Главная » 2013 » Октябрь » 29 » Состояние здоровья часто болеющих детей и повышение эффективности их санаторного оздоровления
10:55
Состояние здоровья часто болеющих детей и повышение эффективности их санаторного оздоровления
Острые респираторные заболевания (ОРЗ) являются самой частой инфекционной патологией у детей.
При этом результаты многочисленных клинико–эпидемиологических
исследований свидетельствуют о том, что в каждой возрастной когорте
имеются дети с более высоким, чем у сверстников,
уровнем заболеваемости острыми респираторными инфекциями [1,6,8,12]. В
отечественной педиатрической практике таких детей принято называть частоболеющими (ЧБД) [1,3–6]. Показано, что наиболее высокий удельный вес ЧБД отмечается среди организованных детей дошкольного возраста, особенно в первый год посещения детских
коллективов. При этом в ясельных и младших группах детских дошкольных
коллективов (ДДУ) доля ЧБД в ряде случаев может достигать более 50%. С
возрастом число детей с рекуррентными респираторными инфекциями
существенно уменьшается. Так, среди школьников удельный вес ЧБД в целом,
как правило, не превышает 10%, снижаясь до 3–5% у учащихся старших
классов [6].
Установлено, что в подавляющем большинстве частые ОРЗ у
детей обусловлены транзиторными эндогенными и/или корригируемыми
экзогенными факторами риска [3–6]. При этом среди эндогенных факторов
риска наиболее часто встречаются морфофункциональная
незрелость, недоношенность, перинатальные нарушения, поздний старт
иммунитета и др. [2,4–7]. К экзогенным факторам относятся
неблагоприятные материально–бытовые условия, низкий уровень санитарной
культуры, пассивное курение, ранняя социализация, нерациональный режим
дня, алиментарные дефициты и др. [3–6,9–12]
Наиболее часто рекуррентные респираторные инфекции у
детей развиваются в тех случаях, когда имеется сочетание эндогенных и
экзогенных факторов риска. Максимальная же заболеваемость ОРЗ при этом
возникает, если ребенок дополнительно подвергается еще и повышенному
риску инфицирования. При этом следует отметить, что высокий риск
инфицирования может иметь место даже в тех случаях, если ребенок не
посещает ДДУ. Как правило, это наблюдается в семьях с низким уровнем
санитарной культуры (маленького ребенка берут с собой в «походы» по
магазинам, рынкам и т.д.), что значительно увеличивает число контактов
малыша и создает потенциальную опасность его инфицирования и
заболевания. Кроме того, избыточное инфицирование может происходить и в
тех случаях, когда в квартире проживает большое количество людей или в
семье имеются другие дети, посещающие организованные коллективы. Следует
отметить, что повышенная заболеваемость респираторными
инфекциями во всех этих случаях может проявиться значительно раньше,
чем у других детей – задолго до начала посещения ДДУ.
У большинства же детей из семей с достаточным уровнем санитарной
культуры и благоприятными бытовыми условиями увеличение частоты ОРЗ, как
правило, индуцируется ранним началом посещения организованных
коллективов (так называемая ранняя социализация) [6,10,12]. При этом
высокая заболеваемость респираторными инфекциями обусловлена значительно
возрастающим уровнем инфицирования (из–за увеличения числа контактов), в
то время как иммунитет ребенка из–за возрастных и/или индивидуальных
особенностей (незрелость, поздний старт) еще не готов для адекватной
защиты. Повышенная восприимчивость детей к
респираторным возбудителям определяется также и отсутствием у них
предшествующего «иммунологического опыта» [5,6]. Важную роль в снижении
защитных механизмов от инфекции, вероятно, играет и психоэмоциональный
стресс, развивающийся в период адаптации ребенка к детскому коллективу
[4,6,11]. При этом ОРЗ протекают в основном, нетяжело, клинически
проявляются симптомами ринофарингита и, как правило, не сопровождаются
бактериальными осложнениями (рис. 1). В дальнейшем большинство детей
адаптируются к коллективу, их иммунитет «набирается опыта», и уже к
концу первого года пребывания в ДДУ острые респираторные инфекции у них
развиваются реже [2–6].
