Поиск
Введите одно слово для поиска например: "Рак"
Форма входа
В НАШЕЙ БАЗЕ УЖЕ:
Рефератов: 3737
Статей: 1601
Видео: 20
Главная » 2013 » Октябрь » 29 » Профилактика и лечение генитального эндометриоза комбинированными оральными контрацептивами – миф или реальность?

11:02
Профилактика и лечение генитального эндометриоза комбинированными оральными контрацептивами – миф или реальность?
На современном этапе проблема генитального эндометриоза приобрела особую значимость в связи с его неуклонным ростом в структуре гинекологической патологии (на 10% за последние годы) [1]. Заболевание поражает от 12 до 50% женщин репродуктивного возраста [2], приводя к бесплодию в 50–80% случаев [3]. При этом на долю аденомиоза приходится от 27 до 53% случаев [4]. Однако точно судить о распространенности этого заболевания трудно, поскольку нет четких эпидемиологических исследований.
Изучению проблемы генитального эндометриоза посвящено огромное число исследований в отечественной и зарубежной литературе. Несмотря на это, последние научные разработки указывают на неоднозначность в определении как этиологии, так и патогенеза данного заболевания [5]. По–прежнему в литературе дискутируется номенклатура заболевания.
Термин «эндометриоз» впервые был предложен в 1992 году Blair Bell.
Некоторые исследователи до настоящего времени определяют эндометриоз, как «эктопическое расположение эндометрия» [6]. По мнению других авторов, однако, эндометриоз – это наличие вне матки не эндометрия, а тканей, гистологически «подобных эндометрию» [7,8].
В работах Б.И. Железнова и А.Н. Стрижакова (1985) и ряда других исследователей подчеркивается, что эндометриоз – это эндометриоидные разрастания за пределами обычной локализации эндометрия, т.е. может быть и в теле самой матки – «внутренний эндометриоз» и вне матки – «наружный эндометриоз» [9,10]. В последние годы существует мнение, что аденомиоз – самостоятельная нозологическая форма, имеющая этиологию и патогенез, отличный от таковых при наружном генитальном эндометриозе [2].
Ф. Конинкс (1994) предложил обозначать термином «эндометриоз» только анатомический субстрат; заболевание же, связанное с этим субстратом, назвать «эндометриоидная болезнь».
В настоящее время в литературе продолжает дискутироваться целый ряд теорий происхождения эндометриоза.
1. Метаплазия эпителия (брюшины). Под влиянием гормональных нарушений, воспаления, механической травмы или других воздействий мезотелий брюшины и плевры, эндотелий лимфатических сосудов, эпителий канальцев почек и ряд других тканей могут превращаться в эндометриоидноподобную ткань. Эта теория была подтверждена экспериментально [11,12].
2. Нарушение эмбриогенеза с аномальными остатками (в брюшине и др.) Мюллерова (парамезонефрального) протока.
3. Диссеминация тканей эндометрия из полости матки по кровеносным и/или лимфатическим сосудам. Возможность лимфогенного распространения тканей эндометрия считается доказанной с 1925 года, когда Halban обнаружил эндометриоидные образования в просвете лимфатических сосудов [13]. Доказано, что именно гематогенный путь «метаплазирования» приводит к развитию широко известных вариантов эндометриоза с поражением таких богато кровоснабжаемых органов, как легкие, кожа, мышцы.
4. Развитие эндометриоза в связи с нарушениями гормональной регуляции в системе гипоталамус–гипофиз–яичники–органы–мишени [2].
5. Развитие эндометриоза в связи с нарушениями иммунитета.
При генитальном эндометриозе имеются значительные изменения информативности различных иммунных реакций на системном (в периферической крови) и, в большей степени, на локальном уровнях (перитонеальная жидкость, эндометрий) [14–16].
6. Развитие эндометриоза, как генетически обусловленной патологии.
В последнее десятилетие появились многочисленные клинические исследования, свидетельствующие о высокой степени наследственной отягощенности опухолевыми и эндокринными заболеваниями при эндометриозе [17–19].
