Главная » 2013»Октябрь»29 » Современные принципы антихеликобактерной терапии у детей
11:25
Современные принципы антихеликобактерной терапии у детей
Ранее считалась, что слизистая оболочка желудка находится в стерильном
состоянии. Действие соляной кислоты, а также лизоцима губительно для
всех видов микроорганизмов. Вследствие этого долгое время инфекционные
агенты не рассматривались как причина возникновения хронической
гастродуоденальной патологии. Переломный момент во взглядах на природу
воспалительных заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта
произошел после опубликования в 1983 г. австралийскими учеными B.J.
Marshall и J.R. Warren результатов своих исследований. Эти исследователи
сумели выделить и культивировать спиралевидные микроорганизмы со
слизистой оболочки желудка больного, страдающего гастритом. Новый
микроорганизм, который первоначально получил название CLO (Campylobacter
Like Organism), отвечал всем постулатам Коха для признания его причиной
развития воспалительной реакции слизистой оболочки желудка и
двенадцатиперстной кишки: 1. Этот микроорганизм был обнаружен в
биоптатах слизистой оболочки желудка у больных с гастритом или ЯБ. 2.
Его смогли выделить в чистом виде из биоптата слизистой оболочки желудка
человека, страдающего гастритом, и культивировать in vitro. 3. Третий
постулат Коха доказал на себе один из первооткрывателей CLO – B.
Marshall. Он выпил чистую культуру, полученную от больного гастритом,
содержащую 106 микроорганизмов. Уже на 7 день появились первые признаки
диспепсии, а на 10 день у B. Marshall определялись все признаки
гастрита, который был подтвержден эндоскопически и гистологически. В
1989 году Goodwin C.S. с соавт. продемонстрировали, что эта бактерия
генетически не принадлежит к роду Campylobacter, и назвали ее
Helicobacter pylori (НР). Дальнейшие множественные исследования
показали, что организм человека является единственной оптимальной средой
обитания для НР. Несмотря на длительное изучение НР, до сих пор нет
единого мнения о характере взаимоотношений этого микроорганизма с
организмом человека. Продолжаются дискуссии, кем он является для нас –
комменсалом, сапрофитом или все–таки паразитом.
Инфицированность людей H. pylori в настящее время очень велика. По
некоторым авторам она достигает 80% населения. Однако частота
хеликобактерассоциированных заболеваний варьируется в зависимости от
страны (чем ниже экономический уровень страны, тем чаще встречается
хеликобактериоз), от возраста больного (наиболее часто заражаются H.
pylori в возрасте 18–23 лет в развитых странах и в возрасте 5–10 лет в
экономически не благополучных странах). В России инфицированность детей
НР составляет в среднем 70%. Такая высокая степень может объясняться
тем, что исследования на наличие этого микроорганизма проводились
преимущественно у детей с различными гастроэнтерологическими жалобами. При обследовании детей, независимо от наличия диспепсии или болей в животе, количество H. pylori–положительных определяется значительно реже.
Заражение хеликобактером происходит в основном от человека к человеку
орально–оральным и фекально–оральным путем. Наиболее часто НР передается
внутри семьи через предметы гигиены, посуду, при поцелуях.
Колонизация ЖКТ хеликобактером не всегда приводит к развитию
патологического процесса (гастрита, дуоденита ЯБ и т.п.). Ответ
организма на НР зависит от состояния иммунитета человека, состава слизи в
желудке и ДПК, а также уменьшения количества рецепторов на поверхности
желудка, способствующих адгезии микроорганизма и вирулентности штамма H.
pylori (способности продуцировать вакуолизирующий токсин (VacA), а
также цитотоксин ассоциированный протеин (CagA), которые способствуют
быстрой деструкции эпителиальных клеток с разрушением субэпителиальных
тканей и экстрацеллюлярного матрикса).
Ретроспективные исследования показали взаимосвязь инфекции H. pylori и
рака желудка, в том числе включая лимфому желудка. Риск развития рака
желудка, ассоциированного с H. pylori, достигает 70% в индустриальных
районах и 80% в сельской местности. В последнее время проводятся
исследования, показывающие взаимосвязь между инфекцией H. pylori и
поражением других органов и систем, в частности, обсуждается влияние
этого микроорганизма на развитие коронарной болезни сердца.
