Главная » 2013»Октябрь»29 » Первичная артериальная гипертензия в практике педиатра
11:05
Первичная артериальная гипертензия в практике педиатра
Проблема артериальнойгипертензии (АГ) в нашей стране привлекает пристальное внимание не только терапевтов, кардиологов, но и педиатров. Это обусловлено тем, что первичная АГ существенно «помолодела» и не является редкостью у детей, и особенно у подростков. Распространенность первичной АГ среди школьников в России колеблется от 1 до 18% [1–4]. В течение последующих 3–7 лет артериальное
давление (АД) остается повышенным у 33–42% подростков, а у 17–26% АГ
приобретает прогрессирующее течение с формированием гипертонической
болезни [2]. Тесная связь повышенного АД с развитием в дальнейшем
гипертонической болезни требует внимательного отношения к каждому факту
повышения АД у ребенка. Артериальнаягипертензия – это один из самых распространенных синдромов сердечно–сосудистых заболеваний. Под артериальнойгипертензией
или гипертонией понимают патологическое состояние, сопровождающееся
постоянным или периодическим повышением АД по сравнению с возрастной
нормой [5,6].
По генезу АГ может быть первичной и вторичной (симптоматической), то есть связанной с определенным заболеванием и являющейся ее симптомом. Первичная АГ обозначается как эссенциальная, при этом подразумевается повышение АД при отсутствии очевидной причины ее появления.
Термин «гипертоническая болезнь», предложенный Г.Ф. Лангом,
соответствует употребляемому в нашей стране и за рубежом понятию
«эссенциальная артериальнаягипертензия»;.
При этом кардиологами–терапевтами ставится знак равенства между этими
терминами. Между тем под гипертонической болезнью принято понимать
хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого
является стойкая АГ, не связанная с наличием патологических процессов,
при которых повышение АД обусловлено известными причинами [1,6].
Для детей и подростков хроническое повышение АД не типично. Нередко
наблюдается нестойкое повышение АД с его нормализацией в более старшем
возрасте. Поэтому в большинстве случаев для подростков знак равенства
между АГ и гипертонической болезнью неправомочен. Учитывая особенности
АГ у детей и подростков (связь с синдромом вегетативной дистонии,
лабильный характер АГ), диагноз гипертонической болезни следует ставить
только у подростков 16 лет и старше в случаях, когда первичная
АГ сохраняется в течение года и более или раннее (до 16 лет) при сроке
АГ не менее года и наличии поражений органов–мишеней [1].
В соответствии с методическими рекомендациями, разработанными экспертами
ВНОК и Ассоциации детских кардиологов России, у подростков выделяют две
стадии гипертонической болезни:
• гипертоническая болезнь I стадии предполагает отсутствие изменений в органах–мишенях;
• при II стадии выявляется наличие поражений в одном или нескольких органах–мишенях.
Генез артериальной гипертензии сложен, поскольку
обусловлен многообразными гемодинамическими и патофизиологическими
сдвигами, нарушающими физиологическое равновесие между прессорными и
депрессорными системами организма. Каковы бы ни были патогенетические
механизмы, они приводят к нарушению ауторегуляции кровообращения [4,5].
Известно, что в основном уровень АД обеспечивается насосной функцией
сердца и общепериферическим сопротивлением сосудистой стенки (ОПСС). В
норме увеличение сердечного выброса сопровождается адекватным снижением
ОПСС и напротив – при повышении ОПСС происходит рефлекторное уменьшение
сердечного выброса. Это поддерживает АД на оптимальном уровне.
При АГ наблюдается перестройка гемодинамики в виде несоответствия между
сердечным выбросом и ОПСС. На ранних этапах развития АГ определяется
повышение сердечного выброса, при этом ОПСС остается нормальным либо
умеренно повышается. По мере прогрессирования и стабилизации АГ ОПСС
значимо увеличивается.
