Главная » 2013»Октябрь»29 » Применение лекарственного препарата Плантекс при функциональных нарушениях желудочно–кишечного тракта у детей раннего возраста
11:15
Применение лекарственного препарата Плантекс при функциональных нарушениях желудочно–кишечного тракта у детей раннего возраста
Общеизвестно, что кишечные колики различной интенсивности и длительности встречаются практически у 90% детейраннеговозраста и у большинства детей полностью купируются в возрасте
3–4 месяцев. В большой степени это связано с тем, что пищеварительная
система ребенка наиболее сложно адаптируется к внеутробному
существованию, и очень многие факторы влияют на это. Учитывая
анатомо–физиологические особенности ребенка, можно с уверенностью
утверждать, что колики возникают практически у всех детейраннеговозраста и являются функциональным, в какой–то мере «условно» физиологическим состоянием периода адаптации и созревания желудочно–кишечного тракта грудного ребенка [1].
Термин колика – происходит от греческого «коликос», что означает «боль в
толстой кишке». Под ним понимают приступообразные боли в животе,
определяющиеся совокупностью причин: морфофункциональная незрелость
периферической иннервации кишечника, дисфункция центральной регуляции,
поздний старт ферментативной системы, нарушения становления микробиоценоза кишечника. Болевой синдром связан преимущественно с нарушением двигательной функции кишечника и повышенным газообразованием [1,2].
Проведенные сравнительные исследования длительности и тяжести функциональных кишечных колик у доношенных и недоношенных детей установили, что выраженность функциональных кишечных колик увеличивается с уменьшением гестационного возраста. Время начала кишечных колик у недоношенных детей более раннее
и соответствует 41–43 неделям, продолжительность колик увеличена на 5–6
месяцев [3]. При этом у недоношенных детей отмечалось удлинение периода
заселения микрофлоры желудочно–кишечного тракта по сравнению с доношенными сверстниками.
Основной вопрос, который необходимо решить для себя каждому врачу, который занимается ведением детей раннеговозраста:
если приступы колик свойственны практически всем детям, можно ли
назвать это патологией? Если нет, то мы должны заниматься не лечением, а
симптоматической коррекцией этого состояния, отдавая основную роль
физиологии развития и созревания.
Болевой синдром во время колик связан с повышенным газонаполнением
кишечника на фоне кормления или в процессе переваривания пищи, что
сопровождается спазмом участков кишечника, в связи с незрелостью
регуляции сокращений различных участков кишечника.
Клиническая картина характерна. Приступ, как правило, начинается
внезапно, ребенок громко и пронзительно кричит. Так называемые
пароксизмы могут продолжаться долго, может отмечаться покраснение лица
или бледность носогубного треугольника. Живот вздут и напряжен, ноги
подтянуты к животу и могут мгновенно выпрямляться, стопы часто холодные
на ощупь, руки прижаты к туловищу. В тяжелых случаях приступ иногда
заканчивается только после того, как ребенок полностью изнурен. Часто
заметное облегчение наступает сразу после дефекации. Приступы возникают
во время или вскоре после кормления и определяются временем наступления
колик [3].
В проявлении колик наблюдается закономерность, которая называется «правилом трех»:
– колики начинаются в первые 3 недели жизни;
– продолжаются около 3 часов в день;
– встречаются преимущественно у детей первых 3 месяцев жизни.
Причины возникновения колик разнообразны. Ведущим звеном в патогенезе
состояния является нервно–рефлекторный спазм кишки в условиях
повышенного газообразования на фоне медленного ферментативного старта.
В условиях функциональной незрелости нервно–мышечного
аппарата и ферментативной системы кишечника, склонности к повышенному
газообразованию увеличивается давление на стенку кишки и возникает
мышечный спазм.
Выраженность боли может быть косвенно связана с гипоксическим поражением
центральной нервной системы, с различной степенью недоношенности и
незрелости, а также с видом вскармливания, составом питательной смеси по
уровню жиров и углеводов, с характером питания матери.
Существует определенная этапность действий при купировании этого
состояния – так называемая «степовая терапия». Идея степовой терапии
такова, что мы постепенно, шаг за шагом пытаемся облегчить состояние
ребенка. Отмечено, что эффективность этапной терапии кишечных колик
одинакова у всех детей и может использоваться как у доношенных, так и у
недоношенных.
Выделяются мероприятия для снятия острого болевого приступа кишечных колик и фоновая коррекция.
Учитывая то, что в основе приступа лежит спазм кишечника,
симптоматическая коррекция этого состояния должна быть направлена на
устранение основных причин болевого синдрома.
В фоновой коррекции, первый и очень важный момент (чему не всегда
придают большое значение) – это проведение беседы с растерянными и
напуганными родителями, разъяснение им причин колик, того, что это не
болезнь, объяснение, как они протекают и когда должны закончиться эти
муки. Снятие психологического напряжения, создание ауры уверенности
также помогает уменьшить боль у ребенка и выполнить правильно все
назначения. В период этих объяснений необходимо выяснить следующие
вопросы:
1. Когда возникают колики – во время еды или после кормления. Это
позволит правильно выбрать наиболее удобную позу для уменьшения болей у
ребенка.
