Главная » 2013»Октябрь»29 » Микробиоценоз кишечника у детей и пути его коррекции
10:56
Микробиоценоз кишечника у детей и пути его коррекции
Пищеварительный тракт представляет собой одну из наиболее сложных
эко–систем, включающую в себя несколько различных по биологическим
характеристикам мест обитания микроорганизмов (биотопов). Состав
нормальной микрофлоры каждого биотопа (полость рта, пищевод, желудок,
двенадцатиперстная, тонкая и толстая кишки) различен и специфичен. Кроме
того, микробная флора желудочно–кишечного тракта (ЖКТ) находится в
постоянном динамическом равновесии с разнообразными факторами внешней
среды, собственного организма и естественной резистентности. Это
равновесие обусловлено очень тонко сбалансированным взаимодействием
между клетками пищеварительной системы, микробной флорой и иммунной
системой. У детей эти взаимодействия носят лабильный
характер и зависят от: анатомо–физиологических особенностей ЖКТ;
возраста, характера питания и образа жизни ребенка. Качественное и/или
количественное изменение состава микрофлоры пищеварительного тракта у детей в различные периоды детства имеют свои особенности. В связи с этим, микроэкологические нарушения кишечника у детей достаточно часто сопровождают физиологические процессы, обусловленные становлением иммунной, эндокринной, нервной и др. систем детского организма и не требуют медикаментозной коррекции.
Однако длительные нарушения МЭК, сопровождающиеся ростом факультативной
микробной флоры, могут приводить к нарушениям гомеостаза и в ряде
случаев манифестируют клинически в виде различных симптомов. Все
вышеизложенное требует дифференцированного подхода к методам
профилактики и терапевтической коррекции при нарушениях МЭК у детей.
Этапы формирования
микроэкологии кишечника у детей
Влияние микробиоценоза матери на формирование МЭК
у плода и новорожденного
Известно, что кожа и пищеварительный тракт плода стерильны. Первично
микробная контаминация их происходит в процессе родов микроорганизмами
влагалища, кожи и фекалий матери. Инфицирование новорожденных из
окружающей среды в период формирования микрофлоры носит вторичный
характер [2,6]. В процессе колонизации ЖКТ, которая осуществляется
оральным путем, на поверхности ворсинок слизистой
оболочки (СО) пищеварительного тракта формируется мощная складчатая
«биопленка» из разнообразных по морфологии и типам бактерий. При этом
одна группа бактерий представлена свободноживущими, другая –
фиксированными к эпителиальным клеткам кишечника
микроорганизмами аутохтонной (постоянная, индигенная, резидентная)
микрофлоры. Прикрепление микробных клеток к поверхности СО происходит за
счет их адгезии. Последняя осуществляется путем
формирования водородных и ионных связей и способностью микроорганизмов к
внеклеточной продукции полисахаридов. Экзополисахариды покрывают
микробную клетку и защищают ее от действия простейших, бактериофагов и
др. неблагоприятных факторов. Внутри экзополисахаридного матрикса
осуществляется деление микробных клеток с формированием микроколоний
морфологически идентичных клеток [2,7].
Биопленка, покрывающая СО пищеварительного тракта, состоит, помимо
экзополисахаридов микробного происхождения и микроколоний морфологически
идентичных клеток, из муцина продуцируемого бокаловидными клетками [7].
Бактериально–мукозные взаимодействия, определяющие ассоциацию бактерий
с поверхностью СО, могут происходить без морфологических изменений
эпителиальных клеток и/или с формированием специализированных
мембрано–адгезивных комплексов. Однако микроорганизмы аутохтонной
микрофлоры в составе биопленки в десятки и сотни раз более устойчивы к
воздействию неблагоприятных факторов, по сравнению с тем, когда они
находятся в свободно плавающем состоянии [3,7].
Устойчивость индигенной микрофлоры кишечника к
неблагоприятным воздействиям определяется также феноменом
иммунологической толерантности к нормальной микрофлоре. Процесс
формирования толерантности начинается с внутриутробного развития и
продолжается после рождения ребенка. В вилочковой железе плода, в ответ
на трансплацентарное проникновение микробных антигенов (АГ) матери,
образуются предшественники Т–супрессорных клеток. После рождения
ребенка эти лимфоциты мигрируют из тимуса в ассоциированную с
пищеварительным трактом лимфоидную ткань (пейеровы бляшки).
