Главная » 2013»Октябрь»29 » Логика построения корригирующих медикаментозных программ нарушенного микробиоценоза кишечника у детей
11:14
Логика построения корригирующих медикаментозных программ нарушенного микробиоценоза кишечника у детей
Проблема «кишечного дисбактериоза» остается одной из самых спорных в
педиатрии. В современной литературе имеется огромное количество работ,
посвященных этой теме. Зачастую сведения по диагностике и лечению,
приведенные в этих источниках, весьма противоречивы. Большое число
статей посвящено теоретическим основам формирования дисбиоценоза кишечника,
а практические рекомендации по его коррекции нередко представляют собой
перечисление отдельных групп препаратов, которые в той или иной мере
способны позитивно влиять на качественные и количественные изменения
микробного пейзажа.
Дефицит конкретных этапных практических рекомендаций по коррекции нарушенного
микробного пейзажа толстой кишки нередко приводит практического
педиатра к использованию «метода проб и ошибок». При этом можно с
грустью констатировать, что последних обычно бывает больше. Следует
также сказать о том, что фармацевтический рынок в настоящее время
перенасыщен разнообразными препаратами и биологически активными
добавками, которые производятся разными компаниями и сосуществуют в
условиях жесточайшей конкуренции.
Мы не считаем необходимым повторять краеугольные истины заявленной
проблемы, такие как свойства индигенной микрофлоры, этапы ее
становления, причины развития дисбактериозов кишечника и т.д. Эти теоретические основы подробно изложены в целом ряде публикаций, указанных в прилагаемом списке литературы.
Двуединой задачей настоящей работы мы считаем попытку разъяснения
некоторых спорных моментов, с одной стороны, и представление логической
основы коррекции нарушенногомикробиоценозакишечника, с другой.
Некоторые аспекты обсуждаемой проблемы мы позволили себе разделить на две категории: очевидное и непонятное.
Среди очевидных, практически постулированных в настоящее время положений следует отметить следующие:
• нормальный микробиоценозкишечника – основа здоровья макроорганизма
• индигенная флора – краеугольный камень нормального функционирования биотопа толстой кишки
• дисбактериоз толстой кишки – клинико–микробиологическое понятие
• дисбактериоз толстой кишки не является нозологической формой и поэтому не может выступать в качестве диагноза.
В то же время существует несколько положений, далеко не столь очевидных,
зачастую непонятных для практического врача. Позволим себе обозначить
их с небольшими комментариями.
1. Дисбактериоз, дисбиоз, «синдром избыточного бактериального роста» – синонимы или принципиально разные понятия?
По мнению большинства авторов, пишущих на заданную тему, дисбактериоз и
дисбиоз в практическом приложении – понятия весьма близкие, почти
синонимические. Если, изучая результаты исследований биотопа толстой
кишки, врач может оперировать данными только о бактериальной
составляющей биоценоза, то ему в этом случае логичнее применить термин
«дисбактериоз». Если же врачу доступна качественная и количественная
оценка еще и других, не бактериальных компонентов микрофлоры (например,
Candida albicans), то более уместно употребление термина «дисбиоз».
Здесь самое время напомнить читателям одно из самых точных, на наш
взгляд, определений дисбактериоза (дисбиоза): качественные и
количественные изменения состава кишечной микрофлоры с расширением сферы
ее обитания.
Нередко в качестве альтернативы термину «кишечный дисбактериоз»
некоторые авторы предлагают использовать англоязычный термин «bacterial
overgrows syndrome» – «синдром избыточного бактериального роста». На наш
взгляд, прямой перевод с английского не дает четкого понимания сути
этого синдрома.
Под синдромом избыточного бактериального роста подразумевается
транслокация условно патогенной микрофлоры (УПМ) в тонкую кишку из
других биотопов с последующим ее ростом и развитием, а также повышение
содержания бактерий в тонкой кишке с нормальных 104 до 106 и выше. Он
развивается вследствие конкретных причин – недостаточности баугиниевой
заслонки, резекции илеоцекального клапана, болезни Крона, длительного
приема антисекреторных препаратов и др.
