Поиск
Введите одно слово для поиска например: "Рак"
Форма входа
В НАШЕЙ БАЗЕ УЖЕ:
Рефератов: 3737
Статей: 1601
Видео: 20
Главная » 2013 » Октябрь » 29 » Состояние здоровья часто болеющих детей и повышение эффективности их санаторного оздоровления
10:55
Состояние здоровья часто болеющих детей и повышение эффективности их санаторного оздоровления
Острые респираторные заболевания (ОРЗ) являются самой частой инфекционной патологией у детей. При этом результаты многочисленных клинико–эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что в каждой возрастной когорте имеются дети с более высоким, чем у сверстников, уровнем заболеваемости острыми респираторными инфекциями [1,6,8,12]. В отечественной педиатрической практике таких детей принято называть часто болеющими (ЧБД) [1,3–6]. Показано, что наиболее высокий удельный вес ЧБД отмечается среди организованных детей дошкольного возраста, особенно в первый год посещения детских коллективов. При этом в ясельных и младших группах детских дошкольных коллективов (ДДУ) доля ЧБД в ряде случаев может достигать более 50%. С возрастом число детей с рекуррентными респираторными инфекциями существенно уменьшается. Так, среди школьников удельный вес ЧБД в целом, как правило, не превышает 10%, снижаясь до 3–5% у учащихся старших классов [6].
Установлено, что в подавляющем большинстве частые ОРЗ у детей обусловлены транзиторными эндогенными и/или корригируемыми экзогенными факторами риска [3–6]. При этом среди эндогенных факторов риска наиболее часто встречаются морфофункциональная незрелость, недоношенность, перинатальные нарушения, поздний старт иммунитета и др. [2,4–7]. К экзогенным факторам относятся неблагоприятные материально–бытовые условия, низкий уровень санитарной культуры, пассивное курение, ранняя социализация, нерациональный режим дня, алиментарные дефициты и др. [3–6,9–12]
Наиболее часто рекуррентные респираторные инфекции у детей развиваются в тех случаях, когда имеется сочетание эндогенных и экзогенных факторов риска. Максимальная же заболеваемость ОРЗ при этом возникает, если ребенок дополнительно подвергается еще и повышенному риску инфицирования. При этом следует отметить, что высокий риск инфицирования может иметь место даже в тех случаях, если ребенок не посещает ДДУ. Как правило, это наблюдается в семьях с низким уровнем санитарной культуры (маленького ребенка берут с собой в «походы» по магазинам, рынкам и т.д.), что значительно увеличивает число контактов малыша и создает потенциальную опасность его инфицирования и заболевания. Кроме того, избыточное инфицирование может происходить и в тех случаях, когда в квартире проживает большое количество людей или в семье имеются другие дети, посещающие организованные коллективы. Следует отметить, что повышенная заболеваемость респираторными инфекциями во всех этих случаях может проявиться значительно раньше, чем у других детей – задолго до начала посещения ДДУ.
У большинства же детей из семей с достаточным уровнем санитарной культуры и благоприятными бытовыми условиями увеличение частоты ОРЗ, как правило, индуцируется ранним началом посещения организованных коллективов (так называемая ранняя социализация) [6,10,12]. При этом высокая заболеваемость респираторными инфекциями обусловлена значительно возрастающим уровнем инфицирования (из–за увеличения числа контактов), в то время как иммунитет ребенка из–за возрастных и/или индивидуальных особенностей (незрелость, поздний старт) еще не готов для адекватной защиты. Повышенная восприимчивость детей к респираторным возбудителям определяется также и отсутствием у них предшествующего «иммунологического опыта» [5,6]. Важную роль в снижении защитных механизмов от инфекции, вероятно, играет и психоэмоциональный стресс, развивающийся в период адаптации ребенка к детскому коллективу [4,6,11]. При этом ОРЗ протекают в основном, нетяжело, клинически проявляются симптомами ринофарингита и, как правило, не сопровождаются бактериальными осложнениями (рис. 1). В дальнейшем большинство детей адаптируются к коллективу, их иммунитет «набирается опыта», и уже к концу первого года пребывания в ДДУ острые респираторные инфекции у них развиваются реже [2–6].