Взаимодействуя с АГ, попавших в организм новорожденного микроорганизмов,
предшественники Т–супрессорных клеток дифференцируются в зрелые
Т–супрессорные клетки. Последние обеспечивают толерантность иммунной
системы новорожденного к микроорганизмам, которые индуцировали у плода
формирование предшественников. Поскольку анаэробные индигенные
микроорганизмы составляют основу микробной экологии матери, именно к ним
и формируется иммунологическая толерантность. Аллохтонные же
микроорганизмы, к которым не выработались внутриутробно
Т–предшественники, элиминируются из организма иммуноглобулином А (IgA).
Память иммунной системы на микробные антигены, проникающие в плод от
матери через плаценту, сохраняется и во взрослом организме [6,8].
Сохранением с внутриутробного периода иммунологической памяти о микробиоценозе
матери, частично можно объяснить снижение колонизационной
резистентности и увеличение частоты внутри госпитальных инфекций. В
случаях, когда микробиоценоз матери представлен в
большей степени аллохтонными, а не индигенными микроорганизмами,
антигены аллохтонных бактерий, поступая через плаценту к плоду,
становятся индигенными для ребенка. Поэтому механизмы элиминации
аллохтонных бактерий у матери не работают у их новорожденных детей.
Становление иммунного статуса и микробиоценозкишечника
у детей
После рождения ребенка состояние МЭК у детей может быть обусловлено и
особенностями становления иммунной системы. Так, у детей первого месяца
жизни иммунный ответ обусловлен в основном материнскими
иммуноглобулинами G (IgG), которые имеют на поверхности клеточной
мембраны рецепторы, способные вырабатывать антитела (АТ) к Эбштейн–Барр
вирусной инфекции, герпес вирусу ветряной оспы, микобактериям
туберкулеза и др. В этом возрасте дети защищены от столь значимых
инфекционных заболеваний. В формировании местной иммунной системы
кишечника новорожденного принимают участие лимфоциты грудного молока.
Последние способны синтезировать иммуноглобулины, комплемент,
интерфероны. Доминирующее развитие бифидофлоры в этом возрасте
объясняется присутствием в женском молоке галактолигосахаридов (ГОС),
обладающих бифидогенным действием.
Таким образом, особенности иммунитета в неонатальном периоде, с одной
стороны, предохраняют новорожденного от нежелательных
иммунопатологических реакций, с другой – незрелость барьерных функций
способствует беспрепятственному заселению попадающей в пищеварительный
тракт микробной флорой.
В возрасте от 2 до 4 мес. наблюдается практически полный катаболизм
материнских АТ, свои собственные иммуноглобулины G (IgG) только начинают
вырабатываться, секреторный IgА ребенок, по прежнему, получает только с
грудным молоком. В клеточном звене сохраняется преобладание выработки
Т–супрессорных клеток. Перевод ребенка в этот период на искусственное
вскармливание на значительный период отодвигает формирование собственной
бифидофлоры кишечника, а повышенная выработка IgЕ приводит к
формированию атопических реакций и пищевой аллергии. В кишечнике
отмечается рост факультативной флоры. Поэтому присутствие последней в
кишечнике детей первых 4 мес. жизни не должно расцениваться как
патологический процесс, за исключением формирования синдрома избыточного
бактериального роста тонкой кишки (СИБРТК), сопровождающегося
определенной клинической симптоматикой.
В возрасте от 1 года до 2 лет сохраняется супрессорная направленность
иммунного ответа. Однако резко снижается выработка IgЕ, по–прежнему мало
вырабатывается IgА, особенно ее секреторной фракции, и IgG; снижена
активность фагоцитоза, синтеза интерферонов. В этом возрастном периоде
формирование микрофлоры кишечника зависит не только от характера
питания, но и от санитарно–гигиенических условий и микробиологического
окружения семьи. Микробиоценоз приобретает черты
взрослого типа: снижается количество бифидобактерий, увеличивается
количество лактобацилл и бактероидов. Микрофлора имеет достаточно
стабильный состав.
