Исследование эффективности системной энзимотерапии при рецидивирующих воспалительных заболеваниях дыхательных путей у детей (ретроспективное - 29 Октября 2013

Форма входа

СТАТЬИ

Диеты и питание

Первая помощь

В НАШЕЙ БАЗЕ УЖЕ:

Рефератов: 3737

Статей: 1601

Видео: 20

Главная » 2013 » Октябрь » 29 » Исследование эффективности системной энзимотерапии при рецидивирующих воспалительных заболеваниях дыхательных путей у детей (ретроспективное

11:24 Исследование эффективности системной энзимотерапии при рецидивирующих воспалительных заболеваниях дыхательных путей у детей (ретроспективное
Системные протеолитические энзимы (системная энзимотерапия, СЭТ) успешно применяются во многих странах для лечения различных заболеваний благодаря универсальности оказываемых противовоспалительного и иммуномодулирующего эффектов [1]. Как метод, основанный на применении смесей гидролитических энзимов растительного и животного происхождения, воздействующих системно на основные физиологические и патофизиологические процессы в организме, СЭТ оказался эффективным, как самостоятельный метод коррекции ряда патологических состояний и как метод синергического сочетанного воздействия, позволяющий снижать разовые и курсовые дозы базовых лекарственных средств, защищающих организм от неблагоприятного воздействия других медикаментов (антибактериальных препаратов, гормонов и др.). Действие энзимов многообразно: участие в иммунном ответе, в широко представленных реакциях воспаления, в функционировании системы гемостаза, а также в осуществлении фактически всех биохимических реакций в организме [2]. Экспериментально было доказано, что протеиназы, содержащееся в препаратах СЭТ, повышают фагоцитарную и цитотоксическую активность некоторых иммуноцитов (макрофагов, гранулоцитов, NK–клеток, Т–лимфоцитов) [3], регулируют уровень активности и деградации ключевых цитокинов (ФНО–a, IL–1b, IL–2, IL–6, IL–8 и др.) [4]. Ферменты, входящие в состав препаратов СЭТ, ускоряют распад медиаторов воспаления [5–6]; при их применении увеличивается продукция недостающих для адекватного воспалительного ответа цитокинов и происходит снижение, элиминация сверхпродуцируемых цитокинов, что ограничивает их неблагоприятное воздействие [7–8]. Этот эффект достигается путем образования комплексов протеаза–антипротеаза (главным образом с a2–макроглобулином). Эти комплексы способны необратимо связывать нефизиологически высокие количества цитокинов, взаимодействуя с цитокинами и их рецепторами, обеспечивая снижение выраженности локальных и эффекторных реакций, обусловленных системой провоспалительных цитокинов. Протеиназы способны выводить, разрушать, а также тормозить продукцию патогенных иммунных комплексов, как циркулирующих, так и фиксированных в тканях, которые в повышенных концентрациях блокируют функцию фагоцитов [9]. Таким образом, СЭТ обладает иммуннорегулирующим действием. В одной из последних публикаций было показано влияние орально применяемой комбинации бромелаина, трипсина и рутина (Флогэнзим, Mucos Pharma GmbH, Германия) на количество CD4+ субпопуляции лимфоцитов и образование INF–g в пейеровых бляшках [8]. Это подтверждает влияние системной энзимотерапии на самую объемную иммунную ткань в теле человека и является еще одним доказательством иммуномодулирующей активности данного метода. Десятки исследований, в том числе осуществленных в соответствии с требованиями GCP за последнее десятилетие, доказали высокую терапевтическую эффективность и хорошую переносимость препаратов СЭТ [5,10–18], в том числе и у детей. Это явилось поводом для проведения пострегистрационной оценки эффективности СЭТ у детей с рецидивирующими воспалительными заболеваниями дыхательных путей (РВЗДП). Пострегистрационнонное ретроспективное мультицентровое исследование эффективности и безопасности лекарственных препаратов рассматривается как важная часть комплексной оценки лекарств. В свете современных требований пострегистрационная оценка должна включать и сопоставление с альтернативными схемами лечения, применяемыми при данной нозологии [19]. В предлагаемой работе проводилась оценка эффективности СЭТ и так называемых бактериальных иммуномодуляторов, которые достаточно часто применяются у данной группы детей. Клинический эффект бактериальных иммуномодуляторов