2. Длительность колики по времени и их нарастание в течение суток.
3. Время наиболее тяжелых колик – утро, вечер, ночь. Всегда ли одни и те же часы. Реакция на погоду.
4. Вскармливание (грудное, искусственное).
Если вскармливание грудное, необходимо уточнить, правильно ли мать
прикладывает ребенка к груди, как он сосет, берет ли после этого
пустышку. Кроме того, необходимо выяснить, как питается мать и при
сохранении разнообразия и полноценности питания, предложить ограничение
жирных продуктов и тех продуктов, которые вызывают метеоризм (огурцы,
майонез, виноград, фасоль, кукуруза) и экстрактивных веществ (бульоны,
приправы). Если мама не любит молоко и редко пила его до беременности
или после него усиливался метеоризм, то лучше и сейчас не пить молока, а
заменить его кисломолочными продуктами. При этом необходимо, чтобы
кормящая мама питалась полноценно, так же или даже лучше, чем во время
беременности.
Если у мамы достаточно грудного молока, врач не имеет морального права
ограничить естественное вскармливание и предложить матери смесь, пусть
даже и лечебную.
Если ребенок находится на смешанном и искусственном вскармливании, то
можно оценить вид смеси и внести изменения в питание, например,
исключить наличие в ней животных жиров, кисломолочной составляющей, с
учетом очень индивидуальной реакцией ребенка на кисломолочные бактерии,
целесообразно использование специальных лечебных смесей загустителей,
способствующих облегчению опорожнения кишечника. В некоторых ситуациях
имеет смысл предложить малышу смеси с включением олигосахаров или
низколактозные смеси. Главным правилом при этом должно быть отсутствие
использования смесей разных фирм одномоментно. Лучше выбрать что–то одно
и кормить им ребенка, так он приспособится быстрее.
В фоновой коррекции целесообразно также использование фитопрепаратов
ветрогонного и мягкого спазмолитического действия: фенхеля, кориандра,
цветков ромашки. Плоды фенхеля и эфирное масло, входящие в состав лекарственногопрепаратаПлантекс (препарат прошел фармакологическую и фармакопейную экспертизы в рамках государственной регистрации лекарственных
средств в РФ), стимулируют пищеварение, увеличивая секрекцию
желудочного сока и усиливая перистальтику кишечника, поэтому пища
быстрее расщепляется и всасывается. Активные вещества препарата предупреждают скопление газов и способствуют их отхождению, смягчают спазмы кишечника.
Особенностью фитопрепарата является наличие в его составе лактозы.
Лактоза является незаменимым нутриентом нормального детского питания.
Она участвует в созревании дисахаридаз энтероцитов и обеспечивает
полноценное переваривание пищи ребенком. Помимо этого, лактоза является
составной компонентой церебролактозидов, отвечающих за нормальное
созревание ЦНС [4]. Хотя у грудных детей (особенно недоношенных и
маловесных) может быть транзиторное снижение кишечной лактазы, связанное
с морфофункциональной незрелостью кишечника, переходом на смешанное или
искусственное вскармливание, по нашим наблюдениям, 90% детей переносят Плантекс хорошо.
По нашим наблюдениям, проведенным в отделении коррекции развития детей раннего возраста у 52 детей (28 детей в основной и 24 ребенка в контрольной группе, не получавшей Плантекса) в возрасте от 3 недель до 6 месяцев, применениелекарственногопрепаратаПлантекс
в контрольной группе не усиливало клинических проявлений дисфункции ЖКТ
– не отмечено усиление диареи, замедление прибавки массы тела, что и
подтверждено данными лабораторных исследований (в группе исследуемых
детей не отмечено повышения уровня углеводов в кале на фоне приема препаратаПлантекс).
В ходе исследования было показано, что как в основной, так и в
контрольной группе нет корреляции между усилением кишечных колик и
уровнем углеводов в кале.
На фоне применения Плантекса было отмечено, что колики
более легкой степени купировались приемом только одного Плантекса, в
более тяжелых случаях требовалась дополнительная терапия. На фоне применения
Плантекса ни у одного ребенка не отмечено повышения уровня углеводов в
кале, усиления диспепсии, отсутствие прибавки массы тела. В пяти случаях
на фоне применения Плантекса отмечались кожные
аллергические реакции легкой степени, трое детей отказались принимать
Плантекс (вкусовые особенности).
Таким образом, Плантекс можно рекомендовать детям раннего возраста в качестве профилактической (фоновой) терапии функциональных
кишечных колик. Целесообразны дозировки по 1 пакету в сутки детям
раннего возраста и увеличение до 2 пакетов в сутки детям после 2–3
месяцев.
Следует учитывать возможность индивидуальной непереносимости, аллергических реакций, что требует отмены препарата.