Таким образом, понятие о дисбиозах (дисбактериозах) кишечника у детей в
возрасте до 2 лет носит весьма относительный характер и требует изучения
не только особенностей иммунного статуса, факторов формирования местной
иммунологической защиты в определенный возрастной период, но и
состояния здоровья ребенка в целом, характера вскармливания и
микроэклогического окружения.
Экзогенные факторы, определяющие особенности
микробиоценоза кишечника у детей
В процессах формирования микробиоценоза кишечника, кроме иммунной системы, участвуют и другие механизмы:
• антимикробный эффект секретов желудка, двенадцатиперстной кишки (ДПК), желчи, кишечного сока;
• состав и количество муцина;
• напряженность кислорода по толщине биопленки;
• рН кишечного содержимого;
• уровень пищеварительных ферментов, адсорбированных из полости тонкой кишки и синтезируемых в энтероцитах;
• скорость обновления, созревания и метаболизма мукозного эпителия,
определяющих синтез витаминов и пищеварительных ферментов, расщепляющих
экзогенно поступающие биологически активные вещества (белки, жиры и
углеводы).
У плода, новорожденных и детей до одного года основным энергетическим
субстратом для роста и развития являются углеводы пищи. Выделяют три
группы углеводов:
• полисахариды (крахмал, декстрины);
• дисахариды (сахароза, лактоза, мальтоза);
• моносахариды (глюкоза, фруктоза, галактоза);
Последние расщепляются в пищеварительном тракте ферментами,
синтезируемыми в щеточной кайме энтероцитов кишечника, преимущественно
толстой кишки (табл. 1).
Основным углеводом, поступающим с пищей, как у плода, так и
новорожденных является лактоза. При попадании в пищеварительный тракт,
под влиянием лактаз (b–галактозидазы) эпителиальных клеток тонкой кишки,
лактоза гидролизуется с образованием глюкозы и галактозы. Метаболизм
лактозы, в этих случаях, зависит от количества выработки энтероцитами
тонкой кишки расщепляющего ее фермента – лактазы. У плода и детей до 2
мес. жизни уровень лактазы превышает в 2–4 раза таковой у детей в
возрасте от 3 до 11 мес. Таким образом, в возрасте 2 мес. наступает
физиологический дефицит выработки лактазы энтероцитами тонкой кишки.
Избыток лактозы, поступающей с грудным молоком и/или молочными смесями
в этом возрасте, приводит к изменению рН кишечного содержимого в
сторону защелачивания. При рН ниже 3,4–4,0 создаются условия для
активации роста в тонкой кишке факультативной и транзиторной микрофлоры
(эентерококки, лактозо–негативная кишечная палочка, клебсиелла, протей и
др.). Клинически эти состояния сопровождаются метеоризмом, кишечными
коликами и водянистой диареей.
К другим механизмам утилизации экзогенной лактозы относится способность
самих микроорганизмов индигенной микрофлоры толстой кишки
(бифидобактерии, кишечные палочки, лактобациллы, клостридии,
вейоллонеллы и др.) продуцировать высокоактивную лактазу. Микробная
биотрансформация лактозы представителями индигенной микрофлоры ЖКТ имеет
место не только в толстой кишке, но и верхних отделах пищеварительного
тракта. Исследованиями доказано, что наиболее высокая активность
b–галактозидазы выявлена у молочно–кислых бактерий штамма L.Acidophilus
LA–1 [1,2,7]. Однако следует отметить, что лактаза микробного
происхождения, накапливающаяся в йогуртах и др. кисломолочных продуктах в
процессе их изготовления лишь в незначительной степени помогает
утилизировать повышенные концентрации поступающей с пищей лактозы.
Последнее, очевидно, обусловливает не эффективность замены молочных
смесей на кисломолочные при лактазной недостаточности у детей. Таким
образом, колонизационная резистентность к штаммам аутохтонной
микрофлоры, обусловленная особенностями микробиоценоза матери,
усугубляет нарушения МЭК у детей раннего возраста и способствует
развитию хронической диареи.
