий послеоперационный период
сопровождаются мощной активацией перекисных процессов, но данные
изменения имеют ряд особенностей, связанных с характером нозологической
формы и длительностью заболевания. У детей с длительным хроническим
заболеванием, болезнью Гиршпрунга хирургический стресс приводит к
активации процессов перекисного окисления липидов с накоплением их
продуктов, угнетению и повреждению антиоксидантных
систем. На протяжении всего послеоперационного периода данные нарушения
усугубляются. Особенностью послеоперационных изменений у детей с
болезнью Гиршпрунга является прогрессирующее нарастание
антиокислительной активности плазмы крови, которое не предотвращает, а
сочетается с нарастанием уровня продуктов перекисного окисления.
Антиокислительная активность является интегральным показателем, и на
него влияют многие факторы. Подобные изменения, вероятно, можно
объяснить выраженным цитолизом и деструкцией белковых молекул, которые
сопровождаются накоплением в системном кровотоке субстанций,
обеспечивающих рост показателя антиокислительной активности плазмы, но
не предотвращающих перекисные процессы.
У детей с гнойными формами острого аппендицита оперативное удаление
воспаленного аппендикса приводит к быстрому восстановлению
окислительно–восстановительного гомеостаза спустя 24 часа после
операции. Но сам патологический процесс и факторы хирургического стресса
приводят к быстрому истощению функциональных резервов антиоксидантной системы с ее последующим угнетением и усугублением процессов перекисного окисления в раннем послеоперационном периоде.
Следует отметить, что как у детей с острой, так и хронической патологией
толстой кишки процессы перекисного окисления липидов к исходу раннего
послеоперационного периода (7 дней) самостоятельно не нормализуются, что
заставило нас искать эффективные методы их коррекции. Подбор оптимального и сбалансированного питания является наиболее физиологичным методом коррекции возникающих нарушений метаболизма в послеоперационном периоде. Современные смеси для энтеральногопитания
способны полностью обеспечить потребности организма в основных макро– и
микронутриентах, представленных в доступной для организма форме.
Применение смеси Clinutren Junior позволяет предотвратить развитие
выраженных нарушений метаболизма, процессов с гиперкатаболической
направленностью. На фоне ее приема отмечалась активация синтетических
процессов. Применение сбалансированной смеси для энтеральногопитания
в раннем послеоперационном периоде обеспечивает поддержание
эффективного уровня восстановленного глютатиона и стабильную активность
основных ферментных систем антиоксидантной защиты на
протяжении всего раннего послеоперационного периода. Это предотвращает
развитие чрезмерной активации процессов перекисного окисления и улучшает
течение послеоперационного периода как у детей с острой, так и
хронической патологией.
Выводы
1. Дети с болезнью Гиршпрунга в предоперационном периоде имеют признаки
активации перекисного окисления липидов, как проявления хронического
стресса. Дети с острым аппендицитом в предоперационном периоде имеют
выраженные изменения окислительно–восстановительного статуса, что отражает активность основного процесса.
2. Факторы хирургического стресса вызывают выраженную активацию
процессов перекисного окисления и угнетения антиоксидантных систем и
истощением их функциональных резервов. Данные нарушения у детей вне
зависимости от характера патологического процесса самостоятельно не
нормализуются к концу раннего послеоперационного периода и требуют коррекции.
3. Применение сбалансированной смеси Clinutren Junior обеспечивает
поддержание эффективного уровня восстановленного глютатиона и стабильную
активность основных ферментных систем антиоксидантной защиты на
протяжении всего раннего послеоперационного периода. Данная смесь
позволяет нормализовать перекисные процессы у хирургических больных и
является эффективной как при острой, так и хронической патологии толстой
кишки у детей.
