Термин «Пищевая аллергия»; (ПА), нередко используется
медицинскими работниками (особенно в США) для обозначения побочных
реакций на пищу различного генеза, в том числе, опосредованных
иммунологически. Поэтому к пищевойаллергии относят очень разные по механизму развития состояния, такие как: истинная пищеваяаллергия, анафилактический шок на пищевые продукты, ложная пищеваяаллергия или псевдоаллергия, пищевая
непереносимость, токсические реакции на пищу, фармакологические реакции
на пищу. Клиницистам становится понятным, что такой подход к
терминологии ПА, создает ряд проблем при определении тактики ведения
больных с непереносимостью пищевых продуктов, столь разных по
патогенезу.
С патофизиологических позиций к пищевой аллергии
следует относить иммунологически опосредованные реакции непереносимости
пищевых продуктов, обусловленных нарушениями в системе иммунитета. Они
могут протекать как по гуморальным, так и клеточным механизмам аллергии,
т.е. с участием аллергических АТ или сенсибилизированных лимфоцитов.
Актуальность ПА определяется не только чисто медицинскими проблемами,
связанными с высокой распространенностью, тяжестью клинического течения,
серъезностью прогноза, но и высокой социальной значимостью проблемы,
требующей огромных финансовых затрат на лечение, реабилитацию,
организацию социально–бытовых условий и питания пациентов.
По результатам стандартизированных эпидемиологических исследований,
проведенных в разных странах мира, в том числе в России, 10% детского и
2% взрослого населения страдают ПА. Часто ПА наблюдается у больных с
аллергическими заболеваниями. Так у 30–40% детей и 20% взрослых больных
атопическим дерматитом выявляется ПА. При бронхиальной астме ПА
выявляется в среднем у 17% больных.
Особенно часто ПА выявляется у больных с заболеваниями ЖКТ, печени и
мочевыделительной системы, в среднем от 50 до 90%. Практически любой
пищевой продукт может стать причиной развития ПА, но чаще она
развивается при употреблении белков животного или растительного
происхождения (табл. 1).
Основными источниками растительных пищевых аллергенов, имеющих важное значение в формировании ПА являются:
– PR (pathogen–response proteins) белки или «белки защиты»
– актин–связывающие (структуральные) белки или профилины
– тиоловые протеазы
– проламины: резервные белки семян и белки хранения (запаса).
PR (pathogen–response proteins) белки обладают, как правило, низкой
молекулярной массой (ММ), стабильностью при низких значениях рН,
устойчивостью к действию протеаз, обладают структурной общностью
Из 14 групп PR белков – 8 содержат аллергены, имеющие перекрестные
реакции с различными пищевыми продуктами и важное практическое значение:
– PR2 белки – b–1,3,–глюконазы, защищают растения от грибковой инфекции.
Выделенные из бразильской гевеи, они получили название Hev b 2. Эти
белки имеют перекрестную чувствительность со многими овощами и фруктами
(фруктово–латексный синдром).
– PR3 белки – эндохитиназы, гидролитически расщепляет хитин. Имеет перекрестную чувствительность с латексом, фруктами, овощами.
– PR4 белки – хитиназы, имеются в листьях табака, пораженных вирусом,
аминокислотные последовательности (АК) последовательности гомологичны
белкам сои, картофеля, томатов.
– PR5 белки – тауматин–подобные белки, защищают растения от засухи,
грибковой инфекции. Первым выделен главный аллерген яблок, вишни, пыльцы
горного кедра.
АК этого аллергена гомологичны с тауматином пшеницы, сладкого перца, томатов.
– PR8 белки, латексный минорный аллерген гевамин, идентичный лизоцим/хитиназе огурца.
– PR9 белки – лигнин–образующие пероксидазы. Выделен из пшеничной муки, с ним ассоциирована «астма булочников»
– PR10 белки, большая группа внутриклеточных белков из растений разных
семейств (косточковые, пасленовые и др.). Структурная гомология с
пыльцой березы, ольхи, орешника, каштана, граба, дуба и пищевых
продуктов (каштана, фундука, желудя и др.).
– PR14 белки обеспечивают межмембранный перенос фосфолипидов из липосом к
митохондриям. Обладают антибактериальной и противогрибковой
активностью.
PR14 белки обладают выраженной перекрестной реактивностью. Первые PR14
белки были идентифицированы из пыльцы крапивы, к ним принадлежат
аллергены из: персиков, абрикосов, слив, вишни, яблок,, винограда,
лесного ореха, каштана.