Ауторегуляция кровообращения находится под контролем различных
нейрогуморальных факторов [7,8]. Из них наиболее значимыми для развития
АГ, в том числе у детей и подростков, являются:
• функциональное состояние ЦНС, координирующее деятельность вегетативной
нервной системы (ВНС). Последняя обеспечивает регуляцию системного
кровообращения, согласованность местных и общих сосудистых реакций в
покое и в условиях нагрузки как физической, так и психоэмоциональной. У
подростков с АГ, как правило, наблюдается преобладание активности
симпатического отдела ВНС и снижение парасимпатического контроля;
• из гуморальных факторов – прессорные медиаторы:
– катехоламины (норадреналин, адреналин), концентрация которых в
циркуляции увеличивается либо повышается чувствительность к ним
соответствующих рецепторов под влиянием повышенной активности
симпатического отдела ВНС. При этом норадреналин усиливает ОПСС и
повышает диастолическое давление. Адреналин увеличивает ударный и
минутный объемы кровообращения;
– ренин–ангиотензин–альдостероновая система (РААС) вызывает прессорный
эффект, стимулирует выработку альдостерона, вызывающего задержку натрия и
воды с повышением объема циркулирующей крови. Это приводит к увеличению
сердечного выброса и повышению ОПСС. Между симпато–адреналовой системой
и РААС существует тесная взаимосвязь, именно ангиотензин II стимулирует
выработку катехоламина [3,9,10,11,12].
По современным данным, в развитии АГ ключевая роль отводится эндотелию
сосудистой стенки. Его дисфункция способствует утолщению сосудистой
стенки и соответственно – повышению ОПСС. Кроме того, установлено, что
эндотелий вырабатывает оксид азота – эндотелий–зависимый релаксирующий
фактор (ЭРФ), физиологически снижающий тонус сосудов, а также
вазоконстриктор – эндотелин. В условиях АГ продукция ЭРФ снижается, а
эндотелина нарастает, способствуя гипертрофии сосудистой стенки [13,14].
Совокупность вышеуказанных патогенетических механизмов играет ведущую
роль в нарушении гемодинамики с увеличением сердечного выброса и
повышением ОПСС, что приводит к формированию и стабилизации АГ.
Подростковый возраст существенным образом влияет на уровень АД
вследствие лабильности нейрогенных и гуморальных механизмов регуляции
кровообращения растущего организма.
К факторам риска развития АГ у детей и подростков относятся:
• наследственная предрасположенность (полигенный характер наследования
АГ). В настоящее время выделены гены, определяющие уровень ангиотензина I
и ангиотензинпревращающего фермента. Повышение экспрессии указанных
генов приводит к повышению содержания ангиотензина II, что ассоциируется
с АГ. Наследственные факторы не всегда приводят к развитию АГ, однако
генетические эффекты отчетливо реализуются при наличии ожирения,
гиподинамии, вредных привычек, психоэмоционального напряжения и других
внешнесредовых факторов [4,14];
• особенности неонатального периода. Неблагоприятные влияния в период
внутриутробного и неонатального развития могут способствовать повышению
АД. Это основывается на данных длительного проспективного исследования
[15,16]. Показано, что низкая масса тела новорожденного имеет обратную
корреляцию с уровнем АД в детском и подростковом возрасте, другими
словами, низкая масса тела при рождении сопряжена с подъемами АД в
подростковом возрасте. Особую значимость имеет перинатальная патология
ЦНС в виде микроорганических изменений, обусловленных гипоксией,
микрокровоизлияниями. Это является одной из наиболее частых причин
нейровегетативных нарушений с формированием вегетативной дистонии и АГ в
детском и подростковом возрасте;
• избыточная масса тела. Большинство эпидемиологических исследований
свидетельствует о наличии прямой корреляционной связи между массой тела и
уровнем АД [17]. Проведенные нами исследования показали, что 55%
подростков с АГ имели избыточную массу тела. Необходимо отметить, что у
мальчиков–подростков к оценке избыточной массы тела следует относиться с
осторожностью, ибо увеличение массы тела может быть за счет мышечной
массы, а не жировой ткани.