уже являлся предметом ряда исследований и мета–анализов. Основной целью данного исследования являлось сравнение количества рецидивов воспалительных заболеваний дыхательных путей и курсов антибактериальной терапии в течение 12 месяцев до начала лечения препаратом СЭТ Вобэнзим (Mucos Pharma GmbH, Германия; регистрационный номер в России: П № 011530/01–1999 от 15.04.2005) и в последующие 12 месяцев, начиная с первого дня лечения. Данный полиэнзимный препарат представляет собой сбалансированную смесь ферментов растительного и животного происхождения и содержит в одном драже: панкреатин 100 мг, папаин 60 мг, бромелаин 45 мг, трипсин 24 мг, химотрипсин 1 мг, липаза 10 мг, амилаза 10 мг, рутин 50 мг. Сравнение эффективности комплексного лечения с применением Вобэнзима (группа СЭТ) происходило с результатами сопоставимой группы детей, которым назначались бактериальные иммуномодуляторы (группа БИМ) (Biostim® капсулы, Broncho–Vaxom® капсулы, Luivac® таблетки и Ribomunyl® таблетки или гранулят, индивидуально приготовленная бактериальная вакцина). Пациенты и методы Сбор данных происходил в 14 педиатрических центрах Чехии. Предпосылкой участия в исследовании являлось должное количество пациентов, до настоящего времени лечившихся Вобэнзимом, уровень документации и подписанное разрешение на контроль представленных данных. По критериям, описанным в протоколе исследования, включали пациентов, которые в предшествующий период получали лечение препаратом Вобэнзим, и необходимые данные из их истории болезни. Записи о лечении содержали основные данные анамнеза пациента в соответствии с предметом исследования. Предметом изучения являлись воспаления верхних и нижних дыхательных путей, синуситы, воспаления среднего уха, носовой полости и другие (по МКБ–10). В исследование включались дети в возрасте от 3 до 18 лет с частотой воспалительных заболеваний от 3 до 11 случаев в год до начала исследуемого лечения (группа СЭТ и группа БИМ), которое проводилось в период с 1.01.1996 до 31.03.2002. Минимальное число – 3 случая РВЗДП – было выбрано с целью получения наиболее полной информации об эффективности использования Вобэнзима при данной патологии (сходные данные можно найти и в работах, оценивающих бактериальные иммуномодуляторы) [20]. Сбор данных проводился в первые четыре месяца 2003 года. Следовательно, врачи в исследуемый период, который являлся предметом ретроспективной оценки, принимали решение о лечении только в соответствии с показаниями к применению лекарственных препаратов и по своему усмотрению и опыту, т.е. в условиях обычной клинической практики. В группу СЭТ врачи включали всех пациентов, соответствующих критериям включения. Это были дети, получавшие Вобэнзим впервые. В последние три месяца до лечения дети не должны были получать какую–либо иммуномодулирующую терапию (перорально или инъекционно, в том числе диагностические аллергены или аллергены, предназначенные для десенсибилизации). Применение иммуномодулирующей терапии в течение 12 месяцев после начала лечения Вобэнзимом также исключало участие в исследовании. Выбор пациентов никак не ограничивался ни продолжительностью лечения препаратом Вобэнзим, ни его использованной дозировкой. Проявления повышенной чувствительности к препарату являлись критерием для исключения. В группу БИМ включались дети, которые в определенный период впервые получали бактериальный иммуномодулятор и которые до этого времени не получали никакого другого лечения иммуномодуляторами или СЭТ. Применение другого лечения иммуномодуляторами или СЭТ в течение 12 месяцев после начала лечения БИМ исключало участие в исследовании. Бактериальные иммуномодуляторы назначались по схемам, рекомендованным производителями. Критерием исключения также являлось наличие у ребенка аутоиммунного или онкологического заболевания. При сборе записей о лечении из отдельных медицинских учреждений производился первый контроль правильности заполненных данных монитором исследования. Затем записи обрабатывались независимым субъектом (Центр данных Института клинической и экспериментальной медицины в Праге). Полученные записи о лечении обрабатывались с помощью системы PATS® (Patient Analysis & Tracking System®). В рамках обработки производился следующий контроль качества и правильности данных по