Однако ряд детей и в последующие годы посещения ДДУ продолжают часто болеть ОРЗ. В этой ситуации требуется еще раз скрупулезно провести анализ индивидуальных особенностей состояния здоровья ребенка, уточнить его анамнестические данные, детализировать факторы риска и оценить их негативное влияние [4–6]. Так, если не устранены провоцирующие факторы, то в условиях возрастных и индивидуальных особенностей иммунитета частые ОРЗ у ребенка могут привести к иммунным нарушениям и развитию хронических очагов инфекции (рис. 2). Особого внимания при этом заслуживает анализ эпидемиологических, социально–быто­вых и клинических данных (характер течения заболевания, ведущие клинические симптомы, продолжительность эпизодов ОРЗ, наличие осложнений и др.).
Верификация факторов риска и причин рекуррент­ных ОРЗ, наряду с корректной интерпретацией клинических особенностей заболевания, имеет четкую практическую направленность, т.к. определяют тактику наблюдения за ребенком [4–6]. Так, если высокий уровень заболеваемости респираторными инфекциями у ребенка напрямую связан с началом посещения ДДУ, но заболевания при этом протекают нетяжело, без осложнений, то, вероятнее всего, частые ОРЗ обусловлены транзиторными факторами. При этом основными среди них следует считать повышенную восприимчивость ребенка к инфекционным агентам в условиях резко возросшего риска его инфицирования из–за расширения контактов. Тяжелые нарушения иммунитета в этих случаях, как правило, маловероятны (рис. 3). В тех же случаях, когда частые ОРЗ у ребенка имели место задолго до начала посещения ДДУ, необходимо не только уточнить, не было ли это связано с неблагоприятным воздействием социально–бытовых факторов, но и детализировать наследственность, anamnesis vitae et morbi ребенка, клинические особенности перенесенных заболеваний [4–6]. Выявление семейной отягощенности по хроническим воспалительным заболеваниям респираторного тракта, а также рецидивирующие инфекционные поражения кожи (фурункулез), слизистых (упорный кандидоз), ЖКТ (частые эпизоды диареи, мальабсорбция) в наследственном анамнезе и у самого ребенка требуют углубленного комплексного обследования (рис. 4).
Недооценка клинико–анамнестических данных у детей с рекуррентными респираторными заболеваниями создает предпосылки для диагностических ошибок. В этих случаях под маской «ЧБД» можно пропустить более серьезную патологию. Это связано с тем, что ошибочно за рекуррентные ОРЗ могут быть приняты аллергические заболевания респираторного тракта (по данным М.Н. Ярцева и соавт. (2006) – более чем в 20% случаев!), пороки развития бронхолегочной системы и ЛОР–органов, иммунодефицитные состояния, мукоцилиарная недостаточность, различные ферментопатии, гастро–эзофагальный рефлюкс и т.д. [3–7]. Высокий процент поздней диагностики респираторных аллергозов у ЧБД определяет необходимость своевременного и целенаправленного поиска факторов, указывающих на возможное участие аллергии в генезе рецидивирующих заболеваний органов дыхания. Так, для аллергических заболеваний характерно наличие аллергопатологии в семейном анамнезе, затяжной характер течения с рецидивами при воздействии причинно–значимых факторов (цветение – при сезонном аллергическом рините, постоянный контакт с бытовыми аллергенами – при круглогодичном аллергическом рините и т.д.), улучшение состояния при использовании противоаллергических средств и др. (рис. 5).