Особое значение в развитии АГ имеет не только сам факт избыточной массы
тела, но и неравномерное распределение жира – интраабдоминальное
ожирение. В настоящее время доказана связь между таким типом ожирения и
нарушением липидного обмена, снижением толерантности к глюкозе,
гиперинсулинемией, высоким АД. Такой симптомокомплекс получил название
метаболического синдрома. Последний начинает формироваться в
подростковом возрасте. Наиболее ранними его проявлениями, кроме
ожирения, являются дислипидемия и АГ. Доказано, что метаболический
синдром способствует раннему и ускоренному развитию атеросклероза [18];
• потребление поваренной соли с пищей. Известным является факт, что
уменьшение поваренной соли приводит к снижению АД. Выявление такой
зависимости в детском возрасте требует дальнейшего изучения.
Ограничивать потребление соли на популяционном уровне нецелесообразно,
однако пациентам, имеющим факторы риска по развитию АГ, необходимо
уменьшить потребление соли;
• психоэмоциональное напряжение и личностные особенности. Доказано, что
психоэмоциональная нагрузка приводит к развитию АГ, что обусловлено
нейровегетативной дисрегуляцией с активацией симпатико–адреналового
звена и РААС. Указанные сдвиги развиваются при наличии определенных
характерологических особенностей (повышенная чувствительность,
ранимость, тревожность). Не сила стресса, а отношение к нему определяют
психоэмоциональное напряжение подростка. При этом в гипоталамусе
формируется стойкий очаг возбуждения, а психоэмоциональное напряжение
сопровождается различными вегетативными проявлениями и поведенческими
особенностями.
Формированию очага психоэмоционального возбуждения с развитием АГ
способствует определенный тип поведения, психологической характеристикой
которого являются раздражительность и агрессивность во время игры,
скрытая враждебность и гнев в сочетании с высокой степенью контроля за
своим поведением, стремление к лидерству, чувство нехватки времени.
Указанный тип поведения наблюдается у 1/3 подростков с лабильной АГ [4].
Факторы риска и основные механизмы развития АГ у детей и подростков приведены на рисунке 1.
Диагностика АГ
При повышении АД у детей и подростков в первую очередь следует исключить
симптоматический характер гипертензии, который наиболее часто
наблюдается при заболеваниях почек и патологии почечных сосудов,
эндокринной патологии (болезнь Кона, синдром Иценко–Кушинга,
феохромацитома и др.), системных васкулитах и ВПС (коарктация аорты).
Оценка уровня артериального давления
С современных позиций при оценке уровня АД необходимо искоренить распространенное понятие «рабочее давление».
В связи с тем, что на величину АД у детей и подростков оказывают влияние
множество факторов (возраст, пол, рост, масса тела, период полового
созревания и др.) методика диагностики АГ для лиц старше 18 лет у
данного контингента неприемлема.
Для диагностики АГ у детей и подростков используются средние возрастные
нормативы (единые критерии). При этом у здоровых подростков в возрасте
14–15 лет с нормальным физическим развитием АД не должно превышать
120–125/65–69 мм рт.ст., а у 16–летних – 125–129/74 мм рт.ст. Разница АД
на руках не должна быть больше 5–10 мм рт.ст. АД на нижних конечностях
выше, чем на верхних на 15–30 мм рт.ст. [2]. По данным ВОЗ едиными
критериями АГ у детей и подростков являются цифры АД, приведенные в
таблице 1.
Более достоверная диагностика АГ у детей и подростков осуществляется с
помощью центильного метода с использованием специальных таблиц,
основанных на результатах популяционных эпидемиологических исследований с
центильным распределением уровня АД в зависимости от пола, возраста,
роста.
Следует отметить, что необходимо проводить троекратное измерение АД с
интервалом 5–10 минут с вычислением средних значений САД и ДАД на каждом
визите к врачу. Всего должно быть не менее 3–х визитов с интервалом
между ними 10–14 дней.
Оценка полученных результатов:
• нормальное АД – средние уровни САД и ДАД на 3–х визитах меньше
значений 90–го процентиля для конкретного возраста, пола и роста;
• высокое нормальное АД (пограничная АГ) – средние величины САД и ДАД
равны значению 90–го процентиля или превышают его, но меньше 95–го
процентиля. Выделение понятия «высокое нормальное давление» важно, т.к.