Однако ряд детей и в последующие годы посещения ДДУ продолжают часто
болеть ОРЗ. В этой ситуации требуется еще раз скрупулезно провести
анализ индивидуальных особенностей состоянияздоровья
ребенка, уточнить его анамнестические данные, детализировать факторы
риска и оценить их негативное влияние [4–6]. Так, если не устранены
провоцирующие факторы, то в условиях возрастных и индивидуальных
особенностей иммунитета частые ОРЗ у ребенка могут привести к иммунным
нарушениям и развитию хронических очагов инфекции (рис. 2). Особого
внимания при этом заслуживает анализ эпидемиологических,
социально–бытовых и клинических данных (характер течения заболевания,
ведущие клинические симптомы, продолжительность эпизодов ОРЗ, наличие
осложнений и др.).
Верификация факторов риска и причин рекуррентных ОРЗ, наряду с
корректной интерпретацией клинических особенностей заболевания, имеет
четкую практическую направленность, т.к. определяют тактику наблюдения
за ребенком [4–6]. Так, если высокий уровень заболеваемости
респираторными инфекциями у ребенка напрямую связан с началом посещения
ДДУ, но заболевания при этом протекают нетяжело, без осложнений, то,
вероятнее всего, частые ОРЗ обусловлены транзиторными факторами. При
этом основными среди них следует считать повышенную
восприимчивость ребенка к инфекционным агентам в условиях резко
возросшего риска его инфицирования из–за расширения контактов. Тяжелые
нарушения иммунитета в этих случаях, как правило, маловероятны (рис. 3).
В тех же случаях, когда частые ОРЗ у ребенка имели место задолго до
начала посещения ДДУ, необходимо не только уточнить, не было ли это
связано с неблагоприятным воздействием социально–бытовых факторов, но и
детализировать наследственность, anamnesis vitae et morbi ребенка,
клинические особенности перенесенных заболеваний [4–6]. Выявление
семейной отягощенности по хроническим воспалительным заболеваниям
респираторного тракта, а также рецидивирующие инфекционные поражения
кожи (фурункулез), слизистых (упорный кандидоз), ЖКТ (частые эпизоды
диареи, мальабсорбция) в наследственном анамнезе и у самого ребенка
требуют углубленного комплексного обследования (рис. 4).
Недооценка клинико–анамнестических данных у детей с рекуррентными
респираторными заболеваниями создает предпосылки для диагностических
ошибок. В этих случаях под маской «ЧБД» можно пропустить более серьезную
патологию. Это связано с тем, что ошибочно за рекуррентные ОРЗ могут
быть приняты аллергические заболевания респираторного тракта (по данным
М.Н. Ярцева и соавт. (2006) – более чем в 20% случаев!), пороки развития
бронхолегочной системы и ЛОР–органов, иммунодефицитные состояния,
мукоцилиарная недостаточность, различные ферментопатии,
гастро–эзофагальный рефлюкс и т.д. [3–7]. Высокий процент поздней
диагностики респираторных аллергозов у ЧБД определяет необходимость
своевременного и целенаправленного поиска факторов, указывающих на
возможное участие аллергии в генезе рецидивирующих заболеваний органов
дыхания. Так, для аллергических заболеваний характерно наличие
аллергопатологии в семейном анамнезе, затяжной характер течения с
рецидивами при воздействии причинно–значимых факторов (цветение – при
сезонном аллергическом рините, постоянный контакт с бытовыми аллергенами
– при круглогодичном аллергическом рините и т.д.), улучшение состояния при использовании противоаллергических средств и др. (рис. 5).