Особо следует подчеркнуть, что ЧБД – это не нозологическая форма и не диагноз, а группа диспансерного наблюдения [3–6]. Поэтому во всех случаях рекуррентных ОРЗ у детей должны быть детализированы эпидемиологические и клинико–анамнестические данные, а при выявлении нарушений состояния здоровья – верифицированы конкретные нозологические формы. Однако на практике все еще нередко встречаются случаи, когда в диагнозе фигурируют такие заключения, как «…у ребенка имеет место ЧБД». При этом аббревиатура «ЧБД» не просто фиксируется в листке уточненных диагнозов, но и ошибочно рассматривается, как самостоятельная нозологическая единица! В то же время доказано, что без устранения или уменьшения неблагоприятного воздействия провоцирующих факторов и адекватного лечения сопутствующих заболеваний крайне трудно добиться эффективного оздоровления детей с рекуррентными респираторными заболеваниями [4–6].
Так, результаты проведенного нами исследования с целью изучения причин недостаточной результативности санаторного оздоровления ЧБД (n=2436, возраст 3–7 лет, клиническая база – детский пульмонологический санаторий «Кратово»), показали, что у 65,4% ЧБД на досанаторном этапе имела место недооценка клинико–анамнестических данных, что приводило к некорректной оценке состояния здоровья. Установлено, что практически каждый 3 ребенок, поступавший в санаторий, требовал первичного клинического обследования и установления диагноза, т.к. этого не было сделано при подготовке детей к санаторному лечению. При этом в ряде случаев (суммарно – 14,2%) под маской «ЧБД» скрывались и своевременно не были диагностированы аллергический ринит, бронхиальная астма, рецидивирующий бронхит, рефлюкс–эзофагит.
Отмечено, что отсутствие своевременной верификации нарушений здоровья ЧБД и недооценка факторов, способствующих частым ОРЗ, во многом определяли низкую эффективность проводимых ранее оздоровительных мероприятий. Анализ состояния здоровья ЧБД, проведенный на основании комплексного обследования в санатории, показал, что у подавляющего большинства детей (84,5%) имела место различная сопутствующая патология. При этом наиболее часто выявляли зубной кариес – в 64,8% случаев, хронические и/или рецидивирующие заболевания носоглотки (тонзиллит, аденоидит) – у 37,1% детей, функциональные нарушения желудочно–кишечного тракта (реактивный панкреатит, синдром раздраженного кишечника) – у 30,2% обследованных. Функциональные нарушения сердца (функциональный систолический шум, синусовые тахиаритмии, малые аномалии развития и различные особенности биоэлектрической активности миокарда) имели место у 27,8% ЧБД. Реже выявляли аллергические заболевания (атопический дерматит, бронхиальная астма, аллергический риноконъюнктивит) – у 12,9%, инфекцию мочевых путей – у 9,3% детей.
Особо следует отметить, что 37,2% часто болеющих детей, поступивший в санаторий, нуждались в комплексном клиническом обследовании для верификации диагноза, т.к. это не было сделано на предшествующих этапах наблюдения и дети направлялись на оздоровление с диагнозом «ЧБД». При этом практически в половине случаев отсутствовали указания на консультацию детей с рекуррентными инфекциями респираторного тракта врачами–специалистами. Так плановый осмотр стоматолога по месту жительства был проведен только у 48,1% ЧБД, 46,3% детей поступили в санаторий без предварительной оценки состояния ЛОР–органов. У 24,7% детей была отмечена недооценка в амбулаторных условиях таких клинических данных, как периодические боли в животе, тошнота, неустойчивый характер стула или склонность к запору, усиленный метеоризм и отрыжка воздухом.