позволяет выявить группу риска по развитию АГ и своевременно активно
проводить профилактические мероприятия. Кроме того, это помогает
избежать гипердиагностики АГ [4];
• артериальная гипертензия – средние значения САД и/или ДАД на 3–х визитах равны или превышают значения 95–го процентиля.
У детей и подростков выделяют две степени АГ [1]:
I степень – средние уровни САД и /или ДАД из трех измерений равны или
превышают (менее чем на 10 мм рт.ст.) значения 95–го процентиля,
установленные для данной возрастной группы.
II степень (тяжелая) – средние уровни САД и/или ДАД из трех измерений
превышают на 10 мм рт.ст. и более значения 95–го процентиля,
установленные для данной возрастной группы.
Степень АГ определяется при впервые диагностированной АГ и у пациентов, не получающих гипотензивной терапии;
• лабильная АГ – это нестойкое повышение АД. АГ считают лабильной в том
случае, когда при динамическом наблюдении повышенный уровень АД
регистрируется непостоянно.
Уровень АД подвержен колебаниям в течение дня, поэтому разовые измерения не всегда отражают истинные значения АД. Педиатры
нередко сталкиваются с гипертонией «белого халата». В связи с этим
суточное мониторирование АД (СМАД) является методом выбора в диагностике
АГ у детей и подростков.
Клинико–анамнестическое
обследование
Клиническая манифестация зависит от степени тяжести АГ, от ее
продолжительности и стабильности, вовлечения в процесс органов–мишений.
Подростки с лабильной АГ жалуются на головные боли к концу дня, чаще
локализующиеся в лобно–височных областях, боли могут исчезать после
прогулок на свежем воздухе. Отмечаются утомляемость на последних уроках в
школе и снижение умственной работоспособности, раздражительность. Могут
быть кратковременные кардиалгии колющего характера, купирующиеся
самостоятельно или после приема седативных растительных средств.
У подростков со стабильной АГ – головные боли интенсивные, стойкие,
сжимающие, больше в височных и затылочных областях, сопровождаются
чувством тяжести в голове, чаще возникают в утренние и ночные часы.
Наблюдается обострение восприятия различных звуков. Кардиалгии возникают
часто и носят не только колющий, но и давящий характер. Частой жалобой
является нарушение сна в виде трудности засыпания, поверхностного сна,
не приносящего чувства отдыха, раннего пробуждения или повышенной
дневной сонливости.
При сборе анамнеза важны сведения о наследственной отягощенности с
уточнением возраста манифестации сердечно–сосудистой патологии у
родственников, о течении беременности и родов у матери, о наличии
конфликтных ситуаций в семье и школе, физической активности, наличии
вредных привычек.
При осмотре важна оценка уровня физического и полового развития, в
случае ожирения – характер отложения жира. При исследовании
сердечно–сосудистой системы особое внимание обращается на усиление
верхушечного толчка, расширение левой границы сердца, наличие
систолического шума над сонными артериями. Исследование состояния ВНС
при первичном осмотре проводится путем определения исходного
вегетативного тонуса по специально разработанной таблице [23].
Рекомендуемый ВНОК и Ассоциацией детских кардиологов перечень
лабораторных и инструментальных исследований, необходимый для выявления
поражения органов–мишений и риска развития сердечно–сосудистых
осложнений АГ у подростков, приведен в таблице 2.
Объективными признаками поражения органов–мишений являются:
1. Генерализованное или фокальное сужение артерий сетчатки.
2. Гипертрофия левого желудочка (по данным электрокардиографии, эхо– кардиографии).
3. Протеинурия (>300 мг/сут.) и/или небольшое повышение концентрации креатинина в плазме (1,2–2 мг/дл).
4. Ультразвуковые признаки поражения сонных артерий.
Факторы риска развития сердечно–сосудистых осложнений при АГ во многом
идентичны факторам риска формирования АГ. К ним относятся:
наследственная предрасположенность, вредные привычки, гиподинамия,
ожирение, гиперлипидемия, снижение толерантности к глюкозе,
сопутствующие заболевания (сахарный диабет, болезни сердца и почек,
сосудистые заболевания).
