Главная » 2013»Октябрь»29 » Использование пребиотиков в терапии синдрома раздраженного кишечника
11:21
Использование пребиотиков в терапии синдрома раздраженного кишечника
В последнее время на страницах научной медицинской литературы ведется
дискуссия о значении микробиотических нарушений при заболеваниях
пищеварительной системы, правомочности использования в
клинической практике термина «дисбактериоз» и его трактовки как
нозологической формы, информативности существующих методов диагностики
этого состояния.
Сразу хотелось бы оговориться, что дисбиоз – это не диагноз, а состояние
экосистемы, при котором нарушается функционирование всех ее составных
частей (организма человека, его микрофлоры и окружающей среды, а также
механизмов их взаимодействия), что ведет к возникновению заболевания. В
частности, дисбактериоз кишечника – это
симптомокомплекс, формирующийся вследствие качественных и количественных
изменений нормофлоры, характерной для данного биотипа человека,
влекущих за собой клинические реакции макроорганизма
Дисбиоз (дисбактериоз) не может употребляться в качестве основного
диагноза, он всегда вторичен и не имеет специфических клинических
эквивалентов [10]. Поэтому можно говорить не о лечении, а о коррекции
этого состояния. Дефицит аутохтонной микрофлоры кишечника
приводит к утрате их витаминсинтезирующей, иммуномодулирующей,
барьерной функции, к нарушению обмена веществ, компенсаторных
механизмов, повреждению слизистой оболочки кишечной стенки и т.д.
Общепризнана ведущая роль анаэробной микрофлоры (бифидо– и
лактобактерий) в поддержании здоровья человека. Этому вопросу посвящена
обширная научная литература [2,3,6,17,18].
Так, симбионтная микрофлора активно участвует в витаминсинтезирующих
процессах (синтезирует в физиологически значимых количествах тиамин,
рибофлавин, пиридоксин витамины В12 и К), стимулирует синтез
биологически активных веществ (аланин, 5–аминовалериановая и
аминомасляная кислоты, медиаторы, влияющие на функцию ЖКТ, печени,
сердечно–сосудистой системы и т.д.). Микрофлора кишечника
обладает выраженными иммуномодулирующими свойствами, оказывая
постоянное антигенное стимулирующее воздействие на иммунную систему
человека, поддерживает высокий уровень лизоцима, секреторных
иммуноглобулинов, интерферона, цитокинов, пропердина и комплемента [10].
Симбиотики участвуют в метаболизме холестерина и желчных кислот
(способствуют превращению холестерина в копростанол, 5–20% желчных
кислот выделяются с фекалиями в виде бактериальных метаболитов, их
наличие в содержимом толстой кишке тормозит всасывание воды, препятствуя
излишней дегидратации кала) [9], обеспечивает колонизационную
резистентность организма (препятствует росту и размножению патогенной и
условно–патогенной микрофлоры).
Нормальная микрофлора кишечника оказывает значимое
влияние на формирование каловых масс и кишечный транзит. Бактерии,
присутствующие в толстой кишке, переводят углеводы, не переваренные в
тонком кишечнике, в короткоцепочечные жирные кислоты
(КЦЖК), которые затем выбрасываются в просвет кишки. Эти вещества
частично поглощаются слизистой оболочкой кишечника, а также служат
субстратом для микрофлоры, увеличивая ее биомассу. В дополнение к этому
короткоцепочечные жирные кислоты снижают рН и увеличивают осмотическое
давление. Это приводит к увеличению объема содержимого кишечника и
усилению перистальтики толстой кишки.
Транзит по толстой кишке в некоторой степени зависит от времени транзита
по тонкой кишке. Если последнее возрастает, то для всасывания
питательных веществ в тонком кишечнике расходуется больше времени, что
уменьшает объем химуса в толстой кишке. Это сокращение питательного
субстрата приводит к уменьшению бактериальной биомассы и каловых масс.
Далее уменьшение бактериальной биомассы приводит к сокращению количества
короткоцепочечных жирных кислот и к отвердению стула. Были предложены и
другие гипотезы относительно гастроэнтестинального транзита и кишечной
микрофлоры, предполагающие вовлечение множественных механизмов, но до
сих пор они не были убедительно подтверждены. Заслуживают внимания и
другие гипотезы влияния кишечной микрофлоры на кишечный транзит:
• выделение газа, который ускоряет транзит;
• увеличение содержания некоторых веществ (КЦЖК) может стимулировать мышечную стенку;
• стимуляция образования холецистокинина;
• уменьшение порога ответа гладкой мускулатуры слепой кишки на химическую стимуляцию;
• микробный метаболизм желчных кислот, поступающих в толстую кишку, приводит к стимуляции кишечного транзита;
• увеличение веса каловых масс (как результат роста бактериальной биомассы) также стимулирует транзит.
В связи с вышесказанным в схемы терапиисиндромараздраженного кишечника (СРК) включают препараты, корригирующие дисбиотические нарушения.
Это можно сделать двумя путями:
1. Метод заселения кишечника недостающими микроорганизмами. На этом подходе строится терапия с применением разного рода живых бактериальных культур (бифидумбактерин, лактобактерин и др.)