Впервые предположение о генетической предрасположенности к возникновению эндометриоза было высказано C.H. Frey в 1957 году [20].
При проведении гинекологических исследований у родственниц I степени родства эндометриоз был выявлен в 6,9% случаев, при II степени родства – в 2% случаев.
Наследование при семейном эндометриозе имеет полигенно/мультифакториальный характер.
7. Транслокация эндометрия из полости матки через фаллопиевы трубы на брюшину.
В 1921 году Sampson установил, что во время менструации жизнеспособные клетки эндометрия могут переместиться по фаллопиевым трубам до брюшины, и именно имплантанты этого слущившегося эндометрия и представляют собой эндометриоидные очаги [21]. Согласно этой теории одним из важнейших этапов в развитии эндометриоза является «ретроградная менструация». Существование этого явления подтверждено как экспериментально, так и при клинических исследованиях [22–24]. Во–первых, при гистологическом исследовании фаллопиевых труб во время менструации в них обнаруживают жизнеспособные эндометриальные клетки. Во–вторых, такие же клетки закономерно находят во время менструации и в перитонеальной жидкости. D.T. Lin, D. Hitchcock (1986) обнаруживали клетки эндометрия в перитонеальной жидкости у 76% обследованных, R.F. Kruitwagen и соавт. (1991) – у 79%, а P.J.Q. van der Linden и соавт. (1994) – у 100% женщин, обследованных в ранней фолликулиновой фазе [2].
Некоторые исследователи считают, что «ретроградная менструация» в той или иной степени происходит у женщин при каждой менструации [A.F. Haney, 1991]. Почему же в таком случае не у всех женщин развивается эндометриоз? Считается, что в норме естественные защитные факторы обеспечивают «клиренс» нормально «регургитированного» эндометрия [J.L. Evers, 1994, P.R. Koninckx, 1994]. Персистирование же этого «трансплантата», его имплантация и дальнейшее развитие могут осуществляться только при дополнительных условиях. Наибольшее значение имеют воспалительные процессы, нарушения иммунологического статуса и гормональной регуляции, а также генетические факторы [2].
Естественно предположить, что такие же факторы могут способствовать развитию эндометриоза в самой стенке матки, диффузной инфильтрации миометрия, его распространению по лимфатической системе и/или кровеносным сосудам, а также при патогенной транс­плантации и диссеминации эндометриальных клеток.
У больных эндометриозом обнаружен ряд условий, способствующих этим ретроградным менструациям. Во–пер­вых, закономерно наблюдается гипотонус маточно–трубного соединения. Во–вторых, у многих больных отмечаются своеобразный «стеноз шейки матки» и другие аномалии, вызывающие затруднение естественного выделения менструальной массы и повышение давления в полости матки.
8. Транслокация эндометрия из полости матки (на брюшину и др.) при хирургических операциях – случайный перенос части тканей эндометрия из обычной их области на миометрий, брюшину, другие органы во время операции Кесарева сечения, миомэктомии, а также при прерывании беременности (аборт).
Проблема аборта для России продолжает оставаться национальной. Из 10 беременностей 7 заканчиваются абортами, причем каждый 10–й аборт – у пациенток в возрасте 15–19 лет. В настоящее время после прерывания беременности врачи рекомендуют применение комбинированных оральных контрацептивов (КОК), как минимум, в течение 3 месяцев.
Разнообразие теорий возникновения эндометриоза обусловливает полиморфизм клиникоморфофункциональных особенностей отдельных вариантов эндометриоза. Локализация эндометриоза и ее морфофунк­циональные особенности могут обусловливать клиническую картину заболевания в целом. Хирургический метод лечения генитального эндометриоза в течение многих лет был практически единственным. Однако большинство исследователей обоснованно подчеркивают, что при оперативном вмешательстве удаляются или уничтожаются лишь видимые или доступные очаги, удаление которых не связано с высоким риском ранения соседних органов [25,26].
Современный подход к лечению больных эндометриозом состоит в комбинации хирургического метода, направленного на максимальное удаление эндометриоидных очагов, и гормономодулирующей терапии [27,28]. Некоторые исследователи рекомендуют дополнительно применять также иммуномодуляторы [29].
