Атопическийдерматит (АД) (атопическая экзема, синдром атопической экземы/дерматита) – хроническое воспалительное заболевание кожи, сопровождающееся зудом, которое в типичных случаях начинается в раннем детском
возрасте, может продолжаться или рецидивировать в зрелом возрасте и
приводит к физической и эмоциональной дезадаптации пациента и членов его
семьи. Атопическийдерматит в детском
и взрослом возрасте представляется единой болезнью, несмотря на то, что
в дальнейшем, возможно, будут выделены генетические подтипы, имеющие
различные варианты экспрессии. Атопическийдерматит
в большинстве случаев развивается у лиц с наследственной
предрасположенностью и часто сочетается с другими аллергическими
заболеваниями (бронхиальной астмой, аллергическим ринитом, пищевой
аллергией), а также с рецидивирующими кожными инфекциями.
Распространенность заболевания возросла за последние 3 десятилетия и
составляет в развитых странах, по мнению разных авторов, 10–15% у детей в возрасте до 5 лет и 15–20% у школьников. Причины увеличения заболеваемости не известны. Установлено, что атопическийдерматит развивается у 81% детей,
если больны оба родителя, у 59% если болен только один из родителей, а
другой имеет аллергическую патологию дыхательных путей, и у 56% – если
болен только один из родителей.
Существующие сегодня нерешенные вопросы АД связаны:
1. С отсутствием единой и главное – общепринятой классификации.
2. Со спорными вопросами диагностики (включая дифференциальную диагностику).
3. Со спорными вопросами лечения, в т.ч. аспектами доказательности тех или иных лечебных вмешательств.
В то же время перспективы АД должны быть связаны прежде всего с его эффективной профилактикой.
Прежде чем приступить к изложению современных сведений, касающихся
различных методов диагностики, лечения, профилактики, реабилитации
пациентов с атопическим дерматитом, следует вспомнить о
том, что объем медицинской информации полностью обновляется каждые 5
лет. А в нашей стране врачи до недавнего времени повышали свою
квалификацию только один раз в 5 лет! Именно поэтому во всем мире
перешли на так называемое непрерывное медицинское образование (т.е.
повышение своей квалификации ежедневно). При этом одним из самых
эффективных и быстродействующих методов повышения качества знаний врачей
любых специальностей признано обеспечение их достоверной информацией
(получаемой при прочтении современных периодических изданий, руководств,
прослушивании лекций или посещении конференций по своей специальности).
Другими словами, надо не только найти литературу по интересующему тебя
предмету, но надо также быть уверенным, что она имеет реальную ценность
(т.е. современная, правильная, информативная и т.д.). Относительно
прочитываемой литературы есть и еще один нюанс: наши западные коллеги
подсчитали, что ежедневно практикующему врачу для того, чтобы свободно
ориентироваться в новостях клинической медицины, необходимо прочитывать
19 статей. А реальное время, которым он для этого располагает – 1 час в
неделю (понятно, что для российских врачей и этот час «выкроить» подчас
невозможно). То есть к сложностям в принятии эффективных клинических решений
и появлению врачебных ошибок приводят как затруднение в нахождении или
«фильтрации» достоверной доказательной информации, так и затруднения в
ее анализе (особенно, если она на иностранном языке или очень
громоздкая). Неслучайно сегодня в медицине все чаще информация
оценивается с позиций доказательности, с позиций «доказательной
медицины» (научного направления, осуществляющего не только сбор, анализ и
обобщение результатов клинических исследований, проведенных по строгой
методологии, но и внедрение полученных результатов информации в
клиническую практику). Таким образом, мы сегодня должны не просто
публиковать статьи или руководства по тем или иным аспектам педиатрии,
но и тщательно следить за тем, чтобы содержащаяся в них информация была,
с одной стороны, достоверной, а с другой – очень легко воспринимаемой.