Актин–связывающие (структуральные) белки или профилины.
Актин–связывающие (структуральные) белки регулируют сеть актиновых
волокон, образующих цитоскелет растений. Эти белки впервые были
идентифицированы из пыльцы березы и названы профилинами.
Актин–связывающие белки обладают выраженными перекрестно–реагирующими
свойствами со многими группами аллергенов и часто являются причиной
анафилактических реакций, особенно у детей, на сою и арахис. С
актин–связывающиими белками связывают развитие аллергических реакций на
морковь, картофель, сельдерей, тыквенные семена, лесной орех, томаты и
др. у больных поллинозом.
Тиоловые протеазы содержат папаин из папайи, фицин из винной ягоды,
бромелайн из ананаса, актинидин из киви, соевый белок из сои, мышиные АТ
к постельным клещам д.п. (клинической ассоциации с растительными
тиоловыми протеазами не установлено)
Проламины: резервные белки семян и белки хранения (запаса). Многие
резервные белки семян относятся к PR14 белкам. Белки хранения или
собственно проламины – высокомолекулярные белки, растворимые в смеси
вода/спирт.
Наличие перекрестных реакций между белками, содержащимися в различных
пищевых продуктах, имеет особенно важное значение для больных с ИПА,
поскольку у этих пациентов возможно развитие перекрестных аллергических
реакций на другие группы аллергенов, например пыльцевые (табл. 2).
Перекрестные реакции также могут развиваться между пищевыми, бытовыми и эпидермальными аллергенами (табл. 3).
Особенности терапии и профилактики
пищевой аллергии зависят от механизмов развития непереносимости пищевых
продуктов, стадии и степени тяжести клинических проявлений, возраста
больного, сопутствующих заболеваний и условий проживания пациента.
Общие направления терапии ПА включают: патогенетический подход, принцип комплексного лечения и этапность в проведении терапии.
Лечебно–профилактические мероприятия при ПА включают следующие основные положения:
Элиминационная диета при ИПА
• Рациональное питание при ЛПА
• Фармакотерапия (симптоматическая, базисная профилактическая терапия, лечение сопутствующих заболеваний)
• Аллерген–специфическая иммунотерапия
• Иммуномодулирующая терапия (при сочетании пищевой аллергии с иммунной недостаточностью)
• Образовательные программы (обучение медицинских работников, пациентов и их родственников в аллергошколе)
• Профилактика:
– Первичная
– Вторичная
– Третичная
Как известно, в случае истинной ПА ряд факторов может вызвать нарушение
иммунного барьера кишечника, куда поступают огромные количества
антигенов. Каковы эти акторы?
У новорожденных и младенцев: незрелость кишечника, – временный дефицит
sIgA, атопический статус, факторы окружающей среды (курение родителей,
загрязненность атмосферы, воды, почвы, продуктов питания и т.п.), –
чрезмерное воздействие аллергенов (антигенов) на кишечник, –
иммуносупрессорное воздействие вирусных инфекций.
У детей, подростков и взрослых к провоцирующим факторам ПА относятся: –
любые заболевания и состояния, сопровождающиеся раздражением слизистой
кишечника, паразиты, желудочно–кишечный кандидоз, алкоголь и др.
В связи с этим, большое внимание уделяется устранению (элиминации)
причинно–значимых и провоцирующих факторов, способствующих развитию ПА.
Неиммунные компоненты барьера слизистых оболочек кишечника также играют
значительную роль в формировании ПА, что следует учитывать при
определении тактики ведения таких пациентов.. «Барьер слизистых оболочек
ЖКТ» эффективно препятствует проникновению пищевых антигенов через
кишечный тракт.
«Неиммунный барьер» представляют: кислотность желудочного сока,
протеолитические ферменты и секрет поджелудочной железы, слизь
кишечника.
Формированию ЛПА способствуют широкое использование в пищевой
промышленности пищевых добавок, среди которых особое место занимают:
Пищевые красители: Тартразин (Е102), Желто–оранжевые (Е110), Эритрозин
(Е–127), Азорубин (Е–122), Амарант (Е–123), Красная кошениль (Е–124),
Бриллиантовая чернь BN (Е–151).
Консерванты: Бензойная кислота (Е–210), Бензоаты (Е 211–219), Сульфиты и их производные (Е 220–227), Нитриты (Е 249–252).
