Главная » 2013»Октябрь»29 » Рациональное использование средств от кашля при инфекциях органов дыхания у детей
11:20
Рациональное использование средств от кашля при инфекциях органов дыхания у детей
Кашель – частый и в подавляющем большинстве случаев обязательный симптом при различных заболеваниях органовдыхания [8]. Возникновение у ребенка кашля
должно рассматриваться, как проявление недостаточности естественных
механизмов очищения трахеобронхиального дерева, поскольку в
физиологических условиях санация осуществляется в основном за счет
адекватного мукоцилиарного клиренса. Кашель при этом играет лишь
вспомогательную роль и отмечается крайне редко. В нормальных условиях
очищение дыхательных путей от чужеродных частиц и микроорганизмов
происходит благодаря оседанию их на слизистых и последующему выведению
вместе с трахеобронхиальной слизью. Это достигается благодаря адекватной
работе мерцательного эпителия, реснички которого постоянными
колебательными движениями «выталкивают» слизь из воздухоносных путей в
проксимальном направлении.
Трахеобронхиальная слизь является совокупным продуктом секреторной
деятельности бокаловидных клеток эпителия, желез трахеи и бронхов, а
также клеток Клара [K. Morgenroht, 1984]. Обычно в трахеобронхиальном
секрете обнаруживаются также клеточные элементы (альвеолярные макрофаги и
лимфоциты), сурфактант, плазменные элементы, попавшие за счет
экссудации или транссудации, а также продукты дегенерации тканей и
микроорганизмов [Г.Б. Федосеев, 1994]. Трахеобронхиальная слизь в
нормальных условиях обладает бактерицидным эффектом, т.к. содержит
иммуноглобулины и неспецифические факторы защиты (лизоцим, трансферрин,
ингибиторы протеаз, фибронектины и др).
Нижний слой трахеобронхиального секрета более жидкий (золь) и
представлен в виде непрерывной подвижной пленки на ресничках
мерцательного эпителия. Золь продуцируется в респираторных бронхиолах и
альвеолах. В золе находятся биологически активные вещества, ферменты,
иммуноглобулины, что обусловливает выраженную защитную функцию слизи
[К.С. Терновой и соавт., 1984]. Именно в этом слое реснички
мерцательного эпителия совершают свои колебательные движения и передают
кинетическую энергию наружному слою трахеобронхиального секрета. За 1
секунду реснички «переносят» слизь примерно через 10 эпителиальных
клеток, а в целом скорость перемещения слизи в проксимальном направлении
составляет от 4 до 20 мм/мин. [N. Konietzko, 1985]. Благодаря этому
существенно укорачивается продолжительность возможного контакта
микроорганизмов с клетками слизистой дыхательных путей. Это затрудняет
адгезию возбудителей на клетках трахеобронхиального эпителия [Б.М.
Сагалович, 1967].
Наружный слой трахеобронхиального секрета представлен гелем. Он более
плотный, вязкоэластичный, нерастворимый. Гель формируется по мере
продвижения золя от терминальных бронхиол в проксимальном направлении.
Наружный слой трахеобронхиальной слизи образуется в результате
смешивания золя с секретами бокаловидных и серомукоидных клеток. Гель
представлен широкой сетью гликопротеинов, сцепленных поперечными
дисульфидными «мостиками». При этом перемещение геля с содержащимися в
нем комочками слизи и осевшими из вдыхаемого воздуха микроорганизмами и
чужеродными частицами становится возможным только после разрыва
поперечных дисульфидных связей между гликопротеинами. Продвижение
мокроты в проксимальном направлении в целом можно представить в виде
«скольжения» геля по золю за счет постоянных колебательных движений
ресничек мерцательного эпителия слизистых трахее и бронхов.
В нормальных условиях трахеобронхиальная слизь на 90% состоит из воды,
находящейся большей частью в структурном комплексе с гликопротеинами.
Содержание гликопротеинов в физиологических условиях не превышает 3–6%
[P.C. Braga, 1989]. Изменение химического состава слизи приводит к
нарушению ее физических характеристик – вязкости, эластичности и
текучести. Так, с увеличением концентрации нейтральных и кислых
гликопротеинов (муцины) слизь становится более вязкой и менее текучей.
Последнее может привести к снижению уровня мукоцилиарного клиренса, даже
при сохраненной активности мерцательного эпителия. Таким образом,
скорость выведения трахеобронхиального секрета зависит не только от
функциональной активности мерцательного эпителия, но и от реологических
свойств самого секрета.