Определение группы риска у подростков 16 лет и старше с АГ по развитию
сердечно–сосудистых осложнений проводится в соответствии с
рекомендациями экспертов ВНОК (2003 г.), адаптированными для
подросткового возраста.
Группы риска АГ I степени:
Низкий риск – нет факторов риска и поражения органов–мишеней.
Средний риск – 1–2 фактора риска без поражения органов–мишеней.
Высокий риск – 3 и более факторов риска и/или поражение органов–мишеней.
АГ II степени относится к группе высокого риска.
При формулировке диагноза необходимо отразить степень АГ, наличие поражения органов–мишеней и группу риска.
Например:
• Артериальная гипертензия II степени, ангиопатия сетчатки, высокий риск.
• Лабильная артериальная гипертензия, вегетативная дистония по смешанному варианту.
Лечение артериальной гипертензии
Известно, что лечение и профилактика АГ в детском возрасте являются
более эффективными по сравнению со взрослым контингентом [2,4,17].
Целью лечения АГ у детей и подростков является не только достижение
нормальных значений АД, но и коррекция выявленных модифицируемых
факторов риска с оптимальным снижением возможности развития ранних
сердечно–сосудистых осложнений.
Характер лечения определяется:
• степенью повышения АД и его стабильностью;
• наличием поражения органов–мишеней;
• сопутствующей патологией (ожирение, сахарный диабет и др.);
• психоэмоциональными особенностями.
Лечение АГ складывается из двух основных направлений –
немедикаментозного (нефармакологического) и медикаментозного, каждое из
которых имеет четкие обоснования и показания.
Немедикаментозное лечение может быть самостоятельным или фоном для
проведения лекарственной терапии, т.е. рекомендуется всем детям и
подросткам с АГ. Тактика терапии в зависимости от степени повышения АД
приведена на рисунке 2.
Немедикаментозная терапия включает:
• организацию рационального распорядка дня с достаточным временем сна;
• ограничение потребления поваренной соли (4–6 г в сутки), включение в
пищевой рацион продуктов, содержащих калий, магний, кальций;
• коррекцию пищевого рациона при ожирении;
• достаточную дозированную физическую активность. Рекомендуются
динамические нагрузки (волейбол, баскетбол, плавание, велосипед, лыжи,
коньки, ходьба быстрым шагом) и исключаются статические (тяжелая
атлетика, культуризм, бокс, борьба). Ограничения в занятиях спортом
касаются подростков с АГ II степени. Им назначается подготовительная
группа на уроках физкультуры в школе;
• отказ от вредных привычек;
• психологическую коррекцию (аутогенная тренировка в сочетании с мышечной релаксацией).
Немедикаментозная терапия проводится в течение 6 месяцев в случае, если позволяет состояние больного и уровень АД.
Детям и подросткам с АГ, развившейся на фоне гиперсимпатикотонии
проводится терапия по коррекции вегетативной дисфункции. Последняя
предусматривает:
• фитотерапию седативной направленности;
• физиотерапию (электросон);
• водные процедуры (лечебные ванны и души);
• назначение курсового лечения ноотропными (ГАМК–ергическими препаратами) при наличии в анамнезе перинатальной патологии ЦНС.
Последние будучи производными g–аминомасляной кислоты мозговой ткани,
обладают нейрометаболическим эффектом. К ним относятся Пантокальцин®,
аминалон и др. Среди указанной группы препаратов Пантокальцин®, как
естественный метаболит ГАМК, является наиболее мягко действующим
метаболическим церебропротектором с минимально выраженным стимулирующим
эффектом на ЦНС [20]. Нами получен позитивный эффект от применения
Пантокальцина® у подростков с лабильной АГ, развившейся на фоне
гиперсимпатикотонии. Препарат назначался при наличии психоэмоциональных
перегрузок, снижении умственной работоспособности, а также при
особенностях поведения в виде тревожности, импульсивности,
вспыльчивости, задиристости, агрессивности, сложностях во
взаимоотношениях с окружающими. Сказанное делает Пантокальцин®
оптимальным препаратом выбора у детей и подростков с артериальной
гипертензией, имеющих трудности в поведении.