В современной литературе приводятся сведения о влиянии на микробиоценоз
кишечника у детей ксенобиотиков, химиопрепаратов, в частности,
антибиотиков (АБ) [1,4,8]. Комплекс патологических сдвигов в составе
микрофлоры кишечника сопровождается клинической картиной, именуемой как
«антибиотик–ассоциированная диарея» (ААД) [1,3]. Наиболее опасными для
развития последней являются антибиотики:
• широкого спектра – защищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат; ампициллин/сульбактам и др.;
• линкозамиды;
• цефалоспорины 3 генерации (цефатоксим, цефаперазон, цефтриаксон и др.);
• тетрациклины с высокой концентрацией в собственной пластинке тонкой кишки (доксициклин);
• сульфаниламиды, действующие в просвете кишечника;
• макролиды (азитромицин, эритромицин и др.);
• фторхинолоны (ципрофлоксацин, норфлоксацин и др.) [1,5,9].
Однако в последние годы, в литературе появились сведения, что
макролидные АБ, в целом, мало влияют на индигенную микрофлору кишечника,
а возникновение ААД после их применения обусловлено их мотилинподобным
эффектом. Применение фторхинолоновых антибиотиков (ципрофлоксацин,
норфлоксацин и др.) имеет очень низкий риск развития
антибиотик–ассоциированной диареи [1,7]. В связи с этим, синдром диареи,
возникающий после лечения АБ кишечной и др. инфекций в зарубежной
литературе чаще называют постинфекционным синдромом раздраженного
кишечника (СРК). Существование постинфекционного СРК подтверждено
проведенными в Великобритании рандомизированными исследованиями, где СРК
с диареей выявлялся у 16,7% больных спустя 6 мес. после перенесенного
острого энтерита, леченного антибиотиками [6].
Таким образом, формирование МЭК у детей обусловлено генетически
детерминированной толерантностью к индигенной микрофлоре и,
сформированной внутриутробно, колонизационной резистентностью к ауто– и
аллохтонным микроорганизмам матери. Немаловажная роль при формировании
МЭК принадлежит также уровню лактазы, вырабатываемой эпителиоцитами
тонкой кишки, и способности индигенной микрофлоры к метаболизму
экзогенной лактозы. Инфицирование новорожденных из окружающей среды и
нарушения МЭК на фоне приема АБ носят вторичный характер. Все это
необходимо учитывать при коррекции МЭК у детей.
Принципы коррекции дисбиотических нарушений у детей
В настоящее время накоплен обширный опыт коррекции
микробиоциноза кишечника у детей, которая включает в себя назначение
лекарственных средств (ЛС), влияющих на разные звенья этиопатогенеза
дисбиозов. Зачастую лечебные мероприятия начинают с применения ЛС,
содержащих живые штаммы индигенной микрофлоры кишечника – пробиотики.
Среди них предпочтение отдается препаратам, содержащим различные виды
лакто– и бифидобактерий. И хотя капсульные формы этих ЛС, обеспечивают
их активность при прохождении кислотного барьера желудка и штаммы
микроорганизмов в этих пробиотических препаратах отобраны из микрофлоры
человека, они все же не обладают длительной колонизационной
резистентностью. Оказывая быстрый терапевтический эффект, обусловленный
заселением СО ЖКТ экзогенными штаммами, они элеминируются из кишечника в
течение 3–7 нед. Длительность терапии, составляющая не менее 1–2 мес.,
не предотвращает возможность развития ААД даже спустя 6 мес. после
перенесенной инфекции. Прием пробиотиков одновременно с АБ
нецелесообразен, поскольку они значительно снижают колонизационную
резистентность последних и ускоряют их элиминацию [3,6,8].
Среди педиатров укрепилось мнение о безопасности приема пробиотиков.
Однако следует помнить, что процесс контаминации слизистой оболочки
кишечника (СОК) у новорожденного обусловлено способностью представителей
аутохтонной микрофлоры кишечника матери фиксироваться к определенным
рецепторам СО пищеварительного тракта новорожденного. Количество
рецепторов на эпителиальных клетках СОК ребенка строго ограничено.
