Главная » 2013»Октябрь»29 » Терапевтические возможности при остеопорозе в детском возрасте
11:04
Терапевтические возможности при остеопорозе в детском возрасте
В настоящее время тема остеопороза (ОП) расширяет свои границы, переставая быть только терапевтической
проблемой, касающейся минеральной плотности костной ткани (МПКТ) в
основном женщин в менопаузе. ОП сейчас рассматривают как один из
значимых разделов педиатрии [1].
В последние годы появились убедительные сведения о том, что истоки ОП взрослых нередко лежат в детском и подростковом возрасте.
Тем самым опровергается устойчивое мнение о развитии ОП у взрослых
пациентов только вследствие влияния на них каких–либо неблагоприятных
факторов [2,3].
Недостаточная минерализация костной ткани в детстве приводит к высокой
частоте переломов костей у взрослого человека в критические периоды
жизни, как патологические, так и физиологические. Оптимистичными
представляются литературные данные о возможности контролирования минерализации кости взрослого человека, корректируя его образ жизни и диетические привычки в детстве [4].
В России в 1997 году президиумом Российской ассоциации по ОП была
принята классификация ОП, дополненная в дальнейшем Л.Я. Рожинской [5],
Н.А. Коровиной и соавт. (2005).
Формы первичного ОП являются самостоятельными нозологическими единицами, включенными в МКБ–Х.
Классификация остеопороза.
А. Первичный ОП:
1. Постменопаузальный
2. Сенильный
3. Ювенильный
4. Идиопатический.
Б. Вторичный остеопороз, связанный с:
1. заболеваниями эндокринной системы
2. ревматическими заболеваниями
3. заболеваниями органов пищеварения
4. заболеваниями почек
5. заболеваниями крови
6. другими заболеваниями и состояниями
7. генетическими нарушениями
8. применением медикаментов.
Так же как и у взрослых, вторичный ОП, указанный в классификации при
вышеназванных заболеваниях, встречают у детей. Однако самым частым видом
ОП в детскомвозрасте является
медикаментозный ОП, развивающийся вследствие применения
глюкокортикоидов. Гораздо меньшей является частота идиопатического и
ювенильного видов ОП. У детей в значительно меньшей степени изучены
частота, степень снижения МПКТ, зависимость от различных факторов риска.
Клиническая значимость ОП у так называемых здоровых детей при отсутствии
симптомов, случайном выявлении деминерализация кости при
инструментальном обследовании до конца не установлена. Имеются разные
точки зрения относительно этой проблемы. Некоторые авторы считают, что у
детей на фоне интенсивных ростовых процессов может возникать
несоответствие между темпами роста костей и уровнем обеспеченности
кальция. Это и приводит к развитию ОП, который рассматривают как
временное физиологическое явление [6].
По данным отечественных авторов, частота снижения МПКТ у детей 11–16 лет
колеблется от 5 до 44%. Эпидемиология переломов свидетельствует о том,
что их максимум в детскомвозрасте приходится на 13–14 лет [7]. Совпадение снижения МПКТ и «пика» частоты переломов в аналогичных возрастных
группах детей вряд ли можно считать случайным. Видимо, преждевременно
относиться к «детскому» ОП у «здоровых» детей как к чисто
физиологическому процессу.
В терапевтической практике лечение ОП у взрослых имеет свои стандарты, разработанные схемы, протоколы [8].
Основными препаратами для лечения ОП являются так называемые средства патогенетической терапии.
Они направлены на подавление повышенной костной резорбции, либо на
стимуляцию образования кости, либо на нормализацию обоих процессов
костного ремоделирования; на нормализацию минерального гомеостаза,
нередко – на устранение вероятного дефицита витамина Д (табл. 1).
Наряду с классификацией препаратов по преимущественному механизму
действия, имеется деление лекарственных средств по доказанной для них возможности достоверно предотвращать новые переломы костей.
С этих позиций препаратами первой линии (то есть повышающими МПКТ и снижающими риск переломов) считаются [9]:
– бисфосфонаты последнего поколения (алендронат, ризедронат, памидронат);
– кальцитонины;
– эстрогены, СМЭР;
– активные метаболиты витамина Д.