Вкусовые добавки: Глутамат натрия (Е–621), Глутамат калия (Е–622),
Глутамат кальция (Е–623), Глутамат аммония (Е–624), Глутамат магния
(Е–625).
Ароматизаторы: Глутаматы (В 550–553).
Пока нет убедительных данных о безопасности генетически модифицированных
продуктов, их нельзя употреблять больным с ПА.. Генетически
обработанная (манипуляционная) или (GM) пища – качественно новые
продукты, полученные путем генетической обработки (соевые бобы,
картофель, кукуруза и др.) с использованием современных новых
технологий.
Ниже перечислены продукты, в состав которых часто входит тартразин. Эти
продукты следует ограничивать или полностью исключать (если есть
аллергия) из питания больных ПА.
• Хлопья
• Макаронные изделия, не содержащие яиц
• Готовые смеси для приготовления теста
• Готовые пироги, пряники, коврижки, глазурь, пудинги
• Замороженные хлебобулочные изделия, хлеб из теста быстрого приготовления
• Шоколадная стружка
• Жареный хрустящий картофель, окрашенный в оранжевый цвет
• Окрашенные газированные и фруктовые напитки
• Цветной зефир
• Карамель, драже
• Обертка для конфет
Продукты, содержащие сульфиты, также следует ограничивать больным с ИПА и ЛПА. Их перечень представлен ниже.
• Салаты из помидоров, моркови, перца, латука
• Свежие и сухие фрукты (в частности, косточковые)
• Вина, пиво, наливки, ликеры
• Безалкогольные шипучие напитки (алкогольные – тоже), произведенные из виноградного сока
• Фруктовые соки
• Желатин
• Глюкоза кристаллическая и в виде сиропа
• Смеси для выпечки
• Маринады и соления, уксус
• Сушеные овощи
• Консервированные овощи, супы, сухие суповые смеси, морепродукты
• Соусы: к мясу, рыбе, из авокадо и др.
• Сыры
• Свежая рыба
• Колбасный фарш
При ИПА больным следует назначать элиминационные диеты с полным
исключением причиннозначимых пищевых аллергенов и других продуктов, в
состав которых они могут входить. При назначении элиминационных диет
важно не только указать какие продукты исключаются из питания, но и
предложить пациенту перечень пищевых продуктов, которые можно включать в
диету. Элиминационная диета по объему и соотношению пищевых ингедиентов
должна полностью соответствовать возрасту больного, сопутствующим
заболеваниям и энергетическим затратам.
Варианты диет при пищевой аллергии
1. Беззлаковая диета (исключить крупы, муку и мучные изделия, приправы, соусы и др.).
Можно: мясо, рыба, овощи, фрукты, яйца, молочные продукты и др. (при отсутствии аллергии к ним).
2. Диета с исключением яиц (исключить яйца и приправы, майонез, кремы,
соусы, кондитерские, макаронные и хлебобулочные изделия с содержанием
яиц)
Можно: мясо, молочные продукты, крупы, муку и мучные изделия без яиц, овощи, фрукты (при отсутствии аллергии к ним).
3. Диета с исключением молока (исключить молоко и мол. продукты, каши на
молоке, сгущенку, творог, сметану, кондитерские, макаронные и
хлебобулочные изделия с содержанием молока), слив.масло, сыры, конфеты,
содержащие молоко.
Можно: мясо, рыба, яйца, крупы, овощи и фрукты, мучные изделия без молока и др. (при отсутствии аллергии к ним).
4. Диета с исключением молока, яиц и злаков (исключить продукты, содержащие молоко, яйца, пищевые злаки).
В настоящее время имеется большой выбор продуктов питания для больных
ИПА и ЛПА, как для детей, так и взрослых. В частности, уже более
полувека западногерманская фирма HUMANA предлагает программу детского
питания, включающую лечебные и профилактические продукты и продукты
прикорма. Большинство продуктов, входящих в него, может применяться для
детей различного возраста и взрослых. В разработке состава смесей
учитываются все новейшие достижения и требования ВОЗ и Европейского
общества педиатров, гастроэнтерологов и диетологов (ESPGAN). Для
младенцев с повышенным риском к аллергии, а также для детей с пищевой
аллергией, непереносимостью белков сои, начиная с первых дней жизни
можно рекомендовать – Humana HA1. Применение – Humana HA1: как
единственное питание, у детей на искуственном вскармливании, как
дополнение к кормлению грудью, сразу же после кормления грудью или
любого другого гипоаллергенного молочного питания для младенцев .