Исходя из вышесказанного, ставить знак равенства между термином
«дисбактериоз толстой кишки» и «синдром избыточного бактериального
роста» не вполне корректно.
2. Существуют ли клинические маркеры нарушенногомикробиоценозакишечника?
Согласно существующим представлениям, дисбактериоз кишечника не имеет
клинических эквивалентов. В то же время клиническая картина, безусловно,
присуща целому ряду заболеваний, на фоне которых развивается
дисбактериоз. В качестве примера можно назвать кишечные инфекции,
хроническую патологию ЖКТ, синдром мальабсорбции, глистно–паразитарную
инвазию и др.
Формирующееся на этом фоне нарушениемикробиоценоза
кишечника привносит дополнительные черты в клиническую палитру
основного заболевания, замыкая тем самым порочный круг. Проще говоря,
педиатр лечит основное заболевание, и одним из этапов этого лечения
является коррекция нарушенного микробного пейзажа. Фраза о том, что врач лечит дисбактериоз, в настоящее время выглядит одиозной.
3. Какова информативность бактериологического анализа кала (анализ кала на микробный пейзаж).
В последние годы в отечественной литературе появилось немало статей,
содержащих серьезную критику по отношению к анализу кала на микробный
пейзаж. Отчасти эта критика справедлива, поскольку в целом ряде случаев
нарушается технология сбора и сроки доставки материала в
бактериологическую лабораторию, в качестве основного субстрата посева
используется «каловая пробка», не учитывается холодовая нестабильность
микрофлоры и т.д. Весьма важным аргументом критиков бактериологического
посева является известный факт, согласно которому с помощью этого
анализа можно выделить лишь 15–20 видов бактерий, в то время как в
кишечнике их насчитывается около 500.
По нашему мнению, в случае соблюдения основных правил сбора материала и
проведения анализа, достаточного опыта сотрудников лаборатории, при
условии использования современного оборудования, информативность
исследования может оказаться весьма высокой. Следует помнить, что вместе
с бланком анализа педиатр получает целый ряд «подсказок» от
микробиолога: степень дисбактериоза, чувствительность отдельных
представителей УПМ к фагам (с указанием города выпуска), а также
чувствительность к антибактериальным препаратам.
Одним из главных достоинств описанного метода является его уникальность,
поскольку другие рекомендуемые методы исследования, как правило,
недоступны практическому здравоохранению.
4. Насколько доступны и информативны современные методы исследования микробного пейзажа кишечника?
Большинство практических руководств по диагностике кишечного
дисбактериоза упоминают новые методы, позволяющие более полно оценивать
микробный спектр кишечника в целом. Здесь самое время перечислить эти
методы с надеждой на их широкое внедрение в клиническую практику хотя бы
в отдаленном будущем:
• биохимический экспресс–метод определения протеолитической активности супернатантов фекалий;
• высоковольтный электрофорез на бумаге с целью обнаружения
b–аспартилглицина, b–аспартиллизина, b–аланина, 5–аминовалериановой и
g–аминомасляной кислот и др.;
• ионная хроматография (определение биогенных аминов, желчных и карбоновых кислот, ароматических соединений);
• газожидкостная хроматография (обнаружение в фекалиях летучих жирных
кислот — уксусной, валериановой, капроновой, изомасляной и др.);
• исследование микрофлоры в биоптате тощей кишки, полученном в ходе эндоскопического исследования.
Приходится с сожалением констатировать, что почти все перечисленные
методы не могут быть применены «на потоке», а значит, остаются уделом
весьма небольшого числа клиник и являются, по сути, диагностикой для
избранных.
Переходя к разделу коррекции нарушенного микробного пейзажа толстой
кишки, необходимо отметить, что любые попытки схематизации в этом случае
обречены на провал. Невозможно заложить в схему лечения все возможные
варианты течения заболевания, на фоне которого развивается дисбактериоз.
