Практически ежедневно педиатра вызывают к лихорадящемуребенку.
Эта проблема была и останется актуальной. Сколько бы статей ей не было
посвящено, всегда найдется что дописать и что досказать. Расшифровка
причин лихорадки, оценка прогностической значимости проводится с учетом
анамнеза, общей клинической картины, инструментальных и лабораторных
исследований [1].
Под термином лихорадка понимают повышение субаксиллярной температуры выше 37,1°С или ректальной температуры выше 38° [2].
В обычных условиях температура тела колеблется в течение суток в
пределах 0,5°. Утром она минимальна, к вечеру повышается. Очень теплая
одежда, высокая температура окружающей среды, горячая ванна, физические
упражнения могут повысить температуру тела на 1–1,5°С. Горячая еда или
напитки способны повысить температуру в полости рта, поэтому при
оральном измерении температуры процедуры проводят не менее чем через 30
мин после еды.
Температура тела повышается при следующих условиях:
• раздражение центра терморегуляции в передней доле гипоталямуса
эндогенными и экзогенными пирогенами (инфекция, новообразования,
васкулиты, лекарственные препараты и т.д.);
• нарушено соотношение между теплоотдачей и выработкой тепла в организме
(злокачественная гипертермия) или поступлением тепла из внешней среды.
• нарушена способность к теплоотдаче (эктодермальная дисплазия).
Принципы термометрии
Максимально точное измерение температуры тела возможно только при
фиксации т.н. «температуры ядра», т.е. температуры глубинных тканей. В
нашей стране до сих пор широко применяются ртутные термометры и
измерение температуры в подмышечной впадине. То есть проводится
измерение температуры поверхностных тканей. Кроме того, для регистрации
температуры тела с их помощью необходимо время, считывание результатов
может быть затруднительным, требуется стерилизация после каждого
использования, у беспокойных детей они травмоопасны. Ртутные термометры
могут использоваться для контроля показаний электронных термометров.
Измерение температуры тела с помощью жидкокристаллических полосок,
прикладываемых ко лбу, также позволяет получить показатели только с
поверхностных структур. Точность измерения невысока: в ряде случаев не
удается зафиксировать умеренное повышение температуры.
Температура в полости рта значительно ближе к истинной температуре
глубоких отделов тела. Но измерение оральной температуры требует
спокойствия ребенка.
Температура в прямой кишке практически полностью соответствует
«температуре ядра». Однако дети реагируют на эту процедуру негативно, а
наличие каловых масс в прямой кишке может существенно сказаться на
точности измерений.
Золотым стандартом является измерение температуры тимпаническим
термометром, фиксирующим инфракрасное излучение барабанной перепонки.
Термометр оказывается максимально приближен к центру терморегуляции – к
гипоталямусу. Точность измерений соответствует ректальным, однако
процедура длится не более 2 сек и не требует кооперации ребенка [3].
Принципы трактовки результатов измерений и обследования, группы риска.
При инфекционных заболеваниях центральный «термостат мозга» не позволяет
даже нелеченной температуре тела подняться выше 41,1°С.
Гипертермическое поражение мозга не развивается при температуре ниже
41,7°С. Нет достоверной связи между серьезными бактериальными инфекциями
и уровнем повышения температуры, пока она превысила 40°.
Прорезывание зубов никогда не приводит к гипертермии выше 38,4°С.
Фебрильные судороги появляются у 4% высоко лихорадящих
детей и у 3% ранее здоровых детей в возрасте от 6 мес. до 6 лет. Чем
быстрее поднимается температура, тем выше вероятность фебрильных
судорог. Повторные фебрильные судороги при этом же эпизоде заболевания
регистрируются у 10–15% детей. 40% детей позже при аналогичных условиях
развивают рецидивы фебрильных судорог. Чем раньше был судорожный эпизод,
тем больше вероятность его повторения. При первом эпизоде фебрильных
судорог в возрасте до 1 года, они повторяются в 50%, при первом эпизоде в
возрасте 2 лет – в 30%. К фебрильным судорогам предрасположены часто
болеющие дети с высокой гипертермией в каждый эпизод болезни, дети с
сопутствующими или хроническими заболеваниями. Если фебрильные судороги
были в детстве у одного из родителей, риск судорог у ребенка
возрастает на 10–20%. Если фебрильные судороги были в детстве у обоих
родителей и одного из их детей, то вероятность судорог у другого ребенка
возрастает на 30–40%. Вероятность афебрильных судорог (эпилепсии) в
будущем высока при наличии эпилепсии в семейном анамнезе, нарушениях
нервно–психического развития, атипичных фебрильных судорогах
(длительные, фокальные), эпизоде фебрильных судорог при температуре ниже
39°.