Далее представлен материал, содержащий только то, что можно утверждать с
позиций доказательной медицины. Эти сведения изложены нами в
«Клинических рекомендациях, основанных на доказательной медицине по
разделу Педиатрия» (Москва, ГЭОТАР–Медиа, 2005–2006), а также в
«Руководстве по Амбулаторно–поликлинической педиатрии» (Москва,
ГЭОТАР–Медиа, 2006). Нам представляется, что именно клинические
рекомендации, ранжированные по уровню достоверности (от самого высокого –
А до самого малоубедительного – D) представляют для практических врачей
наибольший интерес. Завораживает и перспектива в этой области –
объединение электронных историй болезни и достоверных источников
информации (например, когда в «истории» пациента с обострением
атопического дерматита автоматически будет высвечиваться надпись «Не
забудьте назначить короткий курс топических стероидов»).
1. Общепринятой классификации атопического дерматита нет. В меморандуме
Европейской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов (EAACI)
«Пересмотренная номенклатура аллергических болезней» (2001) для
обозначения кожных реакций гиперчувствительности, сопровождающихся
экземой, предложен термин «Синдром атопической экземы/дерматита», как
наиболее точно отвечающий представлениям о патогенезе этого заболевания,
который может быть:
• аллергическим:
– ассоциированный с IgE (большинство аллергологов считают атопическим дерматитом до сих пор именно эту форму);
– не ассоциированный с IgE;
• неаллергическим.
Таким образом, эта несовершенная классификация порождает спорные вопросы
диагностики лечения (надо или не надо назначать антигистаминные
препараты, местные ГКС и т.д.).
2. Диагностика атопического дерматита основывается преимущественно на клинических данных!
Объективных диагностических тестов, позволяющих подтвердить диагноз, в
настоящее время не существует. Обследование включает тщательный сбор
анамнеза, оценку распространенности и тяжести кожного процесса, оценку
степени психологической и социальной дезадаптации и влияния заболевания
на семью пациента.
Для оценки тяжести клинических симптомов в настоящее время наиболее
широко используют шкалы SCORAD (Scoring Atopic Dermatitis), EASY (Eczema
Area and Severity Index), SASSAD (Six Area Six Sign Atopic Dermatitis
Severity Score). В нашей стране широкое распространение получила шкала
SCORAD, которая учитывает следующие показатели: (А) распространенность
кожного процесса; (В) интенсивность клинических проявлений; (С)
субъективные симптомы – зуд кожных покровов и нарушения сна.
Атопический дерматит необходимо дифференцировать с чесоткой, себорейным
дерматитом, аллергическим контактным дерматитом, ихтиозом, псориазом,
иммунодефицитными состояниями (синдром Вискота–Олдрича, синдром
гипериммуноглобулинемии Е).
3. Полное излечение пациента невозможно. Необходимо: уменьшение
выраженности симптомов болезни; обеспечение длительного контроля над
заболеванием путем предотвращения или снижения тяжести
обострений; изменение естественного течения заболевания.
Режимные мероприятия должны быть направлены на исключение или сведение к
минимуму воздействия факторов, которые могут спровоцировать обострение
заболевания (микробное обсеменение и инфекции; стрессы; нарушение
гидролипидного слоя эпидермиса (ксероз); неблагоприятные факторы
окружающей среды, в том числе поллютанты, контактные, ингаляционные и
пищевые аллергены; химические раздражители (в том числе
мыло); чрезмерное потоотделение; контактные раздражители, в том числе
шерсть).
Диета. Согласно рассмотренной классификации, менее чем у 10% детей
с атопическим дерматитом сопутствующая пищевая аллергия или пищевая
непереносимость является провоцирующим фактором. Исходя из этого,
элиминационные диеты оказывают благоприятное влияние на течение
заболевания лишь у небольшой группы детей с атопическим дерматитом.