Отсюда и огромное число рекомендаций: от монотерапии до применения
нескольких препаратов одновременно. На наш взгляд, лечение должно быть
этапным, учитывающим индивидуальные особенности ребенка, специфику
течения «основного» заболевания, результаты параклинических
исследований. Весьма распространенная ошибка заключается в попытках
лечить «бумагу», т.е. бланк анализа, а не больного. Нередко приходится с
сожалением констатировать, что разговор педиатра с мамой маленького
пациента начинается не с вопроса о жалобах и далее об анамнестических
подробностях, а с реплики мамы о том, что «у нас дисбактериоз» и с
демонстрации пресловутого бланка анализа кала на микробный пейзаж.
В качестве ситуационной задачи рассмотрим случай заболевания у мальчика 6
месяцев. Комплекс жалоб ребенка в данный момент представлен нарушением
стула (кашицеобразный, иногда жидкий, желто–зеленый, со слизью,
непереваренными комочками), с частотой до 5 раз в сутки, периодическим
вздутием живота, недостаточными весовыми прибавками, периодическими
срыгиваниями, частым беспокойством во сне, особенно по ночам. При этом
из анамнеза известно, что ребенок родился от 1–й беременности,
протекавшей с гестозом второй половины, срочных родов на фоне
преэклампсии, с массой 3600 г, длиной 52 см, оценка по Апгар 7/8. К
груди приложен на 3 сутки (по состоянию матери), сосал активно.
Проблемы со стулом начались на 3–й неделе жизни (запоры). В течение трех
месяцев родителям приходилось периодически использовать газоотводную
трубку и микроклизмы для получения стула; неустойчивый стул – с 4–х
месяцев. Весовые прибавки до 4–х месяцев адекватные. Первый прикорм
введен в 4,5 месяца (каша), второй – в 5,5 месяцев (овощи). В настоящее
время масса тела 7600 г, находится на естественном вскармливании 5 раз
по 180,0 (три грудных кормления + два прикорма). Аппетит
удовлетворительный. В копрограммах – жирные кислоты (++), клетчатка
переваримая (++), жир нейтральный (+), крахмал внеклеточный (+),
лейкоциты – 6–8 в поле зрения. В анализе кала на микробный пейзаж:
снижение содержания бифидобактерий до 107, лактобактерий – до 105,
полноценной кишечной палочки до 106 с изменением ее качественного
состава за счет появления лактозонегативных и гемолизирующих штаммов (до
25%), пролиферация УПМ – Staphylococcus aureus – до 106, Klebsiella
oxytoca – до 105 г.
По совокупности клинико–анамнестических данных, а также результатов
лабораторных исследований можно предположить течение инфекционного
заболевания – энтероколита стафилококково–клебсиеллезной этиологии,
средней степени тяжести, с формированием на его фоне кишечного
дисбактериоза 2 степени.
Первым этапом коррекции в данном случае может стать энтеросорбция.
Сорбенты известны своей способностью извлекать, фиксировать на себе и
выводить из кишечника вирусы, микробы, их экзо– и эндотоксины,
аллергены, биологически активные метаболиты, а также усиливать защитные
свойства муцинового слоя кишечника. Выбор сорбентов в настоящее время
достаточно велик: энтеросгель, зостерин–ультра, фильтрум и др. Курс
лечения – 3–5 дней.
На втором этапе встает наиболее серьезный вопрос о микробной
деконтаминации. Проблема эрадикации причиннозначимого инфекционного
фактора может быть решена с помощью одного из трех шагов.
Первый – применение антибиотиков. Здесь следует сразу же оговориться,
что их нужно назначать в основном при тяжелом течении заболевания (реже –
среднетяжелом), и для такого решения педиатра нужны веские основания
(состояние ребенка, нарушение трофологического статуса, выраженные
изменения параклинических показателей). Как правило, это госпитальные
случаи, и мы не будем подробно их рассматривать.
Второй возможный шаг – применение бактериофагов. Преодолевая скепсис
многих педиатров, следует все же сказать, что при легких и среднетяжелых
формах заболевания и правильном подборе препарата их эффективность
может оказаться весьма значимой. Весьма популярны в педиатрической среде
такие бактериофаги как стафилококковый, клебсиеллезный, комбинированный
пиобактериофаг, поливалентный пиобактериофаг, интестибактериофаг и др.
