Главная » 2013»Октябрь»29 » Анаэробные пневмонии у детей и принципы их антибактериальной терапии
11:07
Анаэробные пневмонии у детей и принципы их антибактериальной терапии
Анаэробные пневмонии – инфекционно–воспалительные заболевания легких, вызванные анаэробными
микроорганизмами [5,10,12]. Анаэробами называют бактерии, которые
способны существовать и размножаться при отсутствии в окружающей среде
свободного кислорода [5,15]. Энергию для обеспечения своих
метаболических потребностей анаэробы получают в процессе брожения или в
результате анаэробного дыхания. Эти механизмы позволяют
анаэробам осуществлять биохимическое окисление питательных веществ без
участия кислорода. Терминальными акцепторами электронов (окислителями)
при этом выступают органические соединения (пируват, лактат и др.) – при
брожении и неорганические соединения (нитраты, сульфаты, карбонаты и
др.) и трехвалентное железо – при анаэробном дыхании
[5,15]. В зависимости от особенностей метаболизма выделяют облигатные
(строгие) и факультативные анаэробы. К облигатным анаэробам относятся
клостридии, бактероиды, фузобактерии, превотеллы и др., а к
факультативным анаэробам – коринебактерии, лактобациллы, листерии,
пептококки, пептострептококки и др. Кроме этого, выделяют
спорообразующие (Clostridium botulinum, Clostridium tetani, Clostridium
perfringes и др.) и споронеобразующие анаэробы (Corynebacterium spp.,
Bacteroides spp., Peptococcus spp. и др.) [5,15].
Большинство спорообразующих анаэробов обладают выраженной патогенностью,
вызывая при этом тяжелые инфекционные заболевания с четко очерченной и
специфической клиникой. Так, заражение Clostridium tetani у
серонегативных (непривитых) лиц приводит к развитию столбняка.
Употребление в пищу продуктов, обсемененных Clostridium botulinum и их
токсинами, становится причиной возникновения такой тяжелой, а нередко и
фатальной пищевой токсикоинфекции, как ботулизм, а инфицирование раневой
поверхности Clostridium perfringes приводит к развитию газовой
гангрены. В то же время подавляющее большинство споронеобразующих
анаэробов не обладают выраженной патогенностью. При этом такие
условно–патогенные анаэробы, как бактероиды, пептококки, фузобактерии и
др. входят у здорового человека в состав нормальной микрофлоры полости
рта, верхних дыхательных путей, кишечника, влагалища и не вызывают в
обычных условиях воспалительных изменений. Свои патогенные свойства
указанные возбудители проявляют только в тех случаях, когда значительно
нарушен иммунитет, либо при попадании в органы и ткани, где их
существование в обычных условиях исключено. Учитывая это, становится
понятно, что locus morbi при инфекциях, вызванных указанными
условно–патогенными анаэробами, определяется патологической
транслокацией [5,14,15]. Так повреждение слизистых ротовой полости
создает условия для проникновения анаэробов–симбиотов (Bacteroides spp.,
Fusobacterium spp., Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp.) в
подлежащие ткани, что может привести к развитию местных воспалительных
изменений (гингивит, периодонтит и др.). Эти же возбудители могут
вызвать повреждения и иной локализации (синусит, средний отит,
перитонзиллярный, внутрибрюшинный, тазовый абсцессы и др.), если из–за
патологической транслокации окажутся там, где в нормальных условиях не
должны находиться. Аналогичный результат отмечается и при проникновении
условно–патогенных анаэробов в легочную ткань. При этом инфицирование
легких указанными возбудителями в подавляющем большинстве случаев
происходит из ротовой полости или из верхних дыхательных путей. Основной
причиной этого у детей является аспирация, в результате которой микроорганизмы проникают в нижние отделы респираторного тракта. Значительно реже у детей встречаются анаэробные
поражения легких, связанные с транслокацией возбудителей в результате
ятрогенных провоцирующих факторов (бронхоскопия, интубация трахеи,
плевральная пункция, неадекватная подготовка к наркозу и др.)