Клинически инфицированность хеликобактером проявляется очень
разнообразно – от резких частых болей в животе с выраженными
диспепсическими явлениями (тошнота, изжога, тяжесть после еды в желудке и
т.п.) до бессимптомного носительства. Так, в проведенных исследованиях у
детей с отсутствием жалоб при дополнительных методах
обследования были выявлены выраженные изменения в желудке и
двенадцатиперстной кишке (от выраженных гастритов до язвенной болезни), а
также наличие НР.
Таким образом, обследование на НР рекомендуется проводить следующим категориям людей:
• наличие рецидивирующих болей в животе (различной локализации, так как многие пациенты и особенно дети не могут локализовать болевой синдром);
• длительные диспепсические явления любой степени выраженности (тошнота,
рвота, тяжесть после еды в желудке, боль в подложечной области, изжога,
потеря аппетита, извращение вкуса и т.п.);
• ранее выявленные гастродуодениты, язвенная болезнь без определения НР;
• наличие родственников с гастродуоденальной патологией (язвенная
болезнь любой локализации, гастриты, дуодениты, рак желудка, лимфомы и
т.п.).
Для диагностики хеликобактерной инфекции используются инвазивные и неинвазивные методы. К первым относятся:
1. Эндоскопическое исследование с визуальной оценкой состояния слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.
2. Морфологический – определение микроорганизмов в препарате слизистой
оболочки при специальных окрасках (по Гимзе, толлуидиновым синим, Генте,
Вартину–Старру).
3. Бактериологический – определение штамма микроорганизма, выявление его чувствительности к применяемым препаратам.
4. Выявление H. pylori в слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки методом полимеразной цепной реакции.
Неинвазивные методы:
1. Обнаружение специфических антихеликобактерных
антител классов А и G в крови больного (иммуноферментный анализ,
экспресс–тесты на основе реакции преципитации или иммуноцитохимиии с
использованием капиллярной крови больных) и других биологических средах
(кал).
2. Дыхательные тесты с регистрацией продуктов жизнедеятельности H. pylori (углекислый газ, аммиак) в выдыхаемом воздухе.
3. Выявление H. pylori в анализах кала, слюны, зубном налете методом полимеразной цепной реакции.
У больных с гастроэнтерологическими жалобами, диспепсией, болями в
животе должны проводиться минимум 2 неинвазивных диагностических теста
для определения H. pylori.
При выявлении H. pylori встает вопрос об эрадикации данного микроорганизма. Ранее для терапии
хеликобактерассоциированных заболеваний использовали антибактериальные
препараты (метронидазолл, полусинтетические пенициллины) как
монотерапию, иногда добавляли субцитрат висмута. Однако данные схемы в
настоящее время не эффективны. НР устойчив к действию многих
антибактериальных препаратов. Это обусловливалось в первую очередь
появлением новых штаммов микроорганизмов. Как показали проведенные
микробиологические исследования, проведенные в России, количество
резистентных штаммов нарастает в геометрической прогрессии. Так,
количество штаммов, резистентных к метронидазолу у взрослого населения
России, превысило 40%, что значительно выше среднеевропейского уровня.
В настоящее время схемы эрадикации НР определены региональными
рекомендациями, которые созданы на основе Маастрихтского консенсуса.
В России рекомендованы следующие схемы эрадикации:
I. Однонедельная тройная терапия с препаратом висмута:
1. • Субцитрат висмута
• Амоксициллин или кларитромицин
• Нифуратель/фуразолидон
2. • Субцитрат висмута
• Кларитромицин
• Амоксициллин
II. Однонедельная тройная терапия с ингибиторм протонной помпы (ИПП):
1. • Ингибитор протонной помпы (омепразол, рабепразол, лансопразол, пантопразол)
• Кларитромицин
• Нифуратель/фуразолидон
2. • ИПП
• Кларитромицин
• Амоксициллин
III. Однонедельная квадротерапия:
• Субцитрат висмута
• Амоксициллин или кларитромицин
• Нифуратель/фуразолидон
• ИПП
Квадротерапия рекомендуется для лечения штаммов, резистентных к
антибиотикам, при неудачном предыдущем лечении или в том случае, когда
определение чувствительности штамма микроорганизма не представляется
возможным.