Особо следует подчеркнуть, что ЧБД – это не нозологическая форма и не
диагноз, а группа диспансерного наблюдения [3–6]. Поэтому во всех
случаях рекуррентных ОРЗ у детей должны быть детализированы
эпидемиологические и клинико–анамнестические данные, а при выявлении
нарушений состоянияздоровья –
верифицированы конкретные нозологические формы. Однако на практике все
еще нередко встречаются случаи, когда в диагнозе фигурируют такие
заключения, как «…у ребенка имеет место ЧБД». При этом аббревиатура
«ЧБД» не просто фиксируется в листке уточненных диагнозов, но и ошибочно
рассматривается, как самостоятельная нозологическая единица! В то же
время доказано, что без устранения или уменьшения неблагоприятного
воздействия провоцирующих факторов и адекватного лечения сопутствующих
заболеваний крайне трудно добиться эффективногооздоровления детей с рекуррентными респираторными заболеваниями [4–6].
Так, результаты проведенного нами исследования с целью изучения причин недостаточной результативности санаторногооздоровления
ЧБД (n=2436, возраст 3–7 лет, клиническая база – детский
пульмонологический санаторий «Кратово»), показали, что у 65,4% ЧБД на
досанаторном этапе имела место недооценка клинико–анамнестических
данных, что приводило к некорректной оценке состоянияздоровья.
Установлено, что практически каждый 3 ребенок, поступавший в санаторий,
требовал первичного клинического обследования и установления диагноза,
т.к. этого не было сделано при подготовке детей к санаторному
лечению. При этом в ряде случаев (суммарно – 14,2%) под маской «ЧБД»
скрывались и своевременно не были диагностированы аллергический ринит,
бронхиальная астма, рецидивирующий бронхит, рефлюкс–эзофагит.
Отмечено, что отсутствие своевременной верификации нарушений здоровья ЧБД и недооценка факторов, способствующих частым ОРЗ, во многом определяли низкую эффективность проводимых ранее оздоровительных мероприятий. Анализ состояния здоровья
ЧБД, проведенный на основании комплексного обследования в санатории,
показал, что у подавляющего большинства детей (84,5%) имела место
различная сопутствующая патология. При этом наиболее часто выявляли
зубной кариес – в 64,8% случаев, хронические и/или рецидивирующие
заболевания носоглотки (тонзиллит, аденоидит) – у 37,1% детей,
функциональные нарушения желудочно–кишечного тракта (реактивный
панкреатит, синдром раздраженного кишечника) – у 30,2% обследованных.
Функциональные нарушения сердца (функциональный систолический шум,
синусовые тахиаритмии, малые аномалии развития и различные особенности
биоэлектрической активности миокарда) имели место у 27,8% ЧБД. Реже
выявляли аллергические заболевания (атопический дерматит, бронхиальная
астма, аллергический риноконъюнктивит) – у 12,9%, инфекцию мочевых путей
– у 9,3% детей.
Особо следует отметить, что 37,2% часто болеющих детей,
поступивший в санаторий, нуждались в комплексном клиническом
обследовании для верификации диагноза, т.к. это не было сделано на
предшествующих этапах наблюдения и дети направлялись на оздоровление
с диагнозом «ЧБД». При этом практически в половине случаев
отсутствовали указания на консультацию детей с рекуррентными инфекциями
респираторного тракта врачами–специалистами. Так плановый осмотр
стоматолога по месту жительства был проведен только у 48,1% ЧБД, 46,3%
детей поступили в санаторий без предварительной оценки состояния
ЛОР–органов. У 24,7% детей была отмечена недооценка в амбулаторных
условиях таких клинических данных, как периодические боли в животе,
тошнота, неустойчивый характер стула или склонность к запору, усиленный
метеоризм и отрыжка воздухом.