Медикаментозная терапия
Показанием к назначению медикаментозной терапии у детей и подростков
является неэффективность нефармакологической терапии, а также АГ с
высоким сердечно–сосудистым риском (рис. 2).
В практической работе применение гипотензивных препаратов значительно
затрудняют отсутствие как указаний от производителей о возможности их
применения в детском и подростковом возрасте, так и четких возрастных
формулярных рекомендаций. В соответствии с рекомендациями ВНОК и
Ассоциации детских кардиологов 2004 года для лечения АГ у детей и
подростков могут быть использованы пять классов гипотензивных
препаратов:
1. Диуретики
2. b–адреноблокаторы
3. Ингибиторы АПФ
4. Блокаторы кальциевых каналов
5. Блокаторы рецепторов ангиотензина II.
Гипотензивные препараты указанных классов, применяемые в педиатрическойпрактике, приведены в таблице 3.
В практической работе тактика ведения детей и подростков при подборе и
на фоне гипотензивной терапии имеет целый ряд особенностей, которые
надлежит знать педиатру. Последние сводятся к следующим положениям:
1. Выбор препарата проводится с учетом возраста, индивидуальных
особенностей, состояния ВНС, сопутствующей патологии (ожирение, сахарный
диабет, нарушение функции почек и др.), поражение органов–мишеней
(гипертрофия левого желудочка).
2. Необходимо добиваться постепенного снижения АД до оптимального уровня.
3. Желательно назначать препараты длительного действия, обеспечивающие контроль за АД в течение суток при 1–2–кратном приеме.
4. Оценка эффективности гипотензивного препарата проводится через 6–8 недель после начала лечения.
5. Минимальная продолжительность адекватно подобранной медикаментозной терапии – 3 месяца, предпочтительнее 4–5 месяцев.
6. Резкая отмена препарата недопустима во избежании «рикошетной»
гипертензии. Снижение дозы препарата до полной отмены проводится
постепенно под контролем АД с продолжением немедикаментозной терапии.
При повышении АД – возвращение к ранее подобранной лечебной дозе
гипотензивного препарата.
7. Лечение АГ должно быть комплексным, направленным не только на снижение АД, но и на устранение корригируемых факторов риска.
8. При диагнозе «гипертоническая болезнь» лечение должно быть постоянным и регулярным, курсовое лечение недопустимо.
Алгоритм последовательного подбора гипотензивных средств для достижения оптимального уровня АД приведен на рисунке 3.
Преимуществом монотерапии является то, что при неэффективности лечения
или плохой переносимости на начальном этапе можно сменить класс
препарата, а при хорошей переносимости увеличить его дозу. Однако
монотерапия позволяет достичь желаемого терапевтического эффекта далеко
не у всех пациентов с АГ [1,5,15].
Отсутствие терапевтического эффекта от повышения дозы препарата или от
его замены другим, возможность развития побочных реакций продиктовали
необходимость применения двухкомпонентной терапии [21,22]. К
преимуществам комбинированной гипотензивной терапии относятся:
• возможность применения двух гипотензивных препаратов с различными
механизмами действия, что позволяет более эффективно контролировать АД;
• значительное снижение вероятности нежелательных побочных реакций при назначении двух препаратов в низких дозах;
• повышение комплаентности с появлением фиксированных лекарственных комбинаций длительного действия (в одной таблетке).
Для подростков с артериальной гипертензией могут быть рекомендованы следующие комбинации [5]:
• b–адреноблокатор + диуретик;
• ингибитор АПФ + антагонист кальция;
• ингибитор АПФ + диуретик.
Исходя из вышеизложенного следует, что АГ у детей и подростков является
мощным, независимым, постоянным фактором риска развития
сердечно–сосудистых осложнений, значимость которого усиливается с
возрастом. Внимательное отношение к детям и подросткам, родители которых
имеют АГ, профилактика последней, раннее выявление повышенного АД,
комплексный подход к лечению, взаимосвязь между педиатрами
и кардиологами, активное динамическое наблюдение позволят уменьшить
риск и частоту сердечно–сосудистых заболеваний, столь распространенных в
России.