Надо отметить, что антибиотики используются в своих наивысших дозировках, в связи с чем нередко развиваются побочные эффекты терапии. У взрослых частота побочных эффектов составляет около 20%. Отменять же терапию приходится в единичных случаях. Частота побочных эффектов у детей не выше, однако переносимость антихеликобактерной
терапии значительно хуже. Дети часто отказываются принимать препараты в
связи с выраженной тошнотой, неприятным вкусом во рту. Родители
отменяют препараты при возникновении диареи.
Наиболее частыми побочными эффектами антихеликобактерной
терапии является формирование дисбиотических изменений толстой кишки. У
таких больных возникает диарейный синдром (реже запоры), выраженная
тошнота, иногда рвота. Редко формируется псевдомембранозный колит. Среди
побочных эффектов надо отметить аллергические реакции, стимуляция
моторики пищеварительного тракта макролидамит (мотилиноподобное действие
14–членных макролидов), прямое токсическое действие на слизистую
оболочку кишечника тетрациклинов.
Снизить частоту побочных эффектов, а также улучшить переносимость антихеликобактерной терапии позволяет включение в схему терапии пробиотиков.
Пробиотический препарат, применяемый в таких схемах, должен отвечать
следующим требованиям. Штаммы, входящие в препарат устойчивы к действию
антибиотиков, однако не обладают способностью переноса устойчивости
патогенной микрофлоре. Микроорганизмы препарата должны обладать
выраженной способностью к адгезии к слизистой оболочке
желудочно–кишечного тракта (для противодействия удаления из кишечника во
время перистальтической активности), способностью вырабатывать активные
метаболиты, «повышающие шанс» выживания лечебного штамма в кишечнике;
устойчивостью к бактерицидному воздействию желудочного сока и желчи.
Препаратами выбора являются комплексные пробиотические препараты, такие
как Линекс. В своем составе Линекс содержит антибиотикоустойчивые штаммы
трех видов микроорганизмов (Bifidobacterium infantis, Lactobacillus
acidophilius, Enterococcus faecium), что позволяет заселять кишечник на
разных уровнях.
В нашей клинике было проведено ислледование. Дети находящиеся на стандартной антихеликобактерной
терапии были поделены на две группы. Одна группа (178 человек) получала
только антихеликобактерную терапию. Пациентам второй группы (156
человек) назначался Линекс в возрастной дозировке: от 2 до 12 дет 1–2
капсулы 3 раза в день, старше 12 лет по 2 капс. 3 раза в день,
длительность курса – 14 дней. В группе пациентов, не применяющих Линекс,
частота побочных эффектов составила 14%. Из них у 61% отмечался
диарейный синдром, у 9% – запоры и у 31% – метеоризм. В группе, где к
стандартной антихеликобактерной терапии был добавлен Линекс, побочные
эффекты были выявлены лишь у 6% пациентов. При этом запоры не выявлялись
ни у одного пациента, диарейный синдром был менее выраженным и не
потребовал отмены антибактериальных препаратов.
При оценке эффективности эрадикации в первой группе при контрольном
обследовании у 17% больных был обнаружен хеликобактер. Эффективность
эрадикации во второй группе составила 93%. Возможно, что увеличение
эффективности эрадикации было обусловлено способностью лактобацилл
подавлять адгезию и размножение хеликобактера в желудке. Таким образом,
рекомендуется включение в антихеликобактерную схему терапии
пробиотического препарата Линекс.
Учитывая высокую частоту побочных эффектов, возможность носительства НР,
встает вопрос: кому же проводить эрадикацию НР. Маастрихским
консенсусом–2, Европейской Группой по изучению Н. рylori были определены
следующие категории для обязательного проведения эрадикации:
• Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, как в стадии
обострения, так и вне ее, а также в случае развития осложнений
заболевания
• MALToma желудка
• Атрофический гастрит
• Ранний рак желудка после проведенной резекции
• Пациентам, отнесенным к І группе риска по раку желудка
• В случае желания пациента (после консультации со своим врачом)
К группе пациентов, у которых терапия желательна, относятся:
• Функциональная диспепсия (эрадикация Н. pylori, как возможный выбор
приводит к длительному исчезновению симптомов у части пациентов)
• ГЭРБ
• Прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП)
• Близкие родственники, имеющие заболевания, входящие в первую группу.
Таким образом, изучение H. pylori продолжается, определяются новые схемы
эррадикации. Следует отметить, что ни одна из приведенных выше схем
лечения не приводит к 100% эрадикации, что может быть объяснено
различными факторами, однако эффективность рекомендуемых схем лечения в
настоящее время составляет не менее 80%.