При подходе к выбору объема вмешательства в последние годы абсолютное большинство авторов солидарны в том, что даже при распространенных формах эндометриоза следует, по возможности, придерживаться принципов реконструктивно–пластической консервативной хирургии и прибегать к радикальным операциям только в тех случаях, когда исчерпаны все другие возможности [30,31].
Развитие представлений о связи патогенеза эндометриоза с нарушениями в гипоталамо–гипо­физар­но–яичниковой системе позволило гормономодулирующей терапии занять прочное место в лечении генитального эндометриоза наряду с оперативным лечением. После оперативного лечения больным эндометриозом в большинстве случаев назначается гормональная терапия. Основным принципом действия медикаментозной терапии эндометриоза с применением любого гормонального агента является подавление яичниковой секреции эстрадиола.
При этом считается, что, во–первых, снижение уровня эстрадиола в периферической крови ниже 40пг/мл говорит об адекватном подавлении функции яичников и, во–вторых, степень и продолжительность угнетения гормоносекретирующей функции яичников определяют эффективность гормональной терапии. Однако эти положения продолжают дискутироваться [32,33].
На сегодняшний день из всего многообразия гормономодулирующих препаратов, применявшихся для лечения эндометриоза, практическую ценность сохраняют прогестагены, антигонадотропины и аналоги гонадотропин–рилизинг–гормона (аГтРГ) [55].
Широкое применение для лечения больных эндометриозом нашли аГтРГ (используются в лечении эндометриоза с начала 80–х годов XX века) [34–36]. В настоящее время наиболее изучены и применяются 6препаратов: 1) декапептиды: нафарелин, гозерелин, трипто­релин; 2) нонапептиды: бузерелин, лейпро­лерин, гисторелин [35]. Разработаны лекарственные формы для введения препаратов интраназально (несколько раз в день), а также подкожно и внутримышечно в виде инъекции и депо–имплантантов [37,38].
Прогестины, используемые для лечения симптомов эндометриоза, вызывают гипоэстрогенемию и гиперпрогестинемию, которые приводят к атрофии очагов эндометриоза. Терапия прогестинами хорошо переносится, эффективность при I–II ст. эндометриоза сопоставима с таковой при лечении аГтРГ. В настоящее время для лечения эндометриоза в мире применяются 4гестагена – медроксипрогестерона ацетат (МПА), дидрогестерон, Диеногест и Левоногестрел (внутриматочная система МИРЕНА).
Диеногест отличается от других производных 19–нортестостерона тем, что содержит 17 альфа–циан­метиловую группу вместо 17 аль­фа–эти­ниловой группы и дополнительную двойную связь в «В» кольце. В результате этого изменился размер молекулы, ее гидрофобность и полярность, что повлияло на абсорбцию, распределение и метаболизм соединения и придало Диеногесту его специфические свойства. Диеногест – синтетический стероид, обладающий выраженной прогестагенной активностью (в том числе и на эндометрий), отсутствием андрогенного, эстро­генного, анти­эстрогенного и кортикоподобного действия. При изучении Диеногеста в большом количестве клинических исследований было показано, что при применении в дозе 2 мг/сут. в течение 6–9 мес. он практически не влияет на метаболизм липидов и в этом отношении ближе к прогестерону. Важной особенностью Диено­геста, отличающей его от других прогестагенов, является его благоприятное действие на ЦНС. Клинические исследования T. Zimmermann (1999) показали, что при использовании Диеногеста улучшается сон, повышается концентрация внимания и способность к запоминанию, уменьшается раздражительность и депрессия, что немаловажно для больных эндометриозом. По мнению ряда авторов, препарат является высокоэффективным при минимальной, легкой, умеренной стадии внутреннего и наружного эндометриоза, хорошо переносится и дает менее выраженные побочные эффекты по сравнению со всеми другими гестагенами, что расширяет возможность его применения [2,39]. K.Каminski и M. Cosson при сравнительном исследовании эффективности Диеногеста и аГтРГ (лейпролерина и трипторелина) выявлена высокая клиническая эффективность Диеногеста в дозе 1 мг/сут., сопоставимая с таковой при лечении аГтРГ; при этом преимуществами явились отсутствие «постменопаузальных» расстройств, симптомов гиперандрогении, гематологических сдвигов, влияния на минеральную плотность костной ткани [39]. Итак, справедливо мнение, что Диеногест является новой терапевтической альтернативой аГтРГ после хирургического лечения.