2. Метод, основанный на введении веществ, способствующих активизации
роста и жизнедеятельности собственной полезной микрофлоры – пребиотиков. Пребиотики
– это частично или полностью неперевариваемые ингредиенты пищи, которые
способствуют улучшению здоровья за счет избирательной стимуляции роста
и/или метаболической активности одной или нескольких групп бактерий,
обитающих в толстой кишке.
В последнее время многие врачи отмечают неэффективность первого метода и
нестабильность результатов лечения дисбактериозов. Это связано с тем,
что на пути заселения толстого кишечника встает ряд проблем. Во–первых,
это защитная кислая среда желудка и щелочная среда двенадцатиперстной
кишки. Во–вторых, это конкурентная борьба с местной микрофлорой толстого
кишечника. И что немаловажно – это сложность получения этих препаратов.
Микроорганизмы должны выживать в процессе производства этих препаратов и
их хранения.
Второй метод, то есть применение пребиотиков, имеет ряд
преимуществ. Наблюдается активизация жизнедеятельности симбиотической
микрофлоры и подавление вредных бактерий, происходит подавление
токсичных метаболитов (аммиака, скатола, индола и др.) и вредных
ферментов (b–глюкуронидаза, нитроредуктаза, азоредуктаза), пребиотики способствуют абсорбции кальция и укреплению костей. Ряд пребиотиков
под действием бифидобактерий кишечника разлагаются до короткоцепочных
жирных кислот, которые снижают рН кишечника, стимулируют перистальтику,
повышают влажность фекалиев и их осмотическое давление [1]. Ряд
исследований показали наличие антиканцерогенного эффекта от употребления
лактулозы (пребиотика). Данный эффект связан с активизацией иммунной
системы клетками бифидобактерий, компонентами клеточных стенок и
межклеточными компонентами [12,13].
Проведенное нами исследование показало высокую эффективность использования пребиотка Дюфалак в терапии СРК с запорами.
Первую группу составили 36 пациентов с синдромомраздраженного
кишечника с запорами. При поступлении у 9 человек отмечалось отсутствие
самостоятельного стула, у 10 – стул 1 раз в неделю, 2 раза в неделю – у
11 человек. У 6 пациентов стул отмечался 4–7 раз в неделю, плотный,
фрагментированный.
У всех пациентов до начала терапии отмечались изменения
в микроэкологическом составе кишки: дисбиоз 1–й степени выявлен у 12,
2–й степени у 21 пациента, 3–й степени у 3–х человек. В качестве терапии больные получали Дюспаталин и Дюфалак.
Через 1 месяц после начала терапии болевой синдром
купировался у всех больных. Регулярный стул (4–7 раз в неделю) был у 33
человек (91,67%). У 3 человек стул был 2 раза в неделю, оформленный, без
патологических примесей. Отмечалась положительная динамика и в оценке
микробиоциноза кишечника: дисбиоз 3–й степени выявлен не был, 2–й
степени у одного, дисбиоз 1–й степени у 5 человек.
При контрольном обследовании через 3 месяца от начала терапии жалобы на
боль не предъявляли 100% пациентов данной группы. Самочувствие как
хорошее расценивали 80,5% больных. Регулярный стул отмечали 94%
пациентов. Длительное натуживание сохранялось у 3 человек.
Через 6 месяцев 7 больных (19,44%) предъявляли жалобы на боль.
Регулярный стул сохранялся у 72%, однако консистенция у некоторых
больных стала плотной. У 1 человека стул стал 1 раз в неделю, у 2 – 2
раза в неделю. Треть больных жаловались на выраженный метеоризм, у 4
отмечалось чувство неполного опорожнения кишечника с длительным
натуживанием во время дефекации.
Вторую группу составили 28 пациентов с синдромомраздраженного
кишечника с запорами. Частота стула при поступление варьировала от 4–7
раз в неделю (3 пациента) до отсутствия самостоятельного стула (6
человек).
Как и у пациентов первой группы до начала терапии, изменения в
микроэкологическом составе кишки отмечались у всех больных второй
группы: дисбиоз 1 степени выявлен у 7 пациентов, 2–й степени у 17, 3–й
степени – у 4 человек.
В качестве терапии больные получали Дюспаталин и пробифор. После терапии получены следующие результаты.
Через 1 месяц боль сохранялась у четырех пациентов, однако интенсивность
ее была значительно ниже, чем до лечения. У шести больных сохранялся
запор, однако отсутствие самостоятельного стула не было ни у одного
человека.
Дисбиоз 1–й степени выявлен у 9 пациентов, 2–й степени – у 6, у одного пациента отмечался дисбиоз 3–й степени.
При контрольном обследовании через 3 и 6 месяцев от начала терапии болевой синдром
наблюдался у 8 и 12 человек соответственно (29/43%). Нарушение
дефекации отмечали 20 человек через 3 месяца (отсутствовал
самостоятельный стул у 3–х человек, 1 раз в неделю стул был у 6 больных и
2 раза в неделю у 11 человек). Такая же картина наблюдалась через 6
месяцев. У 8 и 7 больных наблюдался регулярный стул, оформленный, иногда
фрагментированный. Девять больных отмечали чувство неполного
опорожнения кишечника. Самочувствие как хорошее расценивали 54%
пациентов через 3 месяца и 43% через 6 месяцев.
Таким образом, выраженный положительный эффект от терапии более
длительно наблюдался у больных, получавших в качестве терапии
пребиотический препарат Дюфалак.