Своеобразие рецепторов детерминируется генетически [6,7,8]. При этом,
видовая и анатомическая специфичность адгезии аутохтонной микрофлоры
столь выражена, что, например, бактероиды выделенные со СО полости рта,
не могут длительно колонизировать кишечник даже у одного и того же
ребенка [3,7]. Именно этим фактом частично можно объяснить низкую
колонизационную способность штаммов индигенной микрофлоры кишечника,
входящих в состав пробиотиков. Кроме того, к настоящему времени в
современной литературе описаны:
• возможность возникновения инфекционных процессов, обусловленных штаммами, входящими в состав пробиотиков;
• чрезмерная иммунностимуляция (сенсибилизация) лимфатического аппарата кишечника;
• формирование новых клонов бактериальных штаммов за счет передачи генов, ответственных за экспрессию факторов патогенности.
Риск развития инфекционных процессов, вызванных штаммами индигенной
микрофлоры, возрастает в случаях врожденной колонизационной
резистентности к ним, являющейся, как описано выше, далеко не редкой
особенностью формирования микробиоценоза кишечника у детей раннего
возраста. Кроме того, у детей с лактазной недостаточностью возможны
нежелательные явления, обусловленные тем, что сахаролитической средой
для жизнедеятельности входящих в состав пробиотиков штаммов
микроорганизмов является лактоза – постоянная составляющая всех
пробиотических лекарственных средств.
В последние годы широкое применение в качестве пробиотика получил
препарат – энтерол [3,5]. В состав последнего входят дрожжи
Saccharomyces doulardii, которые не входят в состав индигенной
микрофлоры, однако обладают выраженной антагонистической активностью в
отношении широкого спектра как условно патогенных, так и патогенных
микроорганизмов. В отличие от пробиотиков, содержащих бифидо–,
лактобактерии, энтерококки и др., дрожжи сохраняют жизнеспособность при
транзите на всем протяжении ЖКТ и абсолютно резистентны к действию АБ,
чувствительны только к противогрибковым препаратам. Кроме того,
элиминация Saccharomyces doulardii из пищеварительного тракта происходит
в течение 3–4 дней после прекращения лечения [3,4]. Способность
дрожжевых пробиотиков увеличивать проницаемость сосудов, может также
приводить к фунгемии. В связи с выше изложенным, приоритетное
использование пробиотиков для коррекции МЭК у детей оправдано только в
случаях значительного или полного подавления бифидо– и лактофлоры.
Все большее внимание при коррекции МЭК у детей привлекает другой класс
лекарственных средств – пребиотки. Основной функцией последних является
селективность действия на индигенную микрофлору, без усиления роста и
размножения токсигенпродуцирующих клостридий, токсигенных штаммов
кишечной палочки и бактероидов [3,7,9].
К пребиотикам относятся неперевариваемые ингредиенты пищи, которые
способствуют улучшению здоровья за счет избирательной стимуляции роста
и/или метаболической активности одной или нескольких групп бактерий,
обитающих в толстой кишке. Пребиотики не подвергаются гидролизу
пищеварительными ферментами человека, не абсорбируются в верхних от
делах пищеварительного тракта и являются селективным субстратом для
роста и/или метаболической активации одного вида или группы
микроорганизмов заселяющих кишечник [3,5]. Пребиотики являются
низкомолекулярными углеводами: фруктозоолигосахариды (ФОС), инулин,
галакто–олигосахариды (ГОС), лактулоза, лактитол. Содержатся в большом
количестве в молочных продуктах, кукурузных хлопьях, крупах, хлебе, луке
репчатом, цикории полевом, чесноке, фасоли, горохе, артишоке, бананах и
др. продуктах. Они оказывают стимулирующее влияние на рост бифидо– и
лактобактерий в кишечнике [1,2,6]. В настоящее время существует ряд
лекарственных средств, относящихся к пребиотикам (табл. 2).