Для остальных антиостеопоретических средств достоверное снижение частоты
возникновения новых переломов костей остается предметом дискуссий [20].
Так как при стероидном ОП нарушаются различные этапы обмена костной
ткани, но в большей степени, особенно у детей, усиливаются процессы
резорбции, успешным является использование препаратов 1 и 3 групп [10].
Препараты последнего поколения бисфосфонатов – алендронат (в том числе
пролонгированный), ризедронат – являются самыми сильными по действию на
костную ткань, они не только увеличивают МПКТ, но и реально уменьшают
риск возникновения переломов, в том числе и позвонков [11]. Однако они
раздражают слизистую оболочку желудочно–кишечного тракта; для
использования у детей в России официально не разрешены [12].
Препарат группы бисфосфонатов предшествующего поколения этидронат
отличается доступностью и дешевизной. Данные, касающиеся его
положительного влияния на кость, неоднозначны. По мнению Wade J.P.
(2001), его эффективность в тысячу раз меньше по сравнению с таковой
алендроната. Другие исследователи показали, что этидронат достоверно, по
их данным, уменьшает резорбцию кости лишь на четвертом году лечения ОП.
Известно также, что этидронат при непрерывном использовании
отрицательно действует на остеобласты, делая кость не только плотной, но
и хрупкой (эффект «замороженной кости»). Чтобы избежать данного
негативного влияния, рекомендуют назначать его по прерывистой схеме
(единого протокола не существует). Этот препарат традиционно используют,
например, в Канаде, ряде других стран, но не применяют в США [13,14].
К средствам с самым быстрым антирезорбтивным и анальгетическим эффектом
относится препарат кальцитонин; чаще всего используют кальцитонин
лосося. Он обладает сильным воздействием на костную ткань. Препарат
имеет две лекарственные формы – инъекционную во флаконе и назальный
спрей. Эффект кальцитонина, в том числе анальгетический, при
парентеральном использовании выражен сильнее, чем при инстилляции в
носовой ход. Он начинает действовать на остеокласты немедленно, в то
время как алендронат – только через 48 часов. Инъекционный КТ более
эффективен при ОП позвоночника, чем при ОП других костей, причем и при
стероидном ОП. В отличие от него, интраназальный КТ, по некоторым
данным, обладает меньшей эффективностью относительно воздействия на МПКТ
позвоночника. Однако спрей применять удобнее, особенно у детей.
Несмотря на то, что назальный спрей кальцитонина входит в арсенал
практических врачей достаточно давно, нет единых рекомендаций по режиму
его использования [15,16].
Не сомневаясь в высокой эффективности кальцитонина, исследователи
единодушно ставят его в ряд препаратов, следующих по силе воздействия на
костную ткань, за алендронатом [17].
В литературе появилась информация о перспективной возможности
использования орального кальцитонина у взрослых пациентов; но пока эта
лекарственная форма находится на стадии клинического испытания [18].
В течение многих лет традиционно для лечения ОП применяли препараты витамина Д. В настоящее время их разделяют на 3 группы:
Нативные витамины – холекальциферол, вигантол (витамин Д3), эргокальциферол (витамин Д2).
Структурные аналоги витамина Д2 (печеночные метаболиты) – тахистин,
тахистерол; 25–(ОН)–Д3 (кальцидиол) – используют преимущественно при
лечении гипокальциемии.
Активные метаболиты витамина Д – 1–альфа–ОН–Д3 (альфакальцидол), 1–альфа–25(ОН)2Д3 – кальцитриол.
Печеночный метаболит кальцидиол не имеет каких–либо преимуществ перед
нативными формами витамина Д. Считается, что «возмещение дефицита»
витамина Д нативными формами – не лечение, а диетическая рекомендация
[19]. Зарубежными авторами показано, что нативные витамины Д и
печеночные метаболиты даже в высоких дозах не способны ни увеличить
минеральную плотность кости, ни предотвратить потерю костной массы, в
том числе при стероидном ОП. Исключением являются пациенты с остеопорозом, как правило, пожилого возраста, имеющие дефицит витамина Д. Только у них витамин Д действительно уменьшает риск переломов костей [20].