Результаты проведенного в санатории комплексного обследования 2436 детей
с рекуррентными респираторными инфекциями свидетельствуют о том, что
физическое и нервно–психическое развитие ЧБД соответствует возрастным
нормативам в подавляющем большинстве случаев (94,3%). В то же время
функциональные и органические нарушения различных органов и систем были
выявлены у 78,1%. При этом у 35,2% детей имела место сочетанная
патология, чаще всего представленная комбинацией хронических заболеваний
носоглотки (тонзиллит, аденоидит) с зубным кариесом и функциональными
нарушениями пищеварения. Высокий уровень сопутствующей патологии у
детей с рекуррентными респираторными инфекциями и при этом частое
сочетание различных заболеваний и функциональных нарушений определили
необходимость комплексного подхода не только при оценке состояния
здоровья ЧБД, но и при проведении реабилитационных мероприятий. При этом
для каждого часто болеющего ребенка разрабатывался индивидуальный план восстановительной терапии с дифференцированным выбором методов санаторногооздоровления, в зависимости от состояния здоровья.
При анализе эффективностисанаторногооздоровления
ЧБД, проведенном на первом этапе исследования (1996 г.), отмечено, что
позитивный результат лечения имел место только в 37,2% случаев. Изучение
особенностей ведения этих детей на всех этапах наблюдения позволил
выявить основные причины низкой эффективности
восстановительного лечения. Было установлено, что ведущими причинами
низкой результативности оздоровления являлись недостаточная подготовка к
санаторному лечению, низкая реализация плана
реабилитации в санатории и отсутствие адекватных
лечебно–профилактических мероприятий на последующих этапах наблюдения.
При этом отмечено, что 38,3% ЧБД на этапе подготовки к оздоровлению не
были обследованы, 16,3% детей поступали в санаторий в период обострения
заболеваний. Все это, а также развитие ОРЗ в первые дни пребывания в
санатории приводило к тому, что на начальном этапе оздоровления
восстановительную терапию в полном объеме могли получать только 61,7%
детей. Снижение объема оздоровительных мероприятий определяло
неадекватный эффект санаторного лечения. Так, если среди детей с
результативным санаторным оздоровлением восстановительная терапия в
полном объеме была проведена в 88,5%, то у пациентов с низкой эффективностью – только в 22,8% случаев (p<0,05).
Было установлено, что низкий процент реализации программы санаторного
оздоровления ЧБД обусловлен целым рядом причин, среди которых были
выделены 2 основные группы – «управляемые» и «неуправляемые» для
санатория (рис. 6). Одну из них составили факторы, «неуправляемые для
санатория». К ним были отнесены отсутствие полноценного обследования ЧБД
при подготовке к санаторному лечению (38,3%) и направление детей в
период обострения (16,3%). Отсутствие нозологической верификации
патологических состояний ребенка на досанаторном этапе требовало
проведения в самом санатории дополнительных диагностических мероприятий,
что сокращало время, непосредственно отведенное на восстановительное
лечение. В тех случаях, когда дети направлялись на оздоровление в период
обострения хронических заболеваний, вначале приходилось проводить
соответствующую терапию и лишь затем – в период реконвалесценции –
подключать реабилитационные мероприятия, что также существенно сокращало
сроки их проведения.
В группе причин «управляемых для санатория» ведущие позиции занимала
внутрисанаторная заболеваемость, которая также значительно ограничивала
возможности проведения восстановительного лечения в полном объеме. При
этом в 93,7% случаев внутрисанаторная заболеваемость была обусловлена
острыми респираторными инфекциями, которую на определенных этапах
наблюдения переносили до 64,1% детей. Детальный анализ внутрисанаторной
заболеваемости респираторными инфекциями позволил уточнить, что в
подавляющем большинстве случаев (83,1%) ОРЗ регистрировали на 1–2–й
неделе пребывания в санатории. При этом установлено, что пик
заболеваемости в этот период был обусловлен не только значимым удельным
весом больных ОРИ среди поступающих (у 26,7% детей развитие заболевания
произошло еще «по пути в санаторий»), но и организационными просчетами.