Результаты проведенного в санатории комплексного обследования 2436 детей с рекуррентными респираторными инфекциями свидетельствуют о том, что физическое и нервно–психическое развитие ЧБД соответствует возрастным нормативам в подавляющем большинстве случаев (94,3%). В то же время функциональные и органические нарушения различных органов и систем были выявлены у 78,1%. При этом у 35,2% детей имела место сочетанная патология, чаще всего представленная комбинацией хронических заболеваний носоглотки (тонзиллит, аденоидит) с зубным кариесом и функциональными нарушениями пищеварения. Высо­кий уровень сопутствующей патологии у детей с рекуррентными респираторными инфекциями и при этом частое сочетание различных заболеваний и функциональных нарушений определили необходимость комплексного подхода не только при оценке состояния здоровья ЧБД, но и при проведении реабилитационных мероприятий. При этом для каждого часто болеющего ребенка разрабатывался индивидуальный план восстановительной терапии с дифференцированным выбором методов санаторного оздоровления, в зависимости от состояния здоровья.
При анализе эффективности санаторного оздоровления ЧБД, проведенном на первом этапе исследования (1996 г.), отмечено, что позитивный результат лечения имел место только в 37,2% случаев. Изучение особенностей ведения этих детей на всех этапах наблюдения позволил выявить основные причины низкой эффективности восстановительного лечения. Было установлено, что ведущими причинами низкой результативности оздоровления являлись недостаточная подготовка к санаторному лечению, низкая реализация плана реабилитации в санатории и отсутствие адекватных лечебно–профилактических мероприятий на последующих этапах наблюдения. При этом отмечено, что 38,3% ЧБД на этапе подготовки к оздоровлению не были обследованы, 16,3% детей поступали в санаторий в период обострения заболеваний. Все это, а также развитие ОРЗ в первые дни пребывания в санатории приводило к тому, что на начальном этапе оздоровления восстановительную терапию в полном объеме могли получать только 61,7% детей. Снижение объема оздоровительных мероприятий определяло неадекватный эффект санаторного лечения. Так, если среди детей с результативным санаторным оздоровлением восстановительная терапия в полном объеме была проведена в 88,5%, то у пациентов с низкой эффективностью – только в 22,8% случаев (p<0,05).
Было установлено, что низкий процент реализации программы санаторного оздоровления ЧБД обусловлен целым рядом причин, среди которых были выделены 2 основные группы – «управляемые» и «неуправляемые» для санатория (рис. 6). Одну из них составили факторы, «неуправляемые для санатория». К ним были отнесены отсутствие полноценного обследования ЧБД при подготовке к санаторному лечению (38,3%) и направление детей в период обострения (16,3%). Отсутствие нозологической верификации патологических состояний ребенка на досанаторном этапе требовало проведения в самом санатории дополнительных диагностических мероприятий, что сокращало время, непосредственно отведенное на восстановительное лечение. В тех случаях, когда дети направлялись на оздоровление в период обострения хронических заболеваний, вначале приходилось проводить соответствующую терапию и лишь затем – в период реконвалесценции – подключать реабилитационные мероприятия, что также существенно сокращало сроки их проведения.
В группе причин «управляемых для санатория» ведущие позиции занимала внутрисанаторная заболеваемость, которая также значительно ограничивала возможности проведения восстановительного лечения в полном объеме. При этом в 93,7% случаев внутрисанаторная заболеваемость была обусловлена острыми респираторными инфекциями, которую на определенных этапах наблюдения переносили до 64,1% детей. Детальный анализ внутрисанаторной заболеваемости респираторными инфекциями позволил уточнить, что в подавляющем большинстве случаев (83,1%) ОРЗ регистрировали на 1–2–й неделе пребывания в санатории. При этом установлено, что пик заболеваемости в этот период был обусловлен не только значимым удельным весом больных ОРИ среди поступающих (у 26,7% детей развитие заболевания произошло еще «по пути в санаторий»), но и организационными просчетами. Так, было отмечено, что у 25,7% часто болеющих детей инфекции развивались из–за того, что дети контактировали с больными ОРИ и инфицировались непосредственно во время поступления в санаторий (в приемном отделении). Это приводило к заносу инфекции в группы и способствовало дальнейшему подъему заболеваемости. Высокий уровень распространения ОРЗ в этот период поддерживался также и поздней изоляцией больных детей. Начиная с 12–14–го дня пребывания детей в санатории заболеваемость острыми респираторными инфекциями существенно снижалась и в дальнейшем находилась на уровне спорадических случаев. Однако в тех ситуациях, когда имели место нарушения противоэпидемических мероприятий (в 13,3% выявляли занос инфекции родственниками детей при посещении или сотрудниками санатория, переносящими острые респираторные инфекции), вновь отмечали нарастание частоты ОРИ.