Среди лихорадящих детей к группе высокого риска [4], с большой вероятностью развития жизнеугрожающих состояний относятся следующие дети:
• менее 3 месяцев жизни;
• лихорадка более 40° (более 38° для детей первых 3 мес. жизни);
• общее состояние тяжелое;
• в анамнезе тяжелая гипоксия в родах, недоношенность, травмы головы;
• беспрестанный крик;
• крик при малейшем движении или дотрагивании;
• ребенок спит, разбудить его сложно;
• пурпурные пятна на коже;
• ригидность затылочных мышц;
• напряжение большого родничка;
• эпизод судорог ранее;
• ребенок не способен глотать, изо рта выделяется слюна;
• дыхание затруднено и не улучшается после очищения носовых ходов;
• высокая температура сохраняется более суток.
К группе низкого риска [5] относятся следующие дети:
• общее хорошее состояние ребенка;
• аппетит сохранен, сон не нарушен;
• ребенок родился доношенным;
• антимикробная терапия в перинатальный период не проводилась;
• не было гипербилирубинемии;
• ребенок выписан из роддома одновременно с матерью;
• ребенка ранее не госпитализировали;
• антибиотикотерапию ранее не проводили;
• нет хронических или сопутствующих заболеваний;
• нет инфекций уха, кожи, мягких тканей, костей, суставов;
• в анализах крови число лейкоцитов 5000– 20000/мм3;
• в анализах мочи число лейкоцитов не более 10 в поле зрения;
• в анализах кала у детей с диареей число лейкоцитов не более 5 в поле зрения.
Однако даже при внешне благополучном состоянии ребенка педиатр
всегда должен помнить о вероятности неблагоприятной динамики. Так, не
менее чем у 10% детей первых 3–х месяцев жизни с лихорадкой выше 38°С и
первоначально благополучным состоянием позднее манифестируют тяжелые
бактериальные инфекции, вплоть до менингита [6,7].
Наиболее частые лихорадочные состояния. Подавляющее большинство случаев
лихорадки вызвано вирусной инфекцией и благополучно завершается в
ближайшие 3 дня.
Общими признаками вирусных заболеваний являются [8]:
1. Отсутствие гнойного воспаления. Это проявляется нередкой лейкопенией,
нормальным или нечасто повышенным числом лейкоцитов без левого сдвига и
токсической зернистости нейтрофилов.
2. Многим вирусным заболеваниям присуща лимфоцитарная реакция, наиболее
отчетливая при инфекционном мононуклеозе. Выраженный лимфоцитоз
обнаруживается также при вирусных гепатитах, эпидемическом паротите,
краснухе, кори, цитомегалии.
3. В клинической картине преобладают неспецифические изменения в виде
разбитости, вялости, тошноты, артралгий. Эти изменения могут появляться
задолго до манифестации основных симптомов.
4. Преимущественное поражение определенных органов при некоторых
вирусных инфекциях (табл. 1). Так, лихорадочная реакция типична для
вируса желтой лихорадка, энцефалита, гриппа А–С, кори, Марбург–Эбола,
ВИЧ1–2, Эпштейн–Барра, герпеса типа 6, парвовируса В19. Экзантема –
характерное проявление вируса кори, Эбола, простого герпеса 1–2,
опоясывающего лишая, герпеса типа 6, ветряной оспы и вакцинии,
парвовируса В19. Диареями проявляется вирусная инфекция норволк,
рота–вирус. Менингоэнцефалит типичен для полиовируса, кардиовируса,
вируса энцефалита, парвовируса В19. Лимфаденопатия – типичный симптом
вирусной инфекции Эпштейн–Барра. Плевриты и кардиты наблюдаются
преимущественно при Коксаки–В инфекции. Явления геморрагического диатеза
могут быть при вирусах желтой лихорадки, ласса (арена–вирусы), ниара и
ханта (буна–вирусы), но особенно типичны для вируса Эбола.