Использование пребиотиков для коррекции микробиоцноза кишечника должно быть дифференцированным с учетом их механизма действия.
Хорошо известно, что характер вскармливания ребенка первого года жизни
оказывает существенное воздействие на состав кишечной флоры. В кишечнике
детей, находящихся на грудном вскармливании, доминируют бифидобактерии и
присутствуют в небольших количествах энтеробактерии, в то время как у
детей, вскармливающихся искусственно его населяют бакте роиды,
клостридии и стрептококки. Грудное молоко, содержит вещества, которые
прямо влияют на становление облигатной микрофлоры:
• бифидусфактор стимулирует рост Bifidobacterium bifidum;
• лактоза способствует росту бактерий, способных ее расщеплять до моносахаров;
• при ферментировании лактозы до уксусной кислоты в кишечнике повышается
рН, стимулируется рост индигенной микрофлоры и подавляется колонизация
многих патогенных организмов.
Однако в определенных случаях лактоза может быть причиной нарушения
микроэкологии кишечника. Лактоза – углевод широко распространенный в
пищевых продуктах. Значительное количество его присутствует в молоке.
Достигая толстой кишки, лактоза гидролизуется ее микроорганизмами:
кишечные палочки, лактобациллы, бифидобактерии, клостридии и др.
продуцируют высокоактивный фермент – лактазу, который расщепляет лактозу
до моносахаридов – глюкозы и галактозы. Микробная биотрансформация,
поступающей с пищей лактозы осуществляется не только в толстой кишке, но
и в верхних отделах пищеварительного тракта под влиянием молочной
кислоты. Представители индигенной микрофлоры, в свою очередь, также
продуцируют лактозу. Лактоза микробного происхождения помогает
утилизировать повышенные концентрации поступающей с пищей лактозы.
У детей первого года жизни этот сложный механизм утилизации лактозы
достаточно часто нарушается. Как представлено выше, в возрасте 1,5–2
мес. жизни у детей возникает физиологический дефицит лактазы.
Поступление лактозы с грудным молоком и молочными смесями приводит к
нарушению ее ферментирования в тонкой и толстой кишках и, как следствие
этого, активируется рост условнопатогенной (бактерии рода протея,
сульфитредуцирующие клостридии и др.) и патогенной (сальмонеллы,
шигеллы, иерсинии и др.) микрофлоры. Присутствие повышенного содержания
этих микроорганизмов в кишечнике отражается на самочувствии детей,
вызывая метеоризм и боли в животе. Коррекцию этих нарушений следует
начинать с диетических мероприятий, способствующих уменьшению антигенной
нагрузки лактозой на пищеварительный тракт ребенка. Целесообразно,
не отменяя грудное вскармливание, ввести докорм безлактозными смесями
(безлактозный НАН, мамекс и др.) из расчета 1/3 от суточного объема
питания. Такой режим питания позволит уменьшить объем поступления
лактозы и поможет сохранить грудное вскармливание.
Восстановление микробиологических нарушений лучше проводить введением
пребиотиков. Учитывая, что микробная биотрансформация поступающей с
пищей лактозы осуществляется под влиянием молочной кислоты, среди
пребиотиков предпочтительнее назначение Хилака форте. Содержащаяся в нем
молочная кислота способствует утилизации лактозы.
Биотрансформированная лактоза микробного происхождения является
селективным субстратом для роста и активации более чем 500 видов
полезных микроорганизмов. В связи с этим Хилак форте стимулирует
регенерацию всего спектра физиологической флоры, создает неблагоприятные
для патогенных микроорганизмов условия. Препарат назначают по 15–30
капель 3 р/сут. внутрь до или во время еды до улучшения состояния (2–4
нед.); затем первоначальная доза уменьшается наполовину.
Хилак форте можно применять и при синдроме избыточного бактериального
роста тонкой кишки, как на фоне антибактериальной терапии, так и после
нее. Однако не следует назначать его на фоне терапии фагами, поскольку
бактериофаги работают в щелочной среде, а Хилак форте «закисляет»
содержимое кишечника. Одновременное назначение этих ЛС нивелирует
терапевтическую эффективность бактериофагов и может способствовать
усилению метеоризма, появления срыгиваний и рвоты, что ошибочно
расценивается как нежелательные эффекты от применения Хилак форте.