[2,7,10,12]. Детальная оценка анамнестических данных и анализ
клинических особенностей дебюта заболевания во многом позволяет
правильно предположить этиологию пневмонии. Так,
наличие у ребенка частых срыгиваний, поперхиваний, нарушения глотания, а
также имеющиеся трахеопищеводные аномалии или пороки развития верхней
губы и неба дают основание считать, что пневмония может
быть обусловлена аспирационным синдромом (табл. 1). Возникновение при
этом в дебюте заболевания приступа апноэ (с цианозом кожных покровов и
кашлем), развившегося во время кормления, подтверждает предположение о
возможно имевшей место аспирации. В пользу аспирационного синдрома также
свидетельствует внезапный приступ кашля во время сна у ребенка. Кроме
этого, аспирацию можно заподозрить, если у ребенка с рецидивирующим
срыгиванием на фоне полного здоровья возникает бронхообструктивный
синдром [1,16]. Наиболее часто аспирация у детей
встречаются при поражениях нервной системы (бульбарные и
псевдобульбарные нарушения, вегето–висцеральные изменения с синдромом
срыгивания при перинатальной энцефалопатии и др.), при органических и
функциональных нарушениях пищеварения (гастроэзофагальный рефлюкс,
ахалазия пищевода, недостаточность кардии и др.), при пороках развития
(трахеоэзофагальный свищ, диафрагмальная грыжа, незаращение мягкого и
твердого неба и др.). Таким образом, наличие аспирации в дебюте
заболевания, а также особенности клинического течения (отсутствие
острого токсикоза в начале болезни, зловонный запах мокроты в дальнейшем
и др.) позволяют считать пневмонию аспирационной, а этиологию, предположительно – анаэробной или смешанной.
Учитывая, что развитие анаэробных поражений легких у детей связано в основном с аспирацией, вполне оправдано выделяют особую форму пневмонии
– пневмонию аспирационную. Это имеет четкую практическую направленность
и напрямую связано с особенностями этиологии данной формы
инфекционно–воспалительного поражения легких. Возникновение
аспирационной пневмонии обусловлено массивным поступлением в нижние
дыхательные пути содержимого ротовой полости и носоглотки. При этом
развитие пневмонии зависит не только от объема и химических свойств
аспирата, но и от степени его микробной обсемененности. В полости рта и
носоглотки, также как и в рвотных массах, всегда имеется большое
количество разнообразных микроорганизмов (Enterobacteriaceae,
Staphylococcus aureus, Bacteroides spp., Fusobacterium spp.,
Peptostreptococcus spp., Peptococcus spp. и др.), которые могут стать
потенциальными возбудителями аспирационной пневмонии [5,10,12,13,15].
Реальные предпосылки для развития пневмонии возникают в тех случаях,
когда в результате аспирации происходит инфицирование нижних дыхательных
путей. Последующая микробная колонизация терминальных бронхиол и
легочной паренхимы сопровождается воспалительными изменениями и приводит
к развитию пневмонии. Этиология заболевания при этом, как правило,
носит смешанный характер и представлена аэробно–анаэробными ассоциациями
[5,13,15]. Среди аэробных возбудителей при этом наиболее часто выделяют
Staphylococcus aureus, хотя встречаются и Streptococcus pneumoniaе,
Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniaе, Enterobacteriaceae и др.
Анаэробный сегмент аспирационной пневмонии, в свою очередь, может быть
представлен споронеобразующими бациллами и кокками, а также их
ассоциациями. При этом к анаэробным палочковидным бактериям относятся
такие грамотрицательные микроорганизмы, как Bacteroides spp., Prevotella
spp. и Fusobacterium spp. Среди анаэробных кокков, имеющих
этиологическое значение в развитии анаэробных поражений легких, выделяют
Peptostreptococcus spp. и Peptococcus spp. (табл. 2). Следует
подчеркнуть, что все представленные выше анаэробные микроорганизмы
обладают характерными особенностями, определяющими их патогенетическое
значение. Так, быстрая колонизация бактероидов обусловлена возможностью
«уклоняться» от фагоцитоза за счет наличия капсулы и продукции
супероксид дисмутазы. Поражение же легочной ткани при бактероидной
инфекции обусловлено нейраминидазой, гиалуронидазой и фибринолизином,
вырабатываемыми данным возбудителем. Патогенность превотелл связывают с
эндотоксином и фосфолипазой А. В то же время факторы вирулентности и
патогенности анаэробных кокков (Peptostreptococcus spp. и Peptococcus
spp.) остаются нерасшифрованными, хотя и высказываются предположения о
роли капсулы, липополисахаридов, гиалуронидазы и коллагеназы [5,15].