5. Оп¬ре¬де¬ля¬ющее значение в диагностике имеет серологическое
исследование. Выделение вирусов – очень трудоемкая процедура, которая в
практических целях применяется достаточно редко.
Среди вирусных заболеваний основное место по распространенности
принадлежит, безусловно, инфекциям верхних дыхательных путей, или т.н.
простуде, насморку, катару [9]. Это острая, обычно афебрильная вирусная
инфекция респираторного тракта с воспалением какого–то участка или всех
воздухоносных путей, включая полость носа, придаточных пазух, глотки,
гортани, иногда трахеи и бронхов. В 90% случаев – это вирусные инфекции
(пикорнавирусы, прежде всего риновирусы, эховирусы и коксаки–вирусы),
только 10% приходится на микоплазмы и хламидии. 40–55% всех случаев
инфекций верхних дыхательных путей вызываются одним из более чем 100
серотипов риновирусов. В относительно замкнутом коллективе (школа,
казарма) за взрыв заболеваемости ответственен один вирус. Риновирусная
инфекция редко встречается в зимние месяцы, когда преобладают грипп и
респираторный синцитиальный вирус. Пребывание на холоде само по себе,
состояние верхних дыхательных путей (аденоиды, гиперплазия миндалин) не
приводят к заболеванию вирусными инфекциями верхних дыхательных путей.
Заболевание тяжелее переносят люди с избыточным весом, в состоянии
стресса, с аллергическими назофарингитами, женщины в середине
менструального цикла. Значительно более важными являются специфические
нейтрализующие антитела в сыворотке и в секретах. Их наличие
свидетельствует о предшествующем контакте с данным или близким вирусом и
относительной защите от инфекции.
Клинические симптомы неспецифичны. Через 24–72 часа инкубационного
периода остро начинается «жжение» в носу или в глотке, быстро
сменяющееся чиханием, ринореей, общим недомоганием. Обычно повышение
температуры тела, особенно при рино– и коронавирусах, не характерно.
Рано развивается фарингит. Вероятность ларингита и бронхита варьирует в
зависимости от резистентности макроорганизма и этиологического агента.
Отделяемое из носа, водянистое и профузное в первые дни, становится
слизистым и слизисто–гнойным. Последний вариант вовсе не обязательно
указывает на бактериальную инфекцию. Кашель достаточно щадящий и, как
правило, завершается в ближайшие 2 недели. В дифференциальной
диагностике (ДД) необходимо учитывать аллергические и вазомоторные
риниты, бактериальные синуситы. Бактериальное поражение верхних
дыхательных путей, легких, других органов следует за вирусным, особенно
высока такая вероятность у детей младшего возраста, стариков и пациентов
с недостаточностью иммунитета.
Грипп – острое респираторное заболевание с частым последующим наслоением
бактериальной инфекции (стрепто–, стафиллококков, пневмококков и др.)
вызывается вирусом гриппа (миксовирусом), передающимся
воздушно–капельным путем. Типичные пандемии гриппа вызываются вирусом
гриппа А, эпидемии – типом А и В, эндемичные вспышки – вирусами В и С.
Для вируса гриппа типично внедрение в эпителиальные клетки слизистой с
их некрозом и геморрагическим синдромом. Тяжело протекающее заболевание
начинается через 1–2 дня инкубационного периода с высокой упорной
температуры, озноба, интоксикации, головных и заглазничных болей,
гиперестезии кожи, миалгий, артралгий. Кашель сухой, болезненный, со
скудной вязкой слегка кровянистой мокротой. Больных беспокоят
загрудинные боли. Наиболее частое осложнение – бронхиолиты, пневмония,
менее часто – отиты, мастоидиты, редко встречаются миокардит,
перикардит, менингоэнцефалит.
Парагрипп. Причиной являются парамикровирусы типов 1, 2, 3 и 4,
вызывающие респираторные заболевания, тяжесть которых варьирует от
банального недомогания – «простуды» до гриппоподобных пневмоний.
Парагрипп возникает в любое время года. Подвержены в основном дети, у
которых эти вирусы (особенно типы 1 и 2) вызывают т.н. ложный круп.
Взрослые оказываются уже естественно иммунизированными, и инфекция течет
у них легче.