Длительность их применения обычно не должна превышать 10 дней. Допустимо
также назначение бактериофагов небольшими повторяющимися курсами
(например, 2–3 курса по 5 дней с интервалом между курсами в 3 дня).
Немало дискуссий вызывает путь введения бактериофага. В аннотациях к
препарату советуют наряду с пероральным использовать ректальный путь
введения. На наш взгляд, введение препарата в микроклизме не всегда
эффективно, поскольку большая его часть не удерживается в кишке.
Использование газоотводной трубки для этих целей требует определенного
технического навыка. В случае затруднений при высоком введении трубки
следует отказаться от этого пути и ограничиться приемом пероральным
лекарства.
Третий возможный вариант достижения микробной деконтаминации заключается
в использовании кишечных антисептиков. Среди них прекрасно
зарекомендовали себя препараты нитрофуранового ряда (эрцефурил,
фуразолидон), оксихинолоны (интетрикс, хлорхинальдол), препараты
нитроксолинового ряда (нитроксолин, 5–НОК), макмирор. У большинства из
них отмечен широкий спектр антибактериальной активности в отношении
наиболее значимых в детской практике микробных агентов:
стафилококка, протея, клебсиеллы, патогенных эшерихий и др. Наиболее
универсальный среди них – эрцефурил. Эти препараты применяются курсом до
7 дней.
Третий этап коррекции нарушенного микробиоценоза
кишечника предусматривает назначение пребиотиков – веществ или пищевых
компонентов, которые используются полезными микроорганизмами в процессе
их роста. Среди наиболее популярных пребиотиков можно назвать
хилак–форте, дюфалак (лактулоза), эубикор, кальция пантотенат. Эти
препараты снижают рН кала, активируют иммунитет, снижают потенциал роста
клостридий и кандиды, усиливают регенерацию эпителия толстой кишки и
др. У них должна быть своя «терапевтическая ниша», и их не следует
сравнивать с пробиотиками. Продолжительность третьего этапа обычно не
превышает двух–четырех недель.
Четвертый этап – назначение пробиотиков, т.е. микроорганизмов,
являющихся представителями нормальной микрофлоры ЖКТ и оказывающих
положительное влияние на здоровье. Среди их свойств можно назвать синтез
органических кислот и протеаз, конкурентное действие (конкуренция за
рецепторы адгезии с УПМ), ферментативное расщепление белков, жиров и
сложных углеводов, выделение ферментов, стимуляция иммунного ответа и
др.
Среди огромного массива пробиотиков сложно выбрать наиболее
предпочтительный вариант. Как правило, назначаются моновалентные
препараты, содержащие живые бифидобактерии (бифидумбактерин жидкий,
биовестин, бифилонг и др.), лактобактерии (лактобактерин, ацилакт,
ламинолакт и др.) и комбинированные пробиотики (биовестин–лакто,
бификол, примадофилюс и др.). Продолжительность этапа – 2–4 недели.
Особняком стоит группа препаратов–универсалов, обладающих пробиотическим
и антимикробным комплексным действием. Среди этих препаратов можно
выделить «Линекс», в капсуле которого содержится не менее 1,2і107 живых
бактерий: Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium infantis v.
liberorum и Streptococcus faecium SF68. Эти бактерии, продуцируя
молочную кислоту, создают в кишечнике кислую среду, которая
неблагоприятна для размножения и персистенции патогенных
микроорганизмов, что позволяет говорить о пребиотическом действии
препарата. Неблагоприятные условия для жизнедеятельности патогенных
микроорганизмов приводят к санации (деконтаминации) кишечника.
Компоненты препарата обусловливают весь спектр пробиотических «услуг»:
участвуют в обмене и синтезе витаминов В1, В2, В3, фолиевой кислоты,
витаминов К, Е, С, создают благоприятные уcловия для всасывания железа,
кальция, витамина D, участвует в обмене холестерина, билирубина, холина,
желчных и жирных кислот и т.д.