Кальцитриол характеризуется быстротой действия, но узким терапевтическим
диапазоном, то есть имеется высокий риск развития гиперкальциемии и
гиперкальциурии. Наиболее безопасны в этом плане препараты
альфакальцидола.
Альфакальцидол оказывает многоплановое влияние на костную ткань, быстро
действует, легко дозируется, достаточно быстро выводится из организма,
не требует гидроксилирования в почках для осуществления своего
метаболического эффекта. Особенность этой формы в том, что для
превращения в конечный продукт – 1–альфа–25(ОН)Д3 (кальцитриол),
требуется только гидроксилирование в печени. Скорость такого превращения
регулируется физиологическими потребностями организма, что в
определенной степени предотвращает риск развития гиперкальциемии.
Альфакальцидол может быть эффективен и при заболевании почек, поскольку
нарушенный этап почечного гидроксилирования обойден.
Таким образом, препаратами витамина Д, действительно увеличивающими МПКТ
и снижающими риск переломов костей, являются лишь активные метаболиты.
Они обладают многоплановым действием – не только уменьшают костную
резорбцию, но и стимулируют образование кости, хотя и уступают в
эффективности современным бисфосфонатам, эстрогенам и кальцитонинам
[21].
Альфакальцидол – единственное противоостеопоретическое средство, которое
может применяться без препаратов кальция. Однако добавление солей
кальция в терапию ОП увеличивает эффективность базисного препарата – в
большей степени замедляется потеря массы кости, уменьшается частота
переломов костей. Альфакальцидол выполняет роль как бы «грузового
лифта», доставляя кальций по «месту требования».
Своеобразным «прорывом» в лечении ОП в ХХI веке стало появление
лекарственной формы парат–гормона. Он обладает двойным действием на
кость – уменьшает резорбцию и обладает анаболическим действием
(стимулирует остеогенез). По эффективности он превосходит все известные
противоостеопоретические препараты – увеличивает МПКТ более, чем на 13%
[22]. Но инъекционный способ введения в течение 1–1,5 лет ежедневно
ограничивает его использование в детском возрасте. К
тому же появились данные, что при длительном применении парат–гормона у
крыс могут возникать остеосаркомы [23]. Препарат является очень
перспективным, но требуются его дальнейшее изучение, особенно у детей.
Большинство исследований по лечению ОП основано на длительном применении
одного или двух остеотропных препаратов, влияющих на один из многих
механизмoв развития заболевания. Учитывая гетерогенность и
многофакторность в патогенезе ОП, особенно у ребенка, физиологию костной
ткани, в которой происходят неразрывно связанные между собой процессы
костной резорбции и костного формирования, представляется
целесообразным сочетанное использование препаратов, влияющих на разные
стороны процесса костного ремоделирования.
Применяются схемы как одновременного длительного использования двух или
трех препаратов, влияющих на костную резорбцию или костное формирование,
так и последовательного их назначения. Могут использоваться постоянный
или прерывистый режимы лечения. Наиболее часто комбинируют активные
метаболиты витамина Д с кальцитонином и бисфосфонатами, в том числе и у
детей. Например, при лечении кальцитонином возможно
развитие гипокальциемии и вторичное повышение уровня парат–гормона.
Присоединение к лечению альфакальцидола позволяет предотвратить эти
нежелательные эффекты, потенциировать положительное действие
кальцитонина [24].
Лечение ОП у детей представляет собой трудную, до конца не решенную
задачу. Для лечения ОП, в том числе стероидного, у детей применяют:
бисфосфонаты, кальцитонин, активные метаболиты витамина Д в сочетании с
препаратами кальция. Применение гормональных препаратов (эстрогенов,
СМЭР) в детском возрасте (при неэндокринных патологиях) неприемлемо из–за возможности обострения основного заболевания, опасения вмешательства в гормональный фон ребенка или подростка.
За рубежом препаратами выбора при стероидном ОП у детей считают бисфосфонаты, в частности алендронат [25].