При воспалении респираторного тракта, наряду с гиперпродукцией слизи,
изменяется и состав трахеобронхиального секрета – уменьшается удельный
вес воды и повышается концентрация муцинов (нейтральных и кислых
гликопротеинов). Это приводит к увеличению вязкости мокроты (рис. 1),
что снижает скорость ее проксимального продвижения [M.J. Dulfano, 1975].
Одновременно с реологическими нарушениям трахеобронхиальной слизи
отмечаются структурные изменения в клетках мерцательного эпителия
(нарушение ультраструктуры ресничек и их пространственной ориентации,
деструкция клеточных органелл и др.). Все это
способствует уменьшению эвакуаторной способности мерцательного эпителия и
снижению эффективности мукоцилиарного клиренса в целом (рис. 1).
Нарушение трахеобронхиальной санации при этом компенсируется включением
сложного защитного механизма – кашлевого рефлекса, направленного на выведение из дыхательных путей патологически измененного трахеобронхиального секрета [7].
Однако в ряде случаев кашель может и не быть связан с заболеваниями органовдыхания. Так, известно развитие данного симптома при патологическом раздражении рецепторов кашлевого
центра в ЦНС (кашель центрального генеза) и периферических рецепторов
n. vagus при заболеваниях сердечно–сосудистой системы,
желудочно–кишечного тракта и органов средостения (рефлекторный кашель) [8]. Поэтому изолированное указание на наличие кашля
не имеет самостоятельного диагностического значения. Только подробное
уточнение анамнеза и полноценное клиническое обследование наряду с детальной характеристикой самого симптома (частота кашля,
его интенсивность, тембр, периодичность, болезненность, продуктивность,
характер мокроты, время появления и его продолжительность и др.)
позволяет очертить круг наиболее вероятных заболеваний и способствует
установлению правильного диагноза [3, 4, 8].
В педиатрической практике кашель наиболее часто отмечается при инфекцияхоргановдыхания. При этом для купирования данного симптома используется большое количество разнообразных лекарственных средств.
В то же время выбор антитуссивного препарата не должен проводиться
шаблонно. В каждом конкретном случае необходимо учитывать клинические
проявления заболевания и его патогенетические механизмы,
фармакологические характеристики используемых препаратов, а также
индивидуальные особенности ребенка [1,3–5].
Среди лекарственных средств «от кашля» выделяют противокашлевые, отхаркивающие и муколические препараты (табл. 1).
К противокашлевым препаратам относятся лекарственные средства,
терапевтический эффект которых основан на подавлении кашлевого
рефлекса. При этом выделяют препараты центрального (действуют
непосредственно на кашлевой центр головного мозга) и периферического
действия («блокируют» рецепторы нервных окончаний в слизистой
трахеобронхиального дерева). В свою очередь, среди противокашлевых
лекарственных средств центрального действия имеются 2
основные группы – наркотические (содержащие кодеин, этилморфин или
димеморфан) и ненаркотические (производные глауцина, бутамирата,
окселадина, пентоксиверина и декстрометорфана). Наркотические
противокашлевые препараты в педиатрической практике используются крайне
редко и только по специальным показаниям (упорный, «истощающий»
непродуктивный кашель, некупирующийся при использовании других антитуссивных средств).
Отличительной особенностью ненаркотических противокашлевых средств
является то, что они не вызывают привыкания и лекарственной зависимости.
К антитуссивным препаратам периферического действия относятся
производные преноксдиазина и леводропропизина (табл. 1). Противокашлевые
препараты, независимо от их механизма действия, противопоказаны при
наличии продуктивного кашля. Кроме этого, недопустимо их одновременное
применение с муколитическими и отхаркивающими препаратами.
К муколитикам относятся производные амброксола, бромгексина,
ацетилцистеина, карбоцистеина, а также редко используемые при
респираторных инфекциях месна и некоторые
протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, химопсин, ДНК–аза,
РНК–аза). Основной терапевтический эффект муколитических лекарственных
средств заключается в непосредственном разжижении патологически вязких
секретов. Поэтому показаниями для применения муколитиков являются
клинические состояния, при которых отмечается кашель с густой, вязкой,
трудноотделяемой мокротой [1,3–6].