критериям исследования. Из 480 заполненных записей контроль прошли 468 (группа СЭТ – 346; группа БИМ – 122). Записи о лечении, соответствующие критериям исследования, были статистически обработаны; рассматривались количество рецидивов в год, количество курсов антибактериальной терапии, возможная госпитализация и другие параметры. Для сравнения результатов в обеих группах использовался критерий Стьюдента t–тест. Для оценки степени изменения исследуемых параметров (число заболеваний и число курсов лечения антибиотиками) в обеих группах использовался «индекс изменения» (I, Iр, Iаб), выражающий в процентах уменьшение (отрицательное значение) или увеличение (положительное значение) соответствующего параметра у данного пациента: I (%) = (I–n после лечения /I–n до лечения) x (–100), где n = количество заболеваний или количество курсов лечения антибиотиками. Вначале рассчитывались «индивидуальные коэффициенты изменения» для отдельных пациентов, и затем по ним были вычислены «средние коэффициенты изменения» для обеих групп. Результаты Основные данные в обеих группах (вес, соотношение полов, примерное число исследуемых заболеваний и связанных с ними курсов антибактериальной терапии в год до начала исследуемого лечения) являлись сопоставимыми. Средний возраст в группе СЭТ составлял 7,99 (±3,65) лет, в группе БИМ 7,16 (±3,64) лет. Распределение пациентов группы СЭТ и БИМ по количеству РВЗДП в течение 12 месяцев до начала лечения составил: пациенты с 3–4 заболеваниями, при которых может возникнуть спорное понятие «рецидивирующее», составляли 35% группы СЭТ и 42% группы БИМ; 5–6 случаев заболеваний в год – 42 и 38% соответственно; от 7 и до 11–23 и 20%. Подгруппы с 5–6 и 7–11 атаками воспалений составляли в сумме 65% группы СЭТ и 58% группы БИМ (Рис. 1). Структура заболеваемости в группах представлена на рисунке 2. В целях последующей оценки мы выделили клинически более серьезные диагнозы, очередность которых по многочисленности в обеих группах была сходной. На первом месте были ларингиты, на втором – бронхиты, далее следовали ангины, синуситы, отиты и пневмония. Общая доля этих диагнозов в год до начала лечения СЭТ или БИМ статистически не различалась (71% в группе СЭТ и 59% в группе БИМ). Остальное составляли риниты, ринофарингиты и другие диагнозы (29% в группе СЭТ и 41% в группе БИМ). Ларингиты в обеих группах чаше всего являлись причиной госпитализации. Исследуемая терапия Системная энзимотерапия Все пациенты соответствовали условию для включения в исследование. Вобэнзим у 299 детей назначался один раз за исследуемый период (1 курс применения), у 47 детей применялся повторно (41 ребенок – 2 курса, 6 детей – 3 курса). Следовательно, всего у 346 детей проводилось 399 курсов лечения Вобэнзимом. При оценке длительности применения препарата большинство пациентов получали СЭТ в течение 12 недель (19,30%) или 24 недель (18,30%). Средняя продолжительность лечения Вобэнзимом составляла 13,6 недель. Препарат применялся в средней дозе 1,199 (±0,56) драже/6 кг/сут., что соответствует рекомендуемой производителем дозировке для детей. Средняя суточная доза препарата Вобэнзим в настоящем исследовании составляла 6,2 (±3,9) драже. Бактериальные иммуномодуляторы В группе БИМ применялись бактериальные иммуномодуляторы: Biostim® капсулы (n=53), Broncho–Vaxom® капсулы (n=28), Luivac® таблетки (n=15), Ribomunyl® таблетки или гранулят (n=28), индивидуально приготовленная бактериальная вакцина (n=2) по схемам, рекомендованным производителем. У 107 пациентов это лечение применялось один раз в течение 12 месяцев, у 15 пациентов курс лечения повторялся дважды. Оценка основных исследуемых параметров: При сравнении средних значений основных исследуемых параметров (заболеваемость и количество курсов антибиотикотерапии) в течение 12 месяцев до начала лечения и в последующие 12 месяцев в обеих группах был установлено значительное уменьшение исследуемых параметров (табл. 1). В группе СЭТ произошло статистически достоверное снижение среднего числа РВЗДП с 5,3 до 2,2 (Iр=–59%, p<0,001). Среднее количество курсов лечения антибиотиками уменьшилось с 2,7 до 0,8 т.