Первая встреча с вирусами парагриппа типов 1 и 3 происходит в детстве и в
раннем детстве в яслях, детских садах и школах. Особенно контагиозен
вирус типа 3, поражающий детей 1–го года жизни. Тип 2 вызывает
эпидемические вспышки в любых возрастных группах. Тип 4 имеет
перекрестные антигены с вирусом эпидемического паротита, инфекция этим
типом вируса парагриппа протекает достаточно мягко.
У детей парагрипп протекает, как острое лихорадочное респираторное
заболевание. Клинически оно неразличимо от гриппа или других
респираторных заболеваний этой же возрастной группы. Инкубационный
период в какой–то степени зависит от типа вируса: 24–28 часов для
вирусов парагриппа 3 и 4–5 дней для вируса парагриппа 1. Заболевание
начинается с лихорадки и умеренного насморка. Общие симптомы зависят от
выраженности лихорадки. В большинстве случаев температура не превышает
38°С, но может достигать и 40°С. Гипертермия длится 2–3 дня, при
поражении нижних дыхательных путей – неделю и больше. Бронхит или
вирусная пневмония с летучими инфильтратами развиваются во время или
сразу же после первого острого эпизода вирусного заболевания чаще у
детей, реже – у взрослых, инфицированных вирусом 3–го типа.
Респираторная вирусная синцитиальная инфекция – острое вирусное
заболевание нижних дыхательных путей (в т.ч. бронхиолиты и пневмонии) у
детей грудного и дошкольного возраста.
Вирус содержит РНК, классифицируется как пневмовирус. Серологически
выделяют подгруппы А и В. Напоминают вирусы гриппа и парагриппа.
Респираторные синцитиальные вирусы – важнейшая причина заболевания
нижних дыхательных путей с возможным летальным исходом. Многие случаи
т.н. синдрома внезапной смерти у детей младшего возраста связывают
именно с этим вирусом. У подростков и взрослых синцитиальная инфекция
течет благоприятно, хотя и способна вызвать бронхопневмонии. Для
стариков и у лиц с хроническими бронхолегочными заболеваниями не менее
опасна, чем для младенцев.
В 5 лет 70% детей уже имеют антитела синцитиального вируса, но инфекция
может повторяться в любом возрасте. Низкий защитный эффект антител
подтверждается тем, что у детей до 6–месячного возраста, несмотря на их
наличие в крови за счет трансплацентарной передачи, инфекция течет очень
тяжело, прежде всего – при бронхопульмональной дисплазии.
Клиническая картина зависит от возраста, особенностей вируса,
преморбидного фона. У детей первого года жизни может появиться апноэ,
опережая иные симптомы. Достаточно специфичными признаками вирусной
синцитиальной инфекции является резкая одышка, кашель, обструктивный
синдром. Бронхиолиты и бронхопневмонии могут быть подтверждены
рентгенологически. Число лейкоцитов обычно не меняется. У детей старшего
возраста заболевание может протекать без повышения температуры по типу
вирусных инфекций верхних дыхательных путей, но и у них вирус может
«симулировать» грипп и служить причиной 14–18% всех госпитализаций по
поводу обострений хронического бронхита.
Аденовирусная инфекция, вызывающая 4–6% респираторных заболеваний,
протекает значительно мягче гриппозной – как банальное простудное
заболевание. В настоящее время известно более 40 типов аденовирусов,
вызывающих повышение температуры, коньюнктивит, выраженный ринит,
бронхиты, сопровождающиеся влажным кашлем. Достаточно часто встречается
болезненный местный лимфаденит. Одновременно с фарингоконьюнктивитом
нередко появляется рвота, поносы и увеличение размеров печени. В 10–13%
случаев выявляются легочные инфильтраты.
Только некоторые из этих 40 типов вирусов изучены настолько, что можно говорить об их клиническом значении (табл. 2).
Коксаки–вирусы вместе с полио–, ЕСНО–вирусами и вирусом гепатита А
принадлежат к энтеровирусам (см. полиомиелит). Подъем заболеваемости
этой инфекцией приходится на весну и осень. Герпетиформная ангина
(Коксаки А2, А4–6, А8, А10) развивается преимущественно у детей в летний
период. Заболевание начинается остро с высокой температуры, общего
плохого самочувствия, интенсивных болей в горле. Типично наличие 10–20
папуловезикулярных высыпаний диаметром 1–2 мм с узким венчиком гиперемии
в основании мягкого неба, на язычке и передних дужках. ДД проводится с
ангиной Симановского–Венсана, афтозным или язвенным стоматитом.