Установлено, что анаэробные возбудители крайне редко вызывают
моноинфекции и, как правило, входят в ассоциацию с аэробными
микроорганизмами или с другими анаэробами [5,13,15]. В результате этого
развивается микст–инфекция с тяжелым поражением легких. Течение
пневмонии при этом зачастую приобретает прогрессирующий характер и может
сопровождаться легочными (деструкция легочной ткани) и внелегочными
(ДВС–синдром, недостаточность кровообращения, почечная недостаточность и
др.) осложнениями [2,10,12,13]. Развитие легочного абсцесса происходит в
тех случаях, когда течение пневмонии осложняется нагноением легочной
паренхимы с образованием полости. Внутрилегочный деструктивный процесс
(абсцесс легкого) клинически характеризуется стойкой фебрильной
лихорадкой, выраженной интоксикацией (вялость, слабость, отсутствие
аппетита, быстрая утомляемость) и дыхательной недостаточностью. При
сообщении абсцесса с бронхом происходит его опорожнение. Это
сопровождается усилением кашля и изменением характера мокроты, которая
становится гнойной. При этом гнилостный запах мокроты позволяет
предположить участие анаэробной флоры в генезе заболевания. В тех
случаях, когда опорожнение абсцесса происходит в плевральную полость,
развивается пиоторакс или пиопневмоторакс. При пиопневмотораксе
отмечается резкое ухудшение состояния пациента – развивается острая
сердечно–легочная недостаточность за счет коллабирования легкого и
компрессии здорового легкого и сердца в результате смещения средостения.
Полученный при пунктировании плевральный выпот может сразу подсказать
этиологию поражения, т.к. характерным признаком анаэробной инфекции
является гнилостный запах. Следует подчеркнуть, что хотя на практике
большинство легочных осложнений рассматриваются, как «деструктивные
пневмонии», рубрикация в «Международной статистической классификации
болезней и проблем, связанных со здоровьем» десятого пересмотра (МКБ–Х)
предусматривает выделение определенных форм гнойно–воспалительных
поражений легких в качестве самостоятельных нозологических единиц
(например, код J85.1 – абсцесс легкого с пневмонией; код J86 –
пиоторакс, включающий абсцесс плевры, эмпиему и пиопневмоторакс).
Лечение детей с тяжелыми анаэробными пневмониями включает рациональную антимикробную терапию,
адекватную респираторную поддержку, иммунотерапию, коррекцию и
поддержание гомеостатических параметров (водно–электролитный баланс и
др.), а также купирование патологических синдромов (гипертермический,
геморрагический, судорожный, синдром сердечной недостаточности и др.).
Особо следует отметить, что лечение детей с осложненными формами
пневмоний (абсцесс легкого, пиоторакс, пиопневмоторакс, эмпиема) должно
осуществляться в условиях хирургического стационара или в отделениях
интенсивной терапии и реанимации, но с обязательным
привлечением детского хирурга [2,4,6,8–10]. Важным компонентом лечения
пневмонии при этом является рациональная антимикробная терапия. Широкий спектр потенциальных возбудителей аспирационной пневмонии определяет и особые подходы к антибактериальнойтерапии.
Следует подчеркнуть, что выбор стартовых антибиотиков при этом
существенно отличается по сравнению с другими формами пневмоний. Антибактериальнуютерапию
аспирационных пневмоний рекомендуется проводить лишь теми
антибиотиками, которые эффективно подавляют жизнедеятельность как
аэробных, так и анаэробных микроорганизмов [1,4, 9,12].
Стартовую антибактериальную терапию при этом
рекомендуется проводить препаратами широкого спектра действия, которые
могли бы ингибировать весь спектр потенциальных возбудителей данного
заболевания (аэробные и неспорообразующие анаэробные бактерии). Кроме
этого, необходимо учитывать, что этиология аспирационных пневмоний
нередко представлена микробными ассоциациями, в состав которых, как
правило, входят анаэробные возбудители. Спектр лекарственных средств,
разрешенных для применения в педиатрической практике и обладающих
антианаэробной активностью, ограничен и представлен метронидазолом,
амоксицилин/клавуланатом, карбапенемами и линкосамидами. Режим введения и
способ применения данных препаратов у детей представлен в таблицах 3–4.