Вместе с тем не следует назначать его детям с первичной лактазной
недостаточностью, которая встречается достаточно редко. Кроме повышения
общего уровня углеводов в кале, при данной патологии обязательно должны
быть ярко выраженные клинические признаки заболевания в виде
разжиженного пенистого стула с кислым запахом, метеоризма, усиления
перистальтики кишечника, отсутствия прибавки массы тела при нормальном
или повышенном аппетите у ребенка [5,6]. Педиатр и родители должны
проследить за состоянием ребенка в течение первых дней приема препарата.
В случае усиления метеоризма, появления диареи – препарат отменяют, но в
подавляющем большинстве случаев этого все же не требуется.
На представленной таблице 1 изложены основные клинические и лабораторные
показатели в основной и контрольной группах. Группы выбраны
репрезентативно по количеству детей, гестационному возрасту,
постнатальному возрасту, течению периода ранней адаптации, виду
вскармливания и тяжести кишечного синдрома. Как видно из таблицы, нет
достоверных различий в уровне углеводов в кале и нет их повышения при
приеме Плантекса, не выявлено и усиления тяжести клинических проявлений.
Необходимо подчеркнуть, что Плантекс является лекарственным препаратом и имеет ряд преимуществ по отношению к биодобавкам и фито–чаям:
1. Производство и контроль качества Плантекса соответствуют требованиям, предъявляемым к фармацевтическим препаратам.
2. Терапевтическая эффективность препарата доказана в клинических наблюдениях.
3. Количество активных компонентов в препарате не уменьшается при хранении.
4. При производстве препарата жестко контролируется его микробиологическую чистота.
Для облегчения боли необходима последовательность действий (указанная выше степовая терапия).
Физические методы: традиционно принято удерживать ребенка в вертикальном
положении или лежа на животе, желательно с согнутыми в коленных
суставах ножках, на теплой грелке или пеленке, полезен массаж области
живота. Применение препаратов симетикона. Эти препараты
разрушают пузырьки газа в кишечнике и в неизмененном виде выводятся из
организма. Препараты симетикона, исходя из механизма действия, вряд ли
могут служить средством профилактики. Они могут лишь снимать уже
имеющуюся колику и способствовать выведению газов, поэтому их
целесообразно давать в момент болей.
При отсутствии положительного эффекта – назначаются прокинетики и
спазмолитические препараты. Необходимо помнить, что возникновение колики
– не повод для смены смеси, отказа от кормления ребенка грудью.
Остается спорным целесообразность включения в комплекс коррекции
состояния детей с кишечными коликами ферментов и биопрепаратов, хотя в
большинстве случаев в первые месяцы жизни имеется замедленное
формирование микробиоценоза кишечника. В любом случае мы считаем, что
при решении о назначении биопрепаратов, лучше использовать эубиотики, а
не пытаться «корригировать» диссоциации микроорганизмов, выявляемые по
анализу на бисбактериоз!
Мы провели анализ эффективности предложенной схемы. Обследовано 100
доношенных и недоношенных детей в возрасте от 1 до 4 месяцев, с
доказанными функциональными коликами. Эффективность коррекционных
мероприятий 1 этапа составила – 15%, 1 и 2 этапа – 62%, и только 13%
детей потребовали использования всего комплекса мер для купирования
болевого синдрома. В нашем исследовании не установлено снижения частоты
колик и силы болевого синдрома при включении в предложенную схему
ферментов и биопрепаратов.
У 6 детей (6%), несмотря на комплекс проведенных мероприятий, не только
не было отмечено положительной динамики, но и появилось нарастание
симптоматики с присоединением других кишечных расстройств (запоров,
диареи, срыгивания, нарушения прибавки массы тела). Именно эти дети потребовали углубленного обследования и назначения соответствующей терапии.
Таким образом, предложенная схема позволяет с наименьшей медикаментозной
нагрузкой и экономическими затратами проводить коррекцию состояния у
большинства детей и лишь при отсутствии эффекта назначать дорогостоящее
обследование и лечение [7].
Если приступы носят агрессивный характер – самое важное выявить
патологию и исключить угрожающие состояния, поскольку вся палитра
дискомфорта у младенца проявляется синдромом крика, срыгивания, отказа
от груди.
На основании всего вышеизложенного мы попытались показать, что кишечные
колики у детей первых трех месяцев жизни, сопровождающиеся болевым
синдромом, выражающиеся криком ребенка, в подавляющем большинстве случав
являются функциональным, транзиторным состоянием, требующем коррекции
поведения родителей, правильного естественного вскармливания и
минимального лекарственного вмешательства
(предпочтительно средствами ветрогонного действия растительного
происхождения). Проведение дифференциального диагноза, умение тонко
анализировать малейшие для ребенка изменения клиники, чутко
консультировать родителей показывает высокую квалификацию
врача–педиатра, мудрость и знания которого в большинстве случаев
позволяет сохранить мир и покой в семье, создать оптимальную обстановку
для ребенка, оградить его от ненужных вмешательств и сохранить его
здоровье [7].