Humana HA2 рекомендована детям после 4 месяцев с повышенным риском
аллергии и содержит расщепленные белки, хорошо насыщает и усваивается,
без белого сахара–песка, не содержит глютена и обогащена пребиотиками –
галактоолигосахаридами, которые являются энергетическим сустратом для
нормальной флоры кишечника. Применение – Humana HA2: если младенец не
насыщается больше Humana HA1, сразу же после кормления грудью или любого
другого гипоаллергенного питания для младенцев, в рамках смешанного
питания.
Humana HA Каша – специальная гипоаллергенная каша для детей после 4–го
месяцев и взрослых. Применение Humana HA Каша: как дополнение к
кормлению грудью, к Humana HA1, Humana HA2 или любому другому питанию
для младенцев, как лечебное питание.
При аллергии к коровьему молоку рекомендовано использование специального
питания – Humana SL. Оно изготовлено на основе растительного белка, его
можно давать начиная с первой бутылочки вплоть до школьного возраста.
Humana SL не содержит коровьего молока, молочного белка, галактозы,
белого сахара–песка, клейковины.
При непереносимости сывороточных белков и сопутствующей патологии ЖКТ
можно рекомендовать программу –Humana HN лечебное питание.
Расчет Humana HN лечебное питание на одно кормление зависят от индивидуальных особенностей ребенка и взрослых (табл. 4).
Существуют и другие программы питания для детей и взрослых, выпускаемые
отечественными и зарубежными фирмами, которые назначаются с учетом
показаний и противопоказаний к их применению.
Больным с ЛПА, особенно в период обострения, назначается гипоаллергенная
диета с исключением продуктов, богатых гистамином, тирамином,
гистаминолибераторами. К ним относятся: рыба, рыбные продукты,
морепродукты (крабы, креветки и тп), яйца, ферментированные сыры, вина,
пиво, острые блюда, копченности, прянности, продукты с высоким
содержанием тартразина, сульфитов (см. выше) и др.
При назначении гипоаллергенной диеты больным ЛПА необходимо точно
указать длительность ее применения и порядок расширения диеты после
устранения симптомов непереносимости пищевых продуктов.
Фармакотерапия при пищевой аллергии назначается в острый период для
устранения симптомов развившейся реакции и базисная терапия для профилактики
развития таких реакций. В острый период назначаются антигистаминные
препараты, дозы и способ введения которых (внутрь или парантерально)
определяются степенью тяжести реакции. В тяжелых случаяах (системные
реакции, отек Квинке жизнеугожающей локалазации и тп) назначаются
глюкокортикостероиды в возрастной дозировке.
Антигистаминные препараты: 1. Препараты блокирующие гистаминовые рецепторы (Н1–рецепторы).
2. Препараты, повышающие способность сыворотки крови связывать гистамин
(гистаглобин, гистаглобулин и др.), назначают с профилактической целью .
В настоящее время они применяются реже, так как для неспецифической
терапии имеются медикаменты с меньшими побочными эффектами, не
содержащих белка.
3. Препараты, тормозящие высвобождение гистамина из тучных клеток:
кетотефен, кромолин–натрий и др. Эта группа препаратов назначается с
профилактической целью на длительный срок, не менее 2–4 месяцев.
Как при ИПА, так и при ЛПА необходимо своевременно проводить коррекцию
сопутствующих заболеваний ЖКТ, гепатобилиарной системы и др. (ферменты,
пробиотики, энетросорбенты и тп).
Отношение к проведению АСИТ у больных ИПА пока не однозначно и
противоречиво. В основном, предпочтение отдается назначению
элиминационных диет. Профилактика ПА направлена на устранение, насколько
возможно – полное, причинозначимых аллергенов, факторов риска и
провоцирующих факторов с учетом возраста, наличия генетически
детерминированной предрасположенности к развитию аллергии и
сопутствующих соматических заболеваний.
Прежде чем назначить терапию по поводу ПА, следует исключить другие
заболевания, которые по клиническим симптомам напоминают аллергические
реакции на пищу, такие как: желудочно–кишечные заболевания, психические
нарушения, метаболические нарушения, интоксикации, инфекционные
заболевания, аномалии развития желудочно–кишечного тракта,
недостаточность экзокринной функции поджелудочной железы, целиакия, ИДС,
передозировка лекарственных средств, дисахаридазная недостаточность,
эндокринная патология, синдром раздраженной кишки.