В большинстве работ авторы отмечают значительное увеличение МПКТ,
хорошую переносимость алендроната при стероидном ОП, применяют сочетание
этидроната с активным метаболитом витамина Д и цитратом кальция с
хорошим эффектом [26].
Отечественные исследователи отмечают хороший лечебный эффект кальцитонина при остеопорозе у детей с ювенильным хроническим артритом [27].
Препараты альфакальцидола хорошо переносятся детьми, возможно их длительное и безопасное применение [28].
Комбинированная терапия остеопороза у детей, так же как и у взрослых,
используется весьма успешно; чаще сочетают кальцитонин–спрей с
альфакальцидолом [29].
Симптоматическое лечение ОП у детей должно включать коррекцию режима и
диеты. В режим необходимо включать адекватную физическую активность в
виде лечебной физкультуры. Диета должна содержать белок и кальций
согласно возрастным нормативам [30]. При недостаточной обеспеченности
ребенка диетическим кальцием обязательна его медикаментозная коррекция.
Одним из наиболее эффективных вариантов лекарственного препарата кальция
может быть препарат «Кальцинова». «Кальцинова» содержит 100 мг
ионизированного кальция, удачно сочетается с фосфором, витаминами Д3, А,
В6, С. Допустимо его использование у детей с 2–летнего возраста.
Особенно важно использование препарата «Кальцинова» при заболеваниях,
когда организм ребенка испытывает недостаток кальция и фосфора, что
сопровождается нарушением образования твердых тканей зубов.
В течение шести месяцев (месяц приема, месяц перерыв) учащиеся в
возрасте от 6 до 12 лет три раза в сутки под наблюдением врачей,
учителей и родителей принимали жевательные таблетки «Кальцинова».
Особенно важен был момент прорезывания постоянных зубов у 6-летних
детей, когда минерализация эмали еще не закончена. Кроме применения
препарата «Кальцинова», проводились профилактические мероприятия,
которые включали индивидуальную и профессиональную гигиену полости рта.
В ходе исследования было показано, что при длительном курсе приема
препарата «Кальцинова» происходит насыщение смешанной слюны кальцием.
Кроме того, отмечалось значительное уменьшение размеров очагов
поражения зубов. После проведения индивидуальной и профессиональной
гигиены полости рта в сочетании с применением витаминно–минерального
комплекса «Кальцинова», значительно уменьшилась глубина очагов
поражения. Таким образом, препарат «Кальцинова» является действенным
профилактическим средством в лечении начальной стадии поражения зубов
при недостаточном поступлении кальция и фосфора.
Оценка эффективности лечения ОП в детской практике по сравнению с
таковой у взрослых является более проблематичной, так как у детей трудно
получить данные о последующих переломах; они возникнут во взрослом
периоде при критических состояниях (беременность, лактация, возрастной
гипогонадизм; соответствующие заболевания). Единственным критерием
оценки эффективности профилактического лечения ОП в распоряжении
педиатра остается состояние минеральной плотности костной ткани [31].
Leonard M.B., Zemel B.S. (2002) подчеркивают, что детская кость гораздо
более чувствительна к низкой физической активности, несбалансированной
диете; костный метаболизм у детей гораздо более динамичен, поэтому ОП
лучше и эффективнее предотвращать и лечить именно в детском возрасте
[32,33].
Таким образом, несмотря на большое количество лекарственных средств для
лечения остеопороза на фармацевтическом рынке, в арсенале практического
педиатра имеется не так много препаратов «первой линии». Среди них –
бисфосфонаты (на территории России – только этидронат), кальцитонин,
активные метаболиты витамина Д в сочетании с препаратами кальция.
В доступной литературе не найдено четких унифицированных рекомендаций к
назначению данных препаратов у детей, что требует дальнейшего
исследования в этой области.
По данным зарубежных авторов, в перспективе при лечении ОП у детей
возможно будет использовать новые препараты, такие как инсулиноподобный
фактор роста–1, новые аналоги витамина Д, соли стронция,
остеопротегерин, так называемые кальцимиметики [34].