Данное положение вызывает особенно большое количество споров между
аллергологами, выступающими за широкое применение гипоаллергенных
индивидуальных диет, и дерматологами, отдающими предпочтение эффективным
методам топической терапии. По данным доказательной медицины, рацион
питания необходимо подбирать каждому пациенту индивидуально на основании
данных анамнеза и результатов аллергологического обследования.
Препараты цинка, пиридоксин, витамин Е, мультивитаминные комплексы
традиционно применяют в комплексной терапии атопического дерматита, но
доказательств их влияния на снижение тяжести заболевания не получено.
Фототерапию (ультрафиолетовое [УФ] облучение) применяют у пациентов с
распространенными кожными проявлениями, устойчивыми к стандартной
терапии.
Биорезонансная терапия: рандомизированных контролируемых исследований эффективности этого метода воздействия не проводили.
Психотерапия: для лечения атопического дерматита наиболее
предпочтительны групповое психотерапевтическое воздействие, обучение
техникам релаксации, снятия стресса и модификации поведения.
Системная лекарственная терапия
Антигистаминные препараты, стабилизаторы тучных клеток
• Антигистаминные препараты с седативным действием можно рекомендовать
пациентам при значительном нарушении сна, вызванном зудом, сопутствующих
аллергической крапивнице или риноконъюнктивите.
• Эффективность кетотифена, пероральных форм кромоглициевой кислоты для
лечения атопического дерматита в рандомизированных контролируемых
исследованиях не доказана.
Антибактериальная терапия
Кожа пациентов с атопическим дерматитом в очагах патологического
процесса и вне таковых часто колонизирована S. aureus. Местное и
системное применение антибактериальных препаратов временно снижают
степень колонизации S. aureus. Однако необходимо подчеркнуть, что при
отсутствии клинических симптомов инфицирования системное применение
антибактериальных препаратов оказывает минимальный эффект на течение
атопического дерматита.
Системное назначение антибиотиков может быть оправданным у пациентов с
подтвержденной бактериальной инфекцией кожи. Длительное применение
антибиотиков для других целей (например, для лечения устойчивых к
стандартной терапии форм заболевания) не рекомендуется.
Системная иммуномодулирующая терапия
Применяют в качестве «третьей линии терапии» в случаях тяжелого течения
атопического дерматита, рефрактерного к стандартной терапии местными
средствами:
• Циклоспорин эффективен для лечения тяжелых форм атопического
дерматита, но его токсичность, наличие большого количества побочных
эффектов ограничивает применение препарата. Короткие курсы циклоспорина
обладают значительно меньшим кумулятивным эффектом по сравнению с
длительной терапией (прием препарата в течение 1 года).
• Азатиоприн – существуют ограниченные доказательства эффективности
препарата при лечении тяжелых форм атопического дерматита у подростков,
применение данного ЛС ограничивает его высокая токсичность.
• Системные ГК – короткие курсы лечения преднизолоном (перорально) или
триамцинолоном (внутримышечно) используют для купирования тяжелых
обострений атопического дерматита. Однако побочные эффекты, возможность
усиления симптомов заболевания после отмены препарата, кратковременность
эффекта ограничивают возможности применения этого метода лечения у
подростков и тем более – у детей младшего возраста. Системное применение
ГК не может быть рекомендовано для рутинного использования.
Рандомизированных контролируемых исследований, подтверждающих
эффективность этого метода лечения, нет, несмотря на его длительное
применение.
• Левамизол, известный своим иммуномодулирующим действием, применяют для
лечения атопического дерматита в некоторых странах, однако
доказательства эффективности препарата в современной литературе
ограничены.
Аллергенспецифическая иммунотерапия
При атопическом дерматите этот метод лечения не применяют (кроме РФ),
однако он может быть эффективен при сопутствующей бронхиальной астме,
аллергическом риноконъюнктивите.
Альтернативные методы лечения
Нет никаких данных рандомизированных контролируемых исследований, подтверждающих эффективность гомеопатии.