Так, было отмечено, что у 25,7% часто болеющих детей
инфекции развивались из–за того, что дети контактировали с больными ОРИ и
инфицировались непосредственно во время поступления в санаторий (в
приемном отделении). Это приводило к заносу инфекции в группы и
способствовало дальнейшему подъему заболеваемости. Высокий уровень
распространения ОРЗ в этот период поддерживался также и поздней
изоляцией больных детей. Начиная с 12–14–го дня пребывания детей в
санатории заболеваемость острыми респираторными инфекциями существенно
снижалась и в дальнейшем находилась на уровне спорадических случаев.
Однако в тех ситуациях, когда имели место нарушения противоэпидемических
мероприятий (в 13,3% выявляли занос инфекции родственниками детей при
посещении или сотрудниками санатория, переносящими острые респираторные
инфекции), вновь отмечали нарастание частоты ОРИ.
Выявленные причины внутрисанаторной заболеваемости ОРИ позволили
приступить к их устранению. При этом для снижения заболеваемости
респираторными инфекциями был разработан целый комплекс
лечебно–профилактических мероприятий, реализация которого была
направлена на эффективное предупреждение ОРИ на всех этапах пребывания
детей в санатории, начиная с момента их поступления (рис. 7).
При этом для снижения уровня заболеваемости ОРЗ на начальном этапе
пребывания ЧБД в санатории была модифицирована организация работы в
период поступления детей в приемное отделение. Основной задачей при этом
считали предупреждение заноса инфекции в группы и максимально возможное
ограничение контактов детей при поступлении. Для этого было
организовано раннее и активное выявление больных уже на доврачебном
приеме и немедленная их изоляция, благодаря чему значительно уменьшался
риск инфицирования детей на самых ранних этапах пребывания в санатории.
Сокращение контактов между детьми в приемном отделении также снижало
риск инфицирования при поступлении. Это было достигнуто за счет
рационального распределения потоков поступающих и увеличения периода
заезда с 1 до 2 дней. Последнее позволило планомерно осуществлять прием
детей и регулировать равномерность их поступления в санаторий, что также
способствовало уменьшению числа контактов между детьми в приемном
отделении. Кроме того, снижение уровня заболеваемости на самых первых
этапах пребывания в санатории достигалось благодаря раннему выявлению у
ЧБД очагов хронической инфекции и их своевременному лечению, а также
дифференцированному использованию экстренной неспецифической
иммунопрофилактики ОРИ с момента поступления. Поддержание заболеваемости
на уровне спорадических случаев в последующие периоды оздоровления ЧБД в
санатории определялось строгим соблюдением режимных мероприятий и
оптимизацией восстановительного лечения, дифференцированный выбор
которого был максимально ориентирован на индивидуальный подход. При этом
модификация санаторного оздоровления ЧБД включала адекватную терапию не
только фоновых, но и интеркуррентных заболеваний.