Следует отметить, что хотя в некоторых руководствах все еще сохраняются
рекомендации использовать при аспирационных пневмониях природные
пенициллины и ингибитор–незащищенные аминопенициллины, эффективность их
при данной патологии в настоящее время крайне низка. Очевидно, что
снижение клинической эффективности данных препаратов связано с резким
увеличением b–лактамазопродуцирующих штаммов среди потенциальных
возбудителей аспирационной пневмонии [9,14,15].
Стартовая антибактериальная терапия пневмонии
аэробно–анаэробной этиологии, как правило, проводится комбинацией
антибиотиков, при которой «перекрывается» практически весь спектр
вероятных возбудителей данного заболевания. При составлении комбинаций
антибиотиков необходимо придерживаться следующих принципов.
Препараты должны не только потенцировать антимикробную эффективность
друг друга (или не уменьшать ее), но и существенно расширять спектр антибактериального
воздействия. Так, одновременное назначение метронидазола и
цефалоспорина III поколения позволяет за счет метронидазола
воздействовать на анаэробные бактерии (Bacteroides spp., Fusobacterium
spp., Peptostreptococcus spp., Peptococcus spp.), в том числе устойчивые
к другим антианаэробным препаратам, и на аэробные бациллы и кокки
(Enterobacteriaceae, Staphylococcus aureus и др.) – за счет
цефалоспорина III поколения. Благодаря этому создаются условия для
антибактериального воздействия практически на весь спектр потенциальных
возбудителей аспирационной пневмонии. При выборе антибиотиков для
комбинированного использования необходимо также обращать внимание на
отсутствие антагонизма между препаратами. Кроме этого, выбранные
антибиотики не должны потенцировать токсичность друг друга [9].
Приведенная выше в качестве примера комбинация антибиотиков
(метронидазол + цефалоспорин III поколения) полностью соответствует
данным критериям.
В стартовых комбинациях антибиотиков при лечении пневмоний
аэробно–анаэробной этиологии у детей различного возраста наиболее широко
и с успехом используется метронидазол (Метрогил). Столь широкое
применение метронидазола при данной патологии обусловлено высокой его
эффективность и хорошей переносимостью. Положительный клинический эффект
метронидазола (Метрогила) определяется широким спектром антианаэробной
активности и медленным развитием к нему бактериальной резистентности.
При этом метронидазол ингибирует большинство неспорообразующих
анаэробных бактерий (пептококки, пептострептококии, фузобактерии,
бактероиды, в том числе и Bacteroides fragilis), которые часто являются
этиологическими агентами аспирационной пневмонии. Особо следует
отметить, что метронидазол продолжает сохранять активность по отношению к
возбудителям, которые устойчивы к другим антианаэробным препаратам
[5,12,15]. При лечении аспирационных пневмоний метронидазол наиболее
часто назначают в комбинации с цефалоспоринами III поколения. У детей
неонатального периода метронидазол нередко применяют одновременно с
цефалоспорином III поколения и аминогликозидом. Кроме метронидазола,
широким спектром антианаэробной активности обладает клиндамицин. Однако в
последние годы появились сообщения о развитии резистентности к
клиндамицину у представителей Bacteroides spp. [5,12,15]. В
отечественной педиатрической практике клиндамицин при аспирационных
пневмониях используется редко.
Таким образом, уточнение условий, при которых произошло развитие
заболевания, корректная оценка анамнестических факторов и детальный
анализ клинического течения позволяют своевременно заподозрить
анаэробный генез пневмонии и назначить адекватную этиотропную терапию.
При этом в стартовую антибактериальную терапию анаэробных пневмоний
могут включаться метронидазол, амоксицилин/клавуланат и линкосамиды.
Использование карбапенемов в качестве стартовых антибиотиков также может
быть оправдано, особенно в тех случаях, когда развитие заболевание
произошло на фоне использования незащищенных b–лактамных антибиотиков.