Оро–пальмарно–плантарная эритема (Коксаки А6, А10, А16) – благоприятно
протекающее лихорадочное заболевание преимущественно детского возраста.
На слизистой ротоглотки, ладонях и подошвах появляются везикулы,
трансформирующиеся в язвочки, отличающиеся от герпетиформной ангины
большими размерами и локализацией, кроме слизистой рта, на ладонях и
подошвах.
Болезнь острова Борнхольм – эпидемическая плевродиния (Коксаки В3, В4) –
эпидемический миозит или полидения – начинается остро с повышения
температуры до фебрильных цифр, головных болей, интенсивных болей в
мышцах, особенно в нижне–боковых отделах грудной клетки и эпигастрии,
реже – в мышцах проксимальных отделов конечностей. Боль усиливается при
дыхании и движениях, приступообразная. В перерывах между болевыми
атаками состояние улучшается. Из осложнений наблюдаются серозный
менингит, серозиты, миокардит, орхоэпидидимит.
Основные заболевания и синдромы, вызываемые энтеровирусами, суммированы в таблице 3.
Корь (парамиксовирус) – высококонтагиозное лихорадочное заболевание с
типичной экзантемой. 90% населения переносят инфекцию в детском
возрасте. Продромальная фаза длится 3–5 дней и характеризуется
нарастающей интоксикацией, повышением температуры, катаральными
явлениями (коньюнктивит, ринит), сухим кашлем. После короткого
безтемпературного периода появляется коревая сыпь, распространяющаяся с
лица, заушных областей на шею, туловище и только потом на конечности.
Элементы сыпи вначале выглядят, как мелкие папулки розового цвета. Через
несколько часов каждая папулка окружается гиперемированным венчиком.
Сыпь склонна к слиянию. Типичны т.н. пятна Коплика–Филатова, мелкие
белесоватые пятна на слизистой щек на уровне премоляров. Каждая волна
высыпания сопровождается повышением температуры, ухудшением общего
состояния. Сыпь оставляет после себя фиолетовую пигментацию, затем
развивается мелкоотрубевидное шелушение. Болезнь сопровождается
выраженным угнетением иммунитета, до полугода сохраняется повышенный
риск активации дремлющих микобактериальной или любой другой инфекций.
Кроме бактериальных инфекций, возможны следующие осложнения:
• Острая тромбоцитопеническая пурпура. Развивается в острый период болезни.
• Энцефалит. Частота 1:2000 случаев кори. Начинается на 2–3–й неделе
после появления сыпи. Часто начинается с высокой температуры, судорог,
комы. В спинномозговой жидкости лимфоцитов 50–500/мкл, небольшое
повышение белка. Отсутствие изменений спинномозговой жидкости в начале
заболевания не исключает энцефалит.
• Подострый склерозирующий энцефалит – синдром Богарт–Хозаи.
Атипичный коревой синдром (митигированная корь). Существуют 2 варианта:
1) Возникает в ответ на вакцинацию живой коревой вакциной. Протекает
легче, чем собственно корь, но подлихораживание и характер сыпи
идентичны кори. 2) Корь у людей, ранее вакцинированных убитой вакциной.
Краснуха (тоговирус) – немецкая корь – трехдневная корь. Наибольший пик
заболеваемости приходится на подростковый возраст. Экзантема, как и при
кори, появляется первоначально на шее, лице, но отсутствует катаральный
период, самочувствие страдает мало. Сыпь бледно–розовая, быстро
исчезает, не оставляя пигментации. Патогномонично увеличение затылочных,
заднешейных, заушных ЛУ. Нередко отмечается увеличение селезенки. У
взрослых краснуха часто течет с артритом, а у мужчин – с болями в
яичках.
Редким, но фатальным осложнением является энцефалит. Описан практически
только у молодых солдат. Вполне вероятно, из–за того, что никто не
думает укладывать новобранца в постель и поить теплым чаем при появлении
небольшой температуры, достаточно эфемерной сыпи и лимфаденопатии.