В случаях, когда не удавалось предотвратить развитие ОРВИ у часто болеющих
детей, ставилась задача по интенсификации лечения для сокращения сроков
заболевания, что позволило бы в дальнейшем провести восстановительное
лечение в объеме, близком к запланированному. Для этого с первых часов
заболевания использовали противовирусные препараты (интерфероны или их
индукторы). Выбор терапии определялся индивидуальными особенностями
ребенка, его фоновой патологией и объективным статусом. Установлено, что
назначение противовирусных препаратов с первых часов заболевания
способствовало не только меньшей выраженности общих симптомов
заболевания, но и приводило к более быстрому их купированию. Особо
следует отметить, что своевременный прием противовирусных препаратов
позволял существенно снизить риск обострений хронических заболеваний
ЛОР–органов и бактериальных осложнений. При выборе симптоматических
средств, направленных на купирование кашля, насморка и назальной
заложенности, предпочтение отдавали лекарственным препаратам с
наибольшим профилем безопасности. Было отмечено, что природные средства
от кашля на основе комбинации различных противовоспалительных и
отхаркивающих трав (Доктор Мом и др.) характеризуются высокой
терапевтической эффективностью. Так, по результатам проведенного нами
открытого контролируемого исследования у детей 3–7 лет с ОРЗ прием
препарата «Доктор Мом» (основная группа, n=13) сопровождался более
выраженными темпами купирования кашля по сравнению с использованием
препарата сравнения (сироп корня солодки, n=10). Так, к 4–му дню терапии
достоверное уменьшение частоты кашля чаще отмечали в основной группе
(q=0,54 и q=0,40 – в группе сравнения). Установлена также четкая
тенденция к более раннему наступлению отхаркивающего эффекта при лечении
растительным сиропом «Доктор Мом». Интегральные показатели темпов
наступления отхаркивающего эффекта при этом составили 1,38±0,21 – в
основной группе и 0,78±0,22 – в группе сравнения. Следует отметить, что к
8–му дню терапии положительная динамика характера кашля имела место у
11 из 13 детей основной группы (q=0,85) и у 7 из 10 детей группы
сравнения (q=0,70). Установлено, что растительный сироп «Доктор Мом»
достоверно быстрее приводил к регрессии интенсивности кашля. Так, к 4–му
дню терапии снижение интенсивности кашля было отмечено у 9 из 13
пациентов основной группы (q=0,69) и только у 3 из 10 детей, получавших
сироп корня солодки (q=0,30) (p<0,05). При этом уменьшение частоты и
интенсивности кашля на фоне проводимой терапии исследуемыми препаратами
приводило к нормализации сна уже к 4–му дню лечения у 63,3% детей
основной группы и у 47,6% детей группы сравнения (p>0,05). К 8–му дню
лечения у всех детей кашель был купирован или его интенсивность
становилась минимальной. Таким образом, рациональная терапия эпизодов
ОРВИ у детей с рекуррентными инфекциями (раннее назначение
противовирусных препаратов, дифференцированный выбор симптоматических
средств и др.) позволяла интенсифицировать лечение и способствовала
более легкому течению инфекции. При этом снижался риск развития
бактериальных осложнений, значительно реже имели место показания для
использования антибиотиков, а сокращение продолжительности заболевания
позволяло провести восстановительное лечение в объеме, близком к
запланированному.
Результаты проведенного нами исследования позволили установить, что
состояние здоровья ЧБД характеризуется высоким уровнем сопутствующей
патологии. Часто выявляемые у детей с рекуррентными респираторными
инфекциями сопутствующие заболевания и нередко сочетанный их характер,
определяют необходимость проведения комплексного обследования. При этом
объективная оценка состояния здоровья часто болеющих детей позволяла
провести дифференцированный выбор методов их санаторного оздоровления с
учетом индивидуальных особенностей и выявленных нарушений здоровья.
Оптимизация лечебно–диагностического процесса и рациональное
использование средств неспецифической иммунопрофилактики, наряду со
строгим соблюдением противоэпидемических мероприятий, способствовали
значительному – в 1,8 раз – снижению уровня внутрисанаторной
заболеваемости острыми респираторными инфекциями (p<0,05). Благодаря
этому существенно повышалась реализации индивидуальных планов
восстановительной терапии (рис. 8). При этом внедрение разработанных
лечебно–профилактических мероприятий в практику детского
пульмонологического санатория «Кратово» позволило добиться выполнения
реабилитационной терапии в полном объеме у 83,7% ЧБД и значительно
повысить число детей с результативным санаторным оздоровлением – с 37,2%
в 1996 г. до 64,2% в 2005 г. (p<0,05).
Таким образом, результаты проведенного исследования показали, что
разработанные лечебно–профилактические комплексы, включающие
модифицированные организационные мероприятия и дифференцированную, с
учетом индивидуальных особенностей состояния здоровья, восстановительную
терапию, достоверно повышают эффективность санаторного оздоровления
часто болеющих детей.