«Линекс» обладает и некоторыми ферментативными свойствами. Лактобактерии
и молочнокиcлый стрептококк участвуют в ферментативном расщеплении
белков, жиров и cложных углеводов (в том числе оказывая умеренный
заместительный эффект при лактазной недостаточности).
Очень важно, что «Линекс» содержит те виды бифидо– и лактобактерий, которые необходимы детскому
организму и выделены из кишечника здорового человека. Учитывая
особенности распределения микрофлоры на протяжении ЖКТ – преобладание
лактобактерий и молочнокислого стрептококка в тонкой, а бифидобактерий –
в толстой кишке, мы можем утверждать, что препарат обеспечивает
поступление микрофлоры точечно и в оптимальных соотношениях.
«Линекс» имеет также принципиальное преимущество перед некоторыми
препаратами, действующей субстанцией которых являются микроорганизмы, в
норме отсутствующие в кишечнике. Речь идет о споросодержащих
пробиотиках, применение которых у детей раннего
возраста с высокой степенью контаминации УПМ и снижением общего и/или
местного иммунитета может оказать негативное влияние на течение
заболевания, вплоть до генерализации воспалительного процесса.
Важной особенностью микроорганизмов, входящих в состав препарата,
является их устойчивость к антибиотикам и химиотерапевтическим
средствам, резистентность к пенициллинам, в т.ч. полусинтетическим,
макролидам, цефалоспоринам, фторхинолонам и тетрациклинам. Это
обстоятельство позволяет применять «Линекс» на фоне антибиотикотерапии.
Педиатрам следует помнить о том, что в определенных ситуациях «Линекс»
может применяться в качестве средства монотерапии при нетяжелом течении
заболевания, повлекшего за собой развитие кишечного дисбактериоза.
Помимо этого, препарат может замещать собой второй и четвертый этапы
коррекции нарушенного микробиоценоза. Вряд ли нуждается в дополнительном
комментарии известный антидиаррейный эффект «Линекса».
Вернувшись к нашей ситуационной задаче, мы можем обсудить терапию
основного заболевания и коррекцию нарушенного микробного пейзажа на
основании логического построения, приведенного выше.
Прежде всего были внесены изменения в рацион питания: предложено убрать
один из прикормов (овощи), заменив его грудным молоком на все время
лечения (в случае, если ребенок находится на смешанном или искусственном
вскармливании, можно рекомендовать кисломолочные смеси (1–3 кормления),
а также смеси с пре– и/или пробиотическим эффектом).
На первом этапе ребенку был назначен зостерин–ультра на 5 дней, затем –
эрцефурил на 7 дней в возрастной дозе, далее – хилак–форте на 14 дней с
переходом на прием Линекса (14 дней). Начиная со второго этапа лечения,
ребенку был назначен креон в возрастной дозе на 10 дней.
Под влиянием проведенного лечения произошли существенные позитивные
сдвиги в состоянии ребенка: улучшился аппетит, нормализовался стул,
исчезли и другие признаки «нижней» диспепсии. За время лечения ребенок
прибавил в массе 1100 г.
Следует подчеркнуть, что изолированная коррекция дисбактериоза, без
учета состояния желчевыводящей системы и экзокринной функции
поджелудочной железы патогенетически «неполноценна». Поэтому параллельно
предложенной выше терапии показано назначение ферментативных
препаратов, а также средств, обладающих гепатопротекторным и/или
желчегонным эффектом. При необходимости возможно назначение
иммунокорригирующей терапии. Каждый из препаратов указанных групп
желательно подключать к терапии, начиная со второго этапа лечения.
Составление программы коррекции нарушенного
микробиоценоза кишечника у ребенка – дело творческое и не подлежит
схематизации. Педиатр должен чувствовать динамику развития процесса,
оценивая малейшие позитивные или негативные сдвиги в состоянии ребенка,
отдавая себе отчет в том, что здоровая микробиота – основа здоровья
макроорганизма.