Среди отхаркивающих лекарственных средств различают природные и
синтетические, а в зависимости от механизма действия – рефлекторные и
резорбтивные. Отхаркивающие лекарственные средства рефлекторного
действия – это препараты, содержащие алкалоиды или сапонины,
возбуждающие рецепторы нервных окончаний в желудке с последующей
активацией центров рвоты и кашля в продолговатом мозге и развитием
гастро–пульмонального рефлекса. В результате этого усиливается
перистальтика бронхиол и активизируется продвижение мокроты из нижних
отделов дыхательных путей. Ряд препаратов одновременно способствуют
некоторому усилению секреции бронхиальных желез, что увеличивает жидкий
(нижний) слой слизи, тем самым косвенно повышая активность мерцательного
эпителия. Многие лекарственные средства этой группы представлены
комбинацией различных противовоспалительных и отхаркивающих трав, что
определяет их большую терапевтическую эффективность (Доктор Мом и др.).
Основными показаниями для применения препаратов данной группы являются
те случаи респираторных инфекций, при которых имеется
малопродуктивный кашель, но мокрота при этом не отличается высокой
вязкостью. К отхаркивающим препаратам резорбтивного действия относятся
йодиды, гидрокарбонат натрия и др. Всасываясь в желудочно–кишечном
тракте, они затем выделяются слизистой оболочкой бронхов, разжижая при
этом бронхиальный секрет и увеличивая его количество. В последние годы в
педиатрической практике препараты этой группы используются все реже.
Для адекватного выбора эффективных «средств от кашля» необходим детальный
анализ клинического состояния ребенка. При этом уточнение анамнеза,
адекватная оценка физикальных данных, наряду с подробной характеристикой
кашля (частота, периодичность, интенсивность, болезненность, наличие
мокроты и ее характер и т.д.), позволяют установить правильный диагноз и
назначить адекватную терапию. Так, показаниями к применению
противокашлевых лекарственных средств являются лишь те клинические
состояния, при которых отмечается сухой, навязчивый, болезненный, частый
кашель, нередко приводящий к рвоте, нарушению сна и аппетита. При этом
могут быть назначены как ненаркотические препараты центрального
(бутамират, глауцин, окселадин и др.), так и периферического
(преноксдиазин, леводропропизин) действия. Наркотические противокашлевые
препараты (агонисты опиоидных рецепторов) в педиатрической практике
используются крайне редко из–за возможного угнетения дыхательного центра
и риска развития наркотической зависимости. Следует все же отметить,
что в ряде случаев данные лекарственные средства могут применяться очень
коротким курсом у детей старшего возраста и подростков в составе комбинированных препаратов (кодипронт, кодтерпин, нео–кодион и др.).
При кашле с густой, вязкой, трудноотделяемой мокротой показано
назначение препаратов, обладающих муколитическим действием (амброксол,
бромгексин, ацетилцистеин, карбоцистеин). В тех же случаях респираторных
инфекций, когда кашель малопродуктивный, а мокрота не отличается высокой вязкостью, могут быть использованы
отхаркивающие препараты. При этом предпочтение следует отдавать тем
природным лекарственным средствам, которые характеризуются не только
отхаркивающим, но и другими позитивными эффектами (противовоспалительным
и т.д.).
Нами было проведено изучение терапевтической эффективности у детей растительного сиропа «Доктор Мом» при лечении детей
с ОРЗ. Известно, что препарат обладает бронхолитическим,
муколитическим, отхаркивающим и противовоспалительным действием,
благодаря входящим в его состав экстрактам 9 трав – Ocimum sanctrum,
Glicerrhiza glabra, Curcuma Longa, Zingiber officinale, Adhatoda vasica,
Solanum indicum, Inula racemosa, Piper cubeba, Terminalia belerica,
Aloe barbedensis [2]. В качестве препарата сравнения использовали сироп
корня солодки, который также обладает отхаркивающим и
противовоспалительным эффектами. В исследование было включено 23 ребенка
3–6 лет. При этом основную группу составили 13 детей, а группу
сравнения – 10 детей. Режим дозирования соответствовал официальным
рекомендациям – «Доктор Мом» назначался по 1/2 чайной ложке 3 раза в
день, сироп корня солодки использовался также по 1/2 чайной ложке 3 раза
в день, предварительно растворив указанную дозу в 1/4 стакана воды.
В период исследования оценка состояния детей проводилась ежедневно. В
индивидуальной карте наблюдения при этом анализировали такие
характеристики кашля, как его частота, характер и интенсивность. При
оценке характера кашля использовались следующие характеристики: кашель
сухой, кашель влажный с трудно отхаркиваемой мокротой, кашель влажный с
легко отхаркиваемой мокротой. Для проведения статистического анализа все
полученные данные были представлены в цифровой форме. Оценка таких
характеристик кашля как частота, интенсивность и характер проводилась по
4–балльной системе. При этом более высокий балл означал более
благоприятный признак. Таким образом «выраженность значительная»
соответствовала 0 баллов, «выраженность умеренная» – 1 баллу,
«выраженность минимальная» – 2 баллам, отсутствие признака оценивалось 3
баллами. Отдельно анализировали переносимость исследуемых препаратов.