Выявленные причины внутрисанаторной заболеваемости ОРИ позволили приступить к их устранению. При этом для снижения заболеваемости респираторными инфекциями был разработан целый комплекс лечебно–профилактических мероприятий, реализация которого была направлена на эффективное предупреждение ОРИ на всех этапах пребывания детей в санатории, начиная с момента их поступления (рис. 7).
При этом для снижения уровня заболеваемости ОРЗ на начальном этапе пребывания ЧБД в санатории была модифицирована организация работы в период поступления детей в приемное отделение. Основной задачей при этом считали предупреждение заноса инфекции в группы и максимально возможное ограничение контактов детей при поступлении. Для этого было организовано раннее и активное выявление больных уже на доврачебном приеме и немедленная их изоляция, благодаря чему значительно уменьшался риск инфицирования детей на самых ранних этапах пребывания в санатории. Сокращение контактов между детьми в приемном отделении также снижало риск инфицирования при поступлении. Это было достигнуто за счет рационального распределения потоков поступающих и увеличения периода заезда с 1 до 2 дней. Последнее позволило планомерно осуществлять прием детей и регулировать равномерность их поступления в санаторий, что также способствовало уменьшению числа контактов между детьми в приемном отделении. Кроме того, снижение уровня заболеваемости на самых первых этапах пребывания в санатории достигалось благодаря раннему выявлению у ЧБД очагов хронической инфекции и их своевременному лечению, а также дифференцированному использованию экстренной неспецифической иммунопрофилактики ОРИ с момента поступления. Поддержание заболеваемости на уровне спорадических случаев в последующие периоды оздоровления ЧБД в санатории определялось строгим соблюдением режимных мероприятий и оптимизацией восстановительного лечения, дифференцированный выбор которого был максимально ориентирован на индивидуальный подход. При этом модификация санаторного оздоровления ЧБД включала адекватную терапию не только фоновых, но и интеркуррентных заболеваний.
В случаях, когда не удавалось предотвратить развитие ОРВИ у часто болеющих детей, ставилась задача по интенсификации лечения для сокращения сроков заболевания, что позволило бы в дальнейшем провести восстановительное лечение в объеме, близком к запланированному. Для этого с первых часов заболевания использовали противовирусные препараты (интерфероны или их индукторы). Выбор терапии определялся индивидуальными особенностями ребенка, его фоновой патологией и объективным статусом. Установлено, что назначение противовирусных препаратов с первых часов заболевания способствовало не только меньшей выраженности общих симптомов заболевания, но и приводило к более быстрому их купированию. Особо следует отметить, что своевременный прием противовирусных препаратов позволял существенно снизить риск обострений хронических заболеваний ЛОР–органов и бактериальных осложнений. При выборе симптоматических средств, направленных на купирование кашля, насморка и назаль­ной заложенности, предпочтение отдавали лекарственным препаратам с наибольшим профилем безопасности. Было отмечено, что природные средства от кашля на основе комбинации различных противовоспалительных и отхаркивающих трав (Доктор Мом и др.) характеризуются высокой терапевтической эффективностью. Так, по результатам проведенного нами открытого контролируемого исследования у детей 3–7 лет с ОРЗ прием препарата «Доктор Мом» (основная группа, n=13) сопровождался более выраженными темпами купирования кашля по сравнению с использованием препарата сравнения (сироп корня солодки, n=10). Так, к 4–му дню терапии достоверное уменьшение частоты кашля чаще отмечали в основной группе (q=0,54 и q=0,40 – в группе сравнения). Установлена также четкая тенденция к более раннему наступлению отхаркивающего эффекта при лечении растительным сиропом «Доктор Мом». Интегральные показатели темпов наступления отхаркивающего эффекта при этом составили 1,38±0,21 – в основной группе и 0,78±0,22 – в группе сравнения. Следует отметить, что к 8–му дню терапии положительная динамика характера кашля имела место у 11 из 13 детей основной группы (q=0,85) и у 7 из 10 детей группы сравнения (q=0,70). Установлено, что растительный сироп «Доктор Мом» достоверно быстрее приводил к регрессии интенсивности кашля. Так, к 4–му дню терапии снижение интенсивности кашля было отмечено у 9 из 13 пациентов основной группы (q=0,69) и только у 3 из 10 детей, получавших сироп корня солодки (q=0,30) (p<0,05). При этом уменьшение частоты и интенсивности кашля на фоне проводимой терапии исследуемыми препаратами приводило к нормализации сна уже к 4–му дню лечения у 63,3% детей основной группы и у 47,6% детей группы сравнения (p>0,05). К 8–му дню лечения у всех детей кашель был купирован или его интенсивность становилась минимальной. Таким образом, рациональная терапия эпизодов ОРВИ у детей с рекуррентными инфекциями (раннее назначение противовирусных препаратов, дифференцированный выбор симптоматических средств и др.) позволяла интенсифицировать лечение и способствовала более легкому течению инфекции. При этом снижался риск развития бактериальных осложнений, значительно реже имели место показания для использования антибиотиков, а сокращение продолжительности заболевания позволяло провести восстановительное лечение в объеме, близком к запланированному.
Результаты проведенного нами исследования позволили установить, что состояние здоровья ЧБД характеризуется высоким уровнем сопутствующей патологии. Часто выявляемые у детей с рекуррентными респираторными инфекциями сопутствующие заболевания и нередко сочетанный их характер, определяют необходимость проведения комплексного обследования. При этом объективная оценка состояния здоровья часто болеющих детей позволяла провести дифференцированный выбор методов их санаторного оздоровления с учетом индивидуальных особенностей и выявленных нарушений здоровья.
Оптимизация лечебно–диагностического процесса и рациональное использование средств неспецифической иммунопрофилактики, наряду со строгим соблюдением противоэпидемических мероприятий, способствовали значительному – в 1,8 раз – снижению уровня внутрисанаторной заболеваемости острыми респираторными инфекциями (p<0,05). Благодаря этому существенно повышалась реализации индивидуальных планов восстановительной терапии (рис. 8). При этом внедрение разработанных лечебно–профилактических мероприятий в практику детского пульмонологического санатория «Кратово» позволило добиться выполнения реабилитационной терапии в полном объеме у 83,7% ЧБД и значительно повысить число детей с результативным санаторным оздоровлением – с 37,2% в 1996 г. до 64,2% в 2005 г. (p<0,05).
Таким образом, результаты проведенного исследования показали, что разработанные лечебно–профилактические комплексы, включающие модифицированные организационные мероприятия и дифференцированную, с учетом индивидуальных особенностей состояния здоровья, восстановительную терапию, достоверно повышают эффективность санаторного оздоровления часто болеющих детей.
Категория: Педиатрия | Просмотров: 391 | | Теги: санаторного, их, детей, состояние, оздоровления, часто, здоровья, эффективности, болеющих, Повышение | Рейтинг: 0.0/0
Всего комментариев: 0
Ок
Отказ от ответственности
Помочь сайту
Карта сайта
Хостинг от uCoz HelpMed 2013
Вся информация на сайте взята с открытых и бесплатных источников.
«Help-Med» — Образовательный портал. Рефераты Видео Статьи.