Обучение пациента
Пациента следует обучить: правилам ухода за кожей; правильному
использованию увлажняющих средств, МГК и других местных
препаратов; ограничению контакта с неблагоприятными факторами внешней
среды.
Местная лекарственная терапия
Увлажняющие и смягчающие средства входят в стандартную терапию
атопического дерматита, обладают глюкокортикостероид–сберегающим
эффектом и используются для достижения и поддержания контроля над
симптомами заболевания. К этой группе ЛС относят индифферентные кремы,
мази, лосьоны, масляные ванны, а также ванны с добавлением различных
смягчающих и увлажняющих кожу компонентов. Их следует наносить регулярно
(не менее 2 раз в сутки), в том числе после каждого мытья или купания,
даже в те периоды, когда симптомы заболевания отсутствуют. Мази и кремы
более эффективно восстанавливают поврежденный гидролипидный слой
эпидермиса, чем лосьоны. Максимальная продолжительность их действия
составляет 6 ч, поэтому аппликации увлажняющих средств должны быть
частыми. Каждые 3–4 недели необходима смена увлажняющих средств для
предотвращения явлений тахифилаксии.
Препараты дегтя эффективны для лечения атопического дерматита, однако их
косметический эффект ограничивает широкое применение. Следует помнить о
теоретическом риске канцерогенного эффекта дериватов дегтя, что
основано на исследованиях профессиональных заболеваний у лиц, работающих
с компонентами дегтя.
Местные антибиотики, в том числе и комбинированные препараты, содержащие
МГК + антибиотик эффективны у пациентов в случае присоединения
бактериальной инфекции.
Антисептики широко применяют в комплексной терапии атопического
дерматита, однако доказательств их эффективности, подтвержденных
рандомизированными контролируемыми исследованиями, нет.
В подостром периоде может применяться ингибитор кальциеневрина
(пимекролимус 1% крем), нестероидный препарат – клеточно–селективный
ингибитор воспалительных цитокинов. Пимекролимус подавляет синтез
воспалительных цитокинов Т лимфоцитами и тучными клетками (интерлейкины
2, 4, 10, интерферон гамма) путем угнетения транскрипции генов
провоспалительных цитокинов, подавляет высвобождение медиаторов
воспаления тучными клетками, что приводит к предотвращению зуда,
покраснения и отека.
Местные глюкокортикоиды (МГК)
Эффективность применения местных глюкокортикоидов при атопическом
дерматите доказана многолетней практикой и многочисленными
контролируемыми исследованиями. Сегодня практически невозможно
представить себе терапию многих дерматозов без использования МГК.
Арсенал местных глюкокортикоидов, зарегистрированных в России,
насчитывает сегодня более 50 наименований. Такое разнообразие сходных по
механизму действия лекарственных средств создает для практического
врача определенные трудности при выборе конкретного препарата для
конкретного больного.
Обратимся к истории МГК. Эра наружных кортикостероидов началась в 1952
году, когда для лечения дерматозов был впервые наружно применен
гидрокортизон. Это событие стало революционным в лечении воспалительных
заболеваний кожи. Гидрокортизон до сих пор используется в лечебной
практике, однако вследствие его относительно слабого связывания с
ГК–рецепторами клеток кожи и медленного проникновения в эпидермис
обладает слабым местным противовоспалительным эффектом. В дальнейшем
исследователи шли по пути химической модификации молекулы
гидрокортизона, чтобы создать новую структуру, обладающую большими
противовоспалительными свойствами. Добавление атомов фтора или хлора
привело к существенному повышению эффективности. Новые вещества имели на
несколько порядков большую силу, чем естественный гидрокортизон. Вместе
с тем галогенизация, придавая более выраженный противовоспалительный
эффект, создавала больший риск возникновения нежелательных эффектов
(«старые» дифторированные препараты). В дальнейшем силы ученых были
направлены на создание более совершенных и безопасных молекул. В
последнее время появилось новое поколение МГК, не содержащих в своей
структуре атомов фтора (нефторированные), что делает их в значительной
степени свободными от многих побочных эффектов «старых» фторированных
соединений.
