Главная » 2013»Октябрь»29 » Энтеросорбенты в лечении ротавирусной инфекции у детей
11:13
Энтеросорбенты в лечении ротавирусной инфекции у детей
Ротавирусы принадлежат к числу доминирующих возбудителей острых диарей у детей во многих регионах мира. По оценкам экспертов ВОЗ, практически каждый ребенок в течение первых 5 лет жизни переносит ротавирусный гастроэнтерит независимо от расы и социально–экономического статуса [1]. Заболеваемость ротавируснойинфекцией (РВИ) особенно велика у детей менее 2 лет [2,3]. Частота ротавирусного гастроэнтерита максимальна в возрастной группе детей от 6 до 18 мес. [4,5]. Ротавирусами обусловлены 30–54% всех случаев диарей у детей,
требующих госпитализации [6,7]. Высокая контагиозность РВИ и
стабильность возбудителя во внешней среде представляют большую проблему
для учреждений здравоохранения, имеется много сообщений о
внутрибольничном инфицировании в среднем в 27% случаев госпитализации в
развитых и 32% – в развивающихся странах [8]. На РВИ приходится около
25% случаев так называемой диареи путешественников [1,6]. Бессимптомное
течение данной инфекции отмечено лишь у новорожденных [9].
Сезонность заболевания (пик приходится на зимние месяцы) в зоне
умеренного климата совпадает с подъемом заболеваемости ОРЗ, увеличивает
нагрузку, создает дополнительные трудности для системы здравоохранения и
обосновывает необходимость разработки оптимальной терапевтической
тактики как на догоспитальном этапе, так и в стационаре.
К сожалению, имеющийся арсенал терапевтических средств, традиционно применяемых для лечения РВИ у детей
– интерфероны, индукторы интерферона, противоротавирусный
иммуноглобулин, пробиотики, лоперамид, поливитамины и др. – в силу
различных причин (высокая стоимость, непостоянный эффект, побочные
действия и др.) нашли ограниченное применение.
Накопленные к настоящему моменту новые сведения о патогенезе РВИ позволяют с иных позиций подходить к лечению данных инфекций
у детей. В частности, диарея при РВИ возникает в результате сложного
комплекса взаимодействия организма «хозяина» и вируса. Выделяют
несколько фаз патогенеза ротавирусной диареи:
энтеротоксигенную – кишечную секрецию, стимулированную внутри– или
внеклеточным действием неструктурного пептида NSP4 (энтеротоксина);
энтеронейрогенную – в результате ишемии ворсинок и активации нервной
системы кишечника, продукции вазоактивного агента (NO) с каскадом
сосудистых нарушений, которые приводят к продукции простагландинов PGе2 и
цГМФ–зависимой секреции анионов через рецепторы нервной системы
кишечника ENS; осмотическую – вторичную мальадсорбцию в результате
деструкции энтероцитов [10,11,12].
Воспалительные изменения кишечника при данной инфекции
не играют ключевую роль, так как диарея возникает уже при низких уровнях
вирусной нагрузки до развития цитопатологических изменений [12].
Инфицирование ротавирусом зависит также от: состояния рН–желудочного
сока, наличия ингибитора трипсина, количества функционально незрелых
энтероцитов.
В связи с вышеизложенным лечение РВИ у детей должно
базироваться на следующих ключевых подходах. Как показывает накопленный
нами опыт, обязательными элементами терапии РВИ у детей являются
предупреждение, восстановление и коррекция водно–электролитных потерь,
которые осуществляют с помощью перорального и реже внутривенного
введения растворов электролитов. Использование по общепринятой методике
[13] регидрона, глюкосалана, цитроглюкосалана позволяет успешно решать
эту задачу. Вместе с тем, как показали наши наблюдения, применение
пероральной регидратации при РВИ как монотерапии не всегда оправдано,
так как ее проведение слабо отражается на кратности, объеме стула,
сроках продолжения диареи.
Важным звеном в комплексном лечении РВИ у детей
является диетотерапия. Нами, а также рядом исследователей [13,14,15]
установлено выраженное благоприятное влияние грудного вскармливания на
клинику и течение РВИ у детей раннего возраста. В ряде случаев оправдано
назначение специальных ферментов, расщепляющих лактозу (керулак,
лактраза, лактазим и т.д.). Распространенная практика перевода таких
детей на питание одним рисовым отваром не оправдана [14]. В качестве
прикорма используются безмолочные каши, овощное пюре. Детям, находящимся
на искусственном вскармливании, рекомендуется ограничение или отмена
молочных смесей и назначение безлактозных или низколактозных смесей.