Таким образом, результаты лечения эндометриоза зависят от тяжести течения заболевания и степени распространенности процесса, объема и радикальности оперативного вмешательства, полноценности гормональной и реабилитационной терапии, степени нарушений репродуктивной системы женщины.
Больные с эндометриозом различной локализации, не страдающие бесплодием, нуждаются в целенаправленной консультации по подбору методов контрацепции.
Один из методов контрацепции у этой категории больных – использование внутриматочной системы МИРЕНА, обеспечивающей контрацептивную защиту в течение 5 лет. Прогестагенный компонент – левоноргестрел (ЛНГ) – находится в цилиндрическом резервуаре, покрытом мембраной из полидиметилсилоксана, регулирующей выделение гормона. ЛНГ равномерно выделяется в полость матки в дозе 20 мг/сут. на протяжении 5 лет. ЛНГ – один из самых изученных гестагенов, обладающий практически 100%–й биодоступностью, метаболизирующийся в эндометрии не так быстро, как прогестерон, оказывающий выраженное влияние на эндометрий (менструации становятся скудными, менее продолжительными и менее болезненными). Через год у 20% женщин наблюдается аменорея. Это нормальное явление, вызванное местным действием гормона на эндометрий и обеспечивающее лечебный эффект данной спирали при эндометриозе (особенно при внутриматочной локализации заболевания). Все явления, связанные с изменением цикла, являются временными. Когда МИРЕНА удаляется, цикл полностью восстанавливается.
При отсутствии возможности или необходимости использовать внутриматочную контрацепцию у женщин репродуктивного возраста, с учетом этиологии и патогенеза заболевания, необходимо использовать КОК с гестагеном, обладающим максимальным гестагенным воздействием на эндометрий – Диеногест.
В России в течение последних лет широко используется комбинированный оральный контрацептив Жанин, в состав которого входят 0,03 мг этинилэстрадиола и 2мг диеногеста. Препарат обеспечивает оптимальный контрацептивный эффект и хороший контроль менструального цикла. Менструальноподобная реакция наступает через 28–30 дней и продолжается 3–5 дней, причем все женщины отмечают значительное снижение обильности и продолжительности выделений по мере увеличения сроков использования препарата [40]. Кроме того, больные отмечают снижение частоты дисменореи, масталгии, проявлений гиперандрогении (снижается сальность волос и уменьшается алопеция, улучшается состояние кожи, исчезает акне). Согласно данным В.П. Прилепской и Л.И. Острейковой (2005) использование Жанина способствовало снижению частоты рецидивов заболевания у пациенток, перенесших хирургическое вмешательство по поводу эндометриоза. Предметом дискуссии является режим назначения КОК – непрерывный или циклический с сохранением менструальной функции. В настоящее время приоритетным является непрерывный режим назначения в течение 6–9 мес. [39], при котором блокируется регургитация менструальной крови с элементами эндометрия в брюшную полость.
Таким образом, КОК Жанин, содержащий прогестаген Диеногест, предпочтителен по сравнению с другими КОК у пациенток репродуктивного периода, является высокоэффективным и приемлемым средством как для профилактики абортов, так и для профилактики эндометриоза у женщин репродуктивного возраста после аборта, а также как средство гормономодулирующей терапии у больных эндометриозом различной локализации.
Категория: Лечение | Просмотров: 452 | | Теги: или, реальность?, миф, оральными, профилактика, эндометриоза, контрацептивами, комбинированными, генитального, лечение | Рейтинг: 5.0/1
Всего комментариев: 0
Ок
Карта сайта
Хостинг от uCoz HelpMed 2013
Вся информация на сайте взята с открытых и бесплатных источников.
«Help-Med» — Образовательный портал. Рефераты Видео Статьи.