Для этого в индивидуальной карте фиксировали наличие или отсутствие
побочных и нежелательных реакций, а также уточняли субъективную оценку
переносимости препаратов пациентами. Анализ полученных данных проводили с
использованием методов вариационной статистики с вычислением критерия достоверности t Стьюдента.
Отмечено, что в целом частота кашля у детей на момент включения их в
исследование не имела статистических различий в сравниваемых группах и в
подавляющем большинстве случаев характеризовалась средней степенью
выраженности – у 80% детей основной группы и у 81% детей в группе
сравнения. При этом у 93,3% пациентов основной группы и у 90,5% детей из
группы сравнения кашель был сухой или с трудно отделяемой мокротой.
Умеренное нарушение сна из–за кашля было отмечено в 23,3–33,3% случаев.
При анализе темпов снижения частоты кашля на фоне проводимой терапии
отмечено, что к 4 дню наблюдения положительная динамика данного
показателя выявлялась у 7 из 13 детей основной группы (q=0,54) и только у
4 из 10 – в группе сравнения (q=0,40) (p>0,05) (рис. 2). При этом
интегральные балльные характеристики анализируемого показателя
составляли 0,46 – в основной группе и 0,2 – в группе сравнения
(p>0,05). К 8–му дню терапии положительная динамика отмечалась
практически у всех исследуемых детей в обеих группах (рис. 3).
Анализ темпов положительной динамики характера кашля показал, что
изучаемые лекарственные средства обладают хорошим отхаркивающим
эффектом. Положительная динамика характера кашля была отмечена у
подавляющего большинства детей в обеих группах уже к 4–му дню проводимой
терапии как в основной группе, так и в группе сравнения. Так, отмечено,
что у 10 из 13 пациентов основной группы (q=0,76) и у 7 из 10 пациентов
группы сравнения (q=0,70) клинически значимый отхаркивающий эффект
изучаемых препаратов проявлялся к 4–му дню лечения. При этом установлена
четкая тенденция к более раннему наступлению отхаркивающего эффекта у
детей, использовавших растительный сироп «Доктор Мом». Также были
выявлены межгрупповые различия в значениях интегральных показателей
темпов наступления отхаркивающего эффекта: 1,38±0,21 – в основной группе
и 0,78±0,22 – в группе сравнения. Следует отметить, что к 8–му дню
терапии положительная динамика характера кашля имела место у 11 из 13
детей основной группы (q=0,85), в то время как в группе сравнения в этот
период у 3 из 10 детей группы сравнения (q=0,30) все еще сохранялся
сухой кашель (рис. 4).
Установлено, что растительный сироп «Доктор Мом» достоверно быстрее
приводил к регрессии интенсивности кашля. Так, к 4–му дню терапии
снижение интенсивности кашля было отмечено у 9 из 13 (q=0,69) пациентов
основной группы и только у 3 из 10 (q=0,30) – в группе сравнения
(p<0,05) (рис. 5, 6). При этом были отмечены также существенные
межгрупповые различия в интегральных значениях данного показателя:
0,86±0,15 в основной группе и 0,20±0,19 в группе сравнения (p<0,05).
Следует отметить, что у всех детей, которые продолжали кашлять к 8–му
дню лечения, интенсивность кашля была минимальной. В целом установлено,
что применение растительного сиропа «Доктор Мом» достоверно эффективнее
уменьшало интенсивность кашля по сравнению с сиропом корня солодки. При
этом уменьшение частоты и интенсивности кашля, а также развитие
отхаркивающего эффекта на фоне проводимой терапии исследуемыми
препаратами приводило к нормализации сна уже к 4–му дню лечения у 63,3%
детей основной группы и у 47,6% детей группы сравнения (p>0,05).
Установлено, что к 8–му дню терапии нарушения сна из–за кашля отмечались
только у 10% детей основной группы и 9,5% детей группы сравнения. При
этом во всех этих случаях нарушения сна из–за кашля были минимально
выражены. Особо следует отметить, что растительный сироп от кашля
«Доктор Мом» переносился хорошо, побочных реакций при его использовании отмечено не было.
Таким образом результаты проведенного исследования свидетельствуют о
том, что растительный сироп от кашля «Доктор Мом» является
терапевтически эффективным, хорошо переносимым лекарственным средством,
которое может быть рекомендовано для лечения детей с острыми
респираторными инфекциями.