Не менее важной проблемой, способствующей формированию дисбиотических
нарушений являются нарушения процессов пристеночного пищеварения,
обусловленные снижением внешнесекреторной функции поджелудочной железы у
детей раннего возраста. В этих случаях ребенка беспокоят боли в животе,
появляется частый (7–8 раз в сутки) жидкий пенистый стул с зеленью и
неприятным запахом. При копрологическом исследовании в кале отмечается
большое количество нейтрального жира, мышечных волокон, жирных кислот,
крахмала. Микробный пейзаж представлен наличием в фекалиях
условнопатогенных бактерий, обусловленных в большинстве случаев
Staphyllococcus aureus на фоне угнетения роста лакто– и бифидобактерий.
Терапевтическая тактика, направленная на восстановление микробной
флоры в этих случаях имеет также свои особенности. Лечение лучше
начинать с назначения фагов в сочетании с ферментами поджелудочной
железы. Сле-дующим этапом является назначение пребиотиков и и
энтеросорбентов. И только на третьем этапе целесообразно подключение
пробиотиков, содержащих бифидо– и лактобактерии.
Пребиотическая коррекция может проводится любым из вышеуказанных
пребиотиков. Однако лизоцим усиливает атопические реакции, нормазе и
лактулоза усиливают диарею. Препаратами выбора являются Хилак форте и
памба. Благодаря наличию в них летучих жирных кислот восстанавливается
энергетический субстрат поврежденных эпителиоцитов, устраняются
атрофические и воспалительные процессы в эпителии кишечника,
улучшаются физиологические свойства слизистой оболочки
желудочно–кишечного тракта. Предложенная схема коррекции нарушений МЭК
обладает комплексным воздействием на организм ребенка, позволяет
нормализовать состав кишечной микрофлоры, улучшить пристеночное
пищеварение, устранить функциональные расстройства, снизить выраженность
эндотоксикоза в короткие сроки.
Достаточно часто дисбактериоз кишечника выявляется при заболеваниях
верхних отделов пищеварительного тракта (ВОПТ), ассоциированных с
Helicobacter pylori. Отмечается снижение количества полноценной E.
сoli, дефицит лактобацилл и бифидобактерий. Несмотря на то, что
коррекцию дисбиотических нарушений в этих случаях логично начинать с
заместительной терапии пробиотиками (препаратами, содержащими штаммы
лиофилизированных лакто– и бифидобактерий, кишечной палочки), лечение
будет более эффективным при назначении совместно с эррадикационной
терапией пребиотика – Хилак форте, с последующим подключением
препаратов, содержащих бифидо– и лактобактерии. Хилак форте, в отличие
от других пребиотиков, не снижает активность используемых для
эррадикации лекарственных средств, и в то же время является
стимулятором роста индигенной микрофлоры. Кроме того, под действием
Хилака форте нормализуется естественный синтез витаминов группы В и К,
всасывание минералов, восстанавливается пищеварительная
антиоксидантная и синтетическая функция микрофлоры, улучшаются
процессы пищеварения. Достоинством Хилака форте является возможность его
назначения одновременно с пробиотиками и антибиотиками. Его назначают
по 30–40 капель 3 р/сут. внутрь до или во время еды 2–4 нед.
Диспепсические расстройства (понос, запор и др.) – постоянные спутники
заболеваний билиарного тракта. Заболевания гепатобилиарной зоны у детей
занимают значительное место в структуре гастроэнтерологических
заболеваний. Ведущее место среди них занимают аномалии развития желчных путей,
желчнокаменная болезнь, сочетающиеся с дисфункциями сфинктера Одди и
желчного пузыря. Все эти состояния сопровождаются явлениями холестаза и
диспепсическими расстройствами. Между тем известно, что в свою очередь,
микрофлора кишечника определяет энтерогепатическую циркуляцию желчных
кислот и тем самым способствует как нормализации, так и нарушению
процессов желчеобразования и желчевыделения. Так, активация анаэробной
флоры кишечника, приводит к нарушению деконъюгации желчных кислот:
увеличивается образование вторичных желчных кислот (деоксихолевая и
литохолевая), снижается уровень третичной желчной кислоты
(урсодеоксихолевая). Кроме токсического действия, вторичные желчные соли
способствуют формированию литогенной желчи. Снижение содержания
урсодеоксихолевой кислоты в желчи приводит к нарушению коллоидного
равновесия между желчными кислотами и холестерином с последующим
формированием ядер кальцинации и образованием желчных камней.