Вот так «развивались» МГК–молекулы:
• 1952 г. – впервые наружно применен гидрокортизон (Sulzberger и Witten)
• 1953 г. – фторгидрокотизон
• 1958 г. – дексаметазон
• 1961 г. – бетаметазон
• 1961 г. – флуоцинолона ацетонид
• 1962 г. – триамцинолона ацетонид
• 1967 г. – бетаметазона валерат
• 1969 г. – флуметазона пивалат
• 1971 г. – флуоцинонид
• 1972 г. – бетаметазона бензоат
• 1974 г. – бетаметазона дипропионат
• 1985 г. – алклометазона дипропионат и т.д.
До конца 80–х годов XX века возможности наружной противовоспалительной терапии были ограничены следующими моментами:
• Стойкой кортикостероидофобией, связанной с тем, что многие врачи
использовали у детей фторированные кортикостероиды (Синафлан, Фторокорт,
Целестодерм и др.), бесконтрольное применение которых вело к побочным
эффектам и дискредитации лечения кортикостероидами
• Неподготовленностью врачей в вопросах аллергологии и иммунологии,
относящих атопический дерматит и другие заболевания к исключительно
дерматологической проблематике
• Ограниченностью арсенала и незнанием наружных кортикостероидных средств, разрешенных к применению у детей
• Неоправданным отнесением наружных противовоспалительных средств, в том
числе и МГК, к чисто симптоматическим препаратам, подключаемым в
терапию только при невозможности достичь ремиссии с помощью традиционных
сложных прописей (мазей, болтушек, кремов, примочек), ферментов,
бактериальных препаратов и других ничем не обоснованных методов терапии.
В настоящее время можно говорить о новом этапе в области разработки и
производства топических стероидов и значительном расширении сферы их
применения, в том числе и в педиатрической практике. Появление нового
поколения МГК стало важным моментом в преодолении стойкой
кортикостероидофобии среди педиатров и врачей других специальностей и в
развитии новых возможностей наружной терапии различных дерматозов.
Основное требование к МГК–терапии у детей – хорошая эффективность при
высокой безопасности препарата.
В зависимости от способности вызывать спазм сосудов кожи, степень
которого коррелирует с их противовоспалительным эффектом, а также от
концентрации действующего вещества и лекарственной формы препарата, МГК
принято делить на классы активности (в Европе выделяют I–IV классы, в
США – VII–I), объединенные в 4 группы:
– очень сильные (класс I в США, класс IV в Европе);
– сильные (класс II и III в США, класс III в Европе);
– средние (класс IV и V в США, класс II в Европе);
– слабые (класс VI и VII в США, класс I в Европе).
Для местного лечения атопического дерматита у детей наибольшее
предпочтение отдается МГК II класса. Что сегодня имеется в реальном
распоряжении педиатров? Это прежде всего Alclometasone dipropionate
0,05% (Аfloderm®), Methylprednisolone aceponate 0,1% (Advantan),
Hydrocortisone butirate 0,1% (Locoid).
Flumethasone pivalate 0,02% (Лоринден) не в счет, т.к. является
галогенизированным препаратом (его соотношение
эффективность/безопасность не является оптимальным, т.е. его применение в
настоящее время, в эру высоэффективных и безопасных МГК неоправданно).
Препарат Афлодерм® (алклометазона дипропионат) – уникальный топический
кортикостероид последнего поколения, сочетающий хороший терапевтический
эффект и высокий уровень безопасности, который подтвержден
многочисленными клиническими исследованиями в ведущих центрах Европы и
России.