е. (Iаб = –68%, p<0,001). В группе БИМ среднее количество РВЗДП снизилось с 5,2 до 3,4 (Iр = –32%, p<0,001). Количество курсов лечения антибиотиками снизилось со среднего значения 2,7 до 1,6 (Iаб = –35%, p<0,001). При взаимном сравнении средних показателей изменения числа заболеваний и количества курсов антибиотиков, которые были получены в группе СЭТ и в группе БИМ, было обнаружено статистически значимое различие в пользу группы СЭТ (p<0,001). Такая же оценка была проведена и для пациентов с 5–11 рецидивами в год до начала лечения (СЭТ: n = 225, БИМ: n = 71). Значения средних показателей изменения для обоих исследуемых параметров (Iр, Iаб) для группы СЭТ и БИМ существенно не отличались от результатов первичной оценки для всех пациентов (СЭТ: Iр –58%, Iаб – 68%); (БИМ: Iр –36%, Iаб –37%), а следовательно, не изменился и уровень их статистической значимости (табл. 2). В зависимости от возраста пациентов всех трех возрастных групп (3–6, 7–10, 11–18 лет) отмечено снижение количества РВЗДП и количество курсов антибиотиков на аналогичном уровне статистической значимости (p<0,001) (табл. 3). Сравнение показателей изменения числа заболеваний и количества курсов антибиотиков для всех исследуемых заболеваний и для группы выбранных заболеваний (ларингиты, бронхиты, ангины, синуситы, отиты и пневмония) также не показало существенных различий (табл. 4). При суммарной оценке эффективности в обеих группах в группе СЭТ у 94,21% пациентов получен лучший результат – число заболеваний после начала лечения было меньше, чем до лечения (I<0). Состояние не изменилось у 1,45% пациентов (I=0). Ухудшение состояния, когда число заболеваний после начала лечения было выше, чем до лечения, произошло у 4,34% пациентов (I>0). В группе БИМ улучшение произошло у 73,77% пациентов (I<0), у 14,75% состояние не изменилось (I=0) и у 11,47% пациентов ухудшилось (I>0). В группе детей, получавших Вобэнзим менее 6 недель, значение показателя Iр было статистически хуже (p<0,001), чем при лечении в течение 6 недель и более (пациенты с одним курсом лечения СЭТ). Следует упомянуть, что среди пациентов, лечившихся менее 6 недель, также больше всего тех, у кого индивидуальный показатель изменения числа заболеваний был положительным. Из 346 пациентов в группе СЭТ отсутствие эффекта от лечения отмечено только у 15 детей (4,34%) (I>0). Из них 9 детей (60%) получали курс лечения менее 6 недель. Указанные взаимосвязи требуют дальнейшей специально ориентированной оценки. Обсуждение Обнадеживающие результаты, полученные в группе детей, получавших Вобэнзим, очевидно, можно объяснить иммунномодулирующим действием, описанным выше, и противовоспалительным эффектом СЭТ. Мета–анализ 16 рандомизированных плацебо–контролируемых исследований, которые были направлены на изучение эффективности различных бактериальных иммуномодуляторов, показал снижение частоты возникновения острых респираторных инфекций на 40–45% [21], что хорошо согласуется с результатами настоящего исследования. Эффективность СЭТ (Вобэнзима) в данном ретроспективном мультицентровом исследовании была статистически значимо выше, чем в группе БИМ. Несмотря на то, что респираторные инфекции в большинстве случаев имеют вирусную этиологию, они являются частым основанием для назначения антибиотиков. Значительное снижение заболеваемости, сопровождаемое снижением потребности в антибактериальной терапии, и как следствие – уменьшение их возможных побочных эффектов и негативного влияния, несомненно, улучшает качество жизни ребенка и представляет несомненный интерес в отношении перспектив широкого использования метода СЭТ в педиатрической практике. Заключение Таким образом, произведенная ретроспективная мультицентровая оценка показала статистически значимое уменьшение числа рецидивирующих заболеваний дыхательных путей у детей и курсов антибиотикотерапии при включении СЭТ в комплексное лечение. Важным фактом является то, что исследуемые критерии находились на одном уровне статистической значимости для всех наблюдаемых возрастных групп (3– 6 лет, 7–10 лет, 11–18 лет) и групп с различной частотой заболеваний в год (3–4, 5–11). Эффективность СЭТ (Вобэнзим) была статистически значимо выше, чем эффективность бактериальных иммуномодуляторов, что дает основание рекомендовать метод системной энзимотерапии к широкому применению у детей с данной патологией.
1 2 3 4 5 Категория: Педиатрия \| Просмотров: 319 \| \| Рейтинг: 0.0/0

Всего комментариев: 0