Длительность данной диеты устанавливается индивидуально.
В последние годы внимание клиницистов все чаще привлекает новый
перспективный метод терапии – энтеросорбция. С помощью энтеросорбции
происходят извлечение, фиксация и выведение из желудочно–кишечного
тракта вирусов, бактерий, энтеротоксинов и целого ряда биологических
активных веществ, достигается не только собственно дезинтоксикация, но и
многостороннее биологическое действие [16]. Лечениеэнтеросорбентами в комплексе с пероральной регидратацией, как один из самых простых и в то же время эффективных методов лечения острых кишечных инфекций, применяется нами на протяжении последних 20 лет. Накопленный опыт позволяет утверждать, что не все энтеросорбенты
обладают одинаковой клинической эффективностью. Так, этеродез,
активированные угли, полифепан, белая глина не оказывают заметного
влияния на течение РВИ.
Благодаря доказанному многоплановому и многофакторному характеру действия самым используемым энтеросорбентом
в детской практике является природный диоктаэдрический смектит (Смекта,
Ipsen, Франция), получаемый из определенных сортов медицинской глины.
Диоктаэдрический смектит относится к числу сорбентов, которые высоко
стандартизированы по сырью, из которого его получают, имеет прочную
кремнеорганическую основу, содержащую алюминий и магний, координирующих
вокруг себя ОН–группы.
Во время стендовых испытаний установлен ряд преимуществ Смекты по сравнению с другими энтеросорбентами.
В связи с высокой текучестью, обволакивающей способностью,
обусловленными «листовидной» структурой и разницей зарядов между слоями,
Смекта дает высокий адсорбирующий эффект. При этом она фиксирует на
себе и выводит не только патогенные бактерии и ротавирусы, их токсины и
продукты метаболизма, но также и желчные кислоты, кишечные газы. Смекта
проникает в слизистый (муциновый) слой кишечника, взаимодействует с
гликокаликсом, увеличивает образование защитного муцинового слоя и
улучшает его качество. Она является цитопротектором поверхностного типа,
усиливающим защитные свойства слизистой кишечника против разных
агрессий, в том числе и вирусных.
В ходе исследований in vitro было обнаружено воздействие этого препарата
на механизм репликации ротавирусов. В опытах in vivo было установлено,
что Смекта эффективно ограничивает проникновение ротавирусов через
защитный слизистый барьер кишечника животных [17,18,19], а также
обладает высокой связывающей способностью в отношении ротавирусов – до
90% вирусных частиц удаляется при минимальной концентрации сорбента в
первые минуты после их контакта [17,18].
Описано подавление расселения вирусов на слизистой оболочке при
назначении Смекты даже через 6 часов после внедрения ротавируса [17].
Кроме того, превентивное назначение экспериментальным животным
цитомукопротективных средств (Смекты) предотвращает гистологические
изменения слизистой и приводит к невозможности развития ротавирусной
диареи [12]. Не менее важными являются и уникальные свойства препарата –
способность фиксировать и выводить из кишечника непереваренные
углеводы, играющие ключевую роль в патогенезе ротавирусной диареи,
увеличение энзиматической активности гликокаликса и уменьшение потерь
электролитов с испражнениями.
В связи с таким широким спектром действия Смекта является одновременно и
этиотропным, и патогенетическим препаратом для лечения РВИ.
Перечисленные положительные свойства, выявленные in vitro и in vivo, а
также отсутствие токсичности препарата явились основанием для его
применения в клинике.
Изучение клинической эффективности Смекты при РВИ у детей в возрасте от 1
мес. до 10 лет в сочетании с пероральной регидратацией и адекватной
диетотерапией в рандомизированном контролируемом исследовании с
формированием групп сравнения по случайному признаку позволило
установить высокий терапевтический потенциал данной комбинации у 93%
пациентов [20].
Таким образом, имеющиеся к настоящему времени клинико–экспериментальные
данные позволяют рекомендовать сочетание Смекты и пероральной
регидратации в качестве средства первого выбора для стартовой терапии
ротавирусной инфекции у детей любого возраста как в стационаре, так и в
поликлинике.