Алклометазона дипропионат 0,05% (Афлодерм®) выпускается в двух
лекарственных формах: в виде крема и мази (тубы по 20 и 40 г). Это
современный кортикостероид последнего поколения, не имеющий прямых
аналогов на рынке РФ, умеренный по силе действия, не содержащий атомов
фтора в молекуле, обладающий минимальной резорбцией и характеризующийся
высоким уровнем местной и системной безопасности. Данный препарат можно
применять у детей с 6 мес., в т.ч. на большой площади поражения и на
чувствительных участках кожи (лицо, шея, складки). О безопасности
лекарства свидетельствуют многочисленные исследования. Так, Lutsky et
al. [Arzneim.–Forsch./Drug Res.29 (II), N7 (1979)], приводят следующие
данные по системной безопасности препарата Афлодерм®:
В открытом исследовании у 10 здоровых добровольцев, в течение 21 дня,
каждое утро и вечером, наносилось 30 г крема алклометазона дипропионата
на 80% поверхности тела, под окклюзионную повязку на 12 часов. Уровень
кортизола плазмы, свободный кортизол и 17–гидроксистероид в моче в
период исследования оставались в пределах нормы, т.е. не было отмечено
угнетающего действия на гипотоламо–гипофизарно–надпочечниковую систему
[C. Thornfeldt, R. Cornel, R. Stoughton J Int Med Res (1985) 13, 276]
(рис. 1, 2).
В нашей клинике (отделении стационарозамещющих технологий) Научного
центра здоровья детей мы также проводили исследование эффективности и
безопасности препарата Афлодерм® в лечении детей с атопическим
дерматитом. Исследование проводилось у 30 детей грудного и раннего
возраста (от 6 мес. до 3 лет). Пациенты имели длительность болезни от 2
мес. до 2,5 лет. Терапия включала все указанные выше подходы по режиму,
диете, микроокружению, а также системный антигистаминный препарат
цетиризин в возрастной дозировке и наружную терапию (средства по уходу
за кожей и МГК II класса – Афлодерм®, дважды в день в течение 7 дней).
Критериями включения были диагноз атопического дерматита, подтверждение
IgE–опосредованной сенсибилизации, отсутствие признаков микробного или
грибкового инфицирования. Клиническое состояние оценивалось по шкале
SCORAD на 3, 7, 14, 21 и 30–й дни (рис. 3, 4).
Следует отметить, что ни у одного ребенка применение препарата Афлодерм®
не привело к появлению каких–либо нежелательных местных или системных
явлений. По результатам проводимых до начала исследования и после его
завершения анализов показатели различных органов и систем оставались в
пределах возрастных норм.
Таким образом, атопический дерматит сегодня является серьезной медико–социальной проблемой
в силу своей высокой распространенности, высокого риска развития других
более тяжелых проявлений аллергии (аллергического ринита, астмы и др.),
необходимости постоянной терапии с соблюдением соответствующих режима и
диеты. Самая действенная профилактика развития АД – это, конечно же,
грудное вскармливание в течение 4–6 месяцев, а предотвращение обострений
прежде всего связано с грамотным ведением таких пациентов. Необходимо
сориентировать родителей больного АД ребенка по основам рационального
вскармливания, диетотерапии, элиминационного режима, объяснить правила
выбора антигистаминных препаратов, их дозы и длительность приема. Что
касается наружной терапии АД, то она должна включать соответствующий
болезни гигиенический уход, использование увлажняющих и смягчающих кожу
средств, а также применение в периоды обострения и ремиссии местных
глюкокортикостероидов и иммуномодуляторов. Что касается МГК, то и с
позиций доказательной медицины, и с учетом собственного опыта можно
сделать вывод о том, что применение алклометазона дипропионата 0,05%
(Афлодерм®) – одного из местных глюкортикостероидных препаратов
II класса активности – является оправданным, безопасным и эффективным
компонентом терапии атопического дерматита у детей, в том числе самых
маленьких.