Бактероиды, клостридии, некоторые представители лактобацилл и
энтеробактерий, являясь источником b–глюкоронидазы в пищеварительном
тракте, деконъюгируют билирубин, связанный с глюкоронидом или
сульфатом. Наиболее активно этот процесс протекает в слепой кишке и в
близлежащих отделах тонкой и толстой кишок. Свободный билирубин
подвергается реабсорбции или дальнейшей метаболизации под действием
кишечных микроорганизмов с образованием уробилиногенов. При дисбалансе
микроэкологии кишечника уровень билирубина в печени и желчи может
измениться таким образом, что литогенность желчи возрастет, что в свою
очередь приведет возникновению пигментных желчных камней. Часто
возникающие нарушения кальциевого обмена при микроэкологическом
дисбалансе в кишечнике способствуют формированию камней в общем желчном
протоке и в желчном пузыре.
Высказано предположение, что бактерии, продуцирующие b–глюкоронидазу
могут быть ответственны за формирование ядер преципитаци и при многих
холестериновых камнях. Основанием для этого служат данные о том, что
кишечные микроорганизмы участвуют в биотрансформации холестерина. Такими
свойствами обладают кишечная палочка, лакто– и бифидобактерии [1,4,6]. В
связи с этим коррекция дисбиотических нарушений при заболеваниях
билиарного тракта является патогенетически обоснованной.
Восстановление эубиоза проводится на фоне базисной терапии препаратами
желчных кислот и гепатопротекторами. Традиционная схема предполагает
назначение короткого курса (5–7 дней) специфическими или
комбинированными бактериофагами. Далее назначается заместительная
терапия пробиотиками, содержащими споровые анаэробы, лактобактерии.
Завершают лечение назначением пребиотиков, представленных
низкомолекулярными углеводами – фруктозоолигосахаридов (инулин);
галактолигосахаридов (лактулоза, лактиол), Хилак форте. Если в качестве
пребиотика использовать хилак форте, то пребиотическую терапию можно
проводить одновременно с заместительной терапией. Хилак форте один из
немногих пребиотиков, который не способствует выведению индигенной
микрофлоры и может назначаться уже на этапе заместительной терапии.
Такая схема коррекции дисбиотических нарушений пищеварительного тракта,
обусловлена способностью Хилак форте, содержащего продукты обмена
лактобацилл, Esherichia coli и других микроорганизмов формировать
оптимальный рН кишечного содержимого для восстановления нормального
микробиоценоза. Симптоматическое лечение ферментными препаратами
(мезим форте, креон и др.), витамиами (В1, В6, РР и др.), спамолитиками
(дротаверин, мебеверин, дебридат и др.) закрепляет терапевтический
эффект.
Таким образом, коррекция микроэкологических нарушений пищеварительного
тракта – сложный и пока еще недостаточно изученный процесс. Подбор
лекарственных средств, пищевых добавок, продуктов питания должен
проводиться с учетом этипатогенетических факторов заболевания с одной
стороны и механизма действия и фармакокинетики лекарственного средства –
с другой. Следует обращать особое внимание на взаимное влияние
различных групп препаратов: их синергизм, снижение активности,
нивелирование эффектов. Наиболее безопасным и эффективным при описанных
патологических состояниях является из группы пребиотиков – Хилак форте.
Его преимуществами перед существующими аналогами является возможность:
• одномоментного применения с пробиотиками, антибиотиками и синбиотиками;
• использования при непереносимости углеводов, в частности лактозы;
• наличие детской официнальной формы виде капель, позволяющей назначать его детям раннего возраста.