Эпидемический паротит (парамиксовирус) – примечателен увеличением
слюнных желез, вначале односторонним, через 1–2 дня появляется паротит и
с противоположной стороны. Ушные раковины при этом могут слегка
оттопыриваться, на слизистой щеки видно гиперемированное устье слюнного
протока. Это состояние сопровождается головными болями, повышением
температуры. С возрастом нарастает вероятность панкреатита, орхита,
менингоэнцефалита. Последний может развиться и без клинически
значимого поражения слюнных желез. В крови – лимфомоноцитоз, что не
типично для гнойного поражения слюнных желез. Дифференциальная
диагностика проводится с гипертрофией околоушных желез, синдромом Сьегрена, опухолями и лимфоэпителиальными кистами, тифом.
Гипертрофия слюнных желез наблюдается при алкоголизме, ожирении, при СПИДе, назначении иодидов или гаунетидинов.
Синдром Шегрена характеризуется лимфоматозной инфильтрацией слюнных
желез, увеличением слюнных и слезных желез, сухостью слизистых. На
сиалограмме видна деформация слюнных протоков. Это же исследование
необходимо выполнить при подозрении на наличие камней в протоках слюнных
желез. Полезным может оказаться ЭХОГ сканирование при частоте не ниже 5
Мгц. Тератомы слюнных желез характеризуются медленным односторонним
ростом, отсутствием признаков воспаления.
Лечение лихорадки симптоматическое, подразумевает определение сроков
начала лечения, его интенсивности, сочетания физических и химических
методов.
Термофобия и избыточное лечение лихорадки свойственны многим родителям
[10]. При опросах 70–80% родителей заявили, что повышение температуры
выше 40°С вызывает поражение мозга, 20–25% считают, что в случае отказа
от жаропонижающих произойдет дальнейшее повышение температуры. Ни одно
из этих заявлений не подтверждается практикой или научными наблюдениями.
Однако в практических условиях родители часто начинают давать
жаропонижающие препараты при небольшом повышении температуры. Поэтому
врач, оставляя на дому лихорадящего ребенка, должен
дать родителям четкие указания о принципах наблюдения и критических
точках, за которыми должна последовать неотложная помощь.
Обтирание показано при повышении температуры до 41,1°С и выше,
фебрильном делириуме, фебрильных судорогах. Обтирание следует проводить
слегка тепловатой водой, ни в коем случае – не алкоголем. Холодная вода
вызывает дискомфорт, страх и плач ребенка, может усугубить простуду. За
30 мин. до обтирания следует дать жаропонижающее (ибупрофен – Нурофен
или парацетамол). Если проводить обтирание без предварительного
назначения ибупрофена, возможно появление озноба, дрожи, что само по
себе приводит к повышению температуры тела. В противоположность этому
при тепловом ударе обтирание холодной водой следует проводить
немедленно, а жаропонижающие не эффективны и не показаны.
Пить лихорадящий ребенок должен больше, чем здоровый.
Повышение температуры тела вызывает усиленное испарение жидкости со
слизистых дыхательных путей и с кожи. На каждый градус повышения
температуры тела ребенок должен получать жидкости на 20% больше
повседневной нормы (табл. 4).
Ацетилсалициловая кислота не показана детям раннего возраста, при
вирусных заболеваниях и особенно – при гриппе, гриппоподобных
заболеваниях и ветряной оспе. На фоне приема ацетилсалициловой кислоты
возможно развитие синдрома Рейе.
Парацетамол является неизбирательным блокатором циклооксигеназы типов 1 и
2. Он показан при повышении температуры выше 39°С или если при более
низкой температуре состояние ребенка неудовлетворительное. Парацетамол
можно давать каждые 4–6 часов, он понижает температуру на 1–2°С на 2
часа.
Ибупрофен (Нурофен) рассматривается как препарат выбора при лечении
лихорадки у детей. Он действует значительно дольше, чем парацетамол (6–8
часов против 4–5). Эффективность ибупрофена оказывается значительно
выше, чем парацетамола [11]. Ибупрофен является блокатором
циклооксигеназы. Он уменьшает проницаемость сосудов, улучшает
микроциркуляцию, снижает выход из клеток медиаторов воспаления и
подавляет его энергетическое обеспечение. Имеются данные о стимулирующем
влиянии ибупрофена (Нурофена) на синтез эндогенного интерферона.
Ибупрофен способен оказывать иммуномодулирующее действие, улучшать
показатели неспецифической резистентности организма. Безопасность и
эффективность ибупрофена послужили основанием для его применения с целью
профилактики побочных реакций на вакцинацию [12].
