Главная » 2013 » Октябрь » 29 » Рациональное применение антипиретиков при фебрильных судорогах у детей
10:53
Рациональное применение антипиретиков при фебрильных судорогах у детей
Среди патологических состояний у детей особое место
занимает судорожный синдром, на долю которого приходится до 10% всех
неотложных обращений за медицинской помощью. При этом в подавляющем
большинстве случаев первичную диагностику и оказание экстренной терапии детям с судорогами
проводит врач–педиатр, а «узкие специалисты» (невролог, инфекционист и
др.) подключаются, при необходимости, лишь на последующих этапах ведения
больного. Учитывая это, становится понятным то внимание, которое
уделяется судорожному синдрому в педиатрической литературе
[2,9–12,14,16,17].
Этиология судорожного синдрома весьма разнообразна. Развитие судорог
может быть обусловлено воспалительными поражениями ЦНС (как
инфекционного, так и неинфекционного генеза), пороками развития
головного мозга, токсикозом, гипертермическим синдромом, различными
метаболическими нарушениями и целым рядом других патологических
состояний. В связи с этим тактика экстренного купирования пароксизма и
эффективная терапия судорог в дальнейшем
предусматривают обязательное уточнение причин развития заболевания. При
проведении дифференциального диагноза в первую очередь исключают те
состояния, которые наиболее часто сопровождаются развитием судорожного
синдрома (менингит, менингоэнцефалит, острые кишечные инфекции с
выраженными электролитными нарушениями, токсикоз, гипертермический
синдром, различные метаболические нарушения, черепно–мозговые травмы и
др.). В тех случаях, когда припадок у детей развивается
на фоне лихорадки и при этом исключены нейроинфекции, метаболические
нарушения, а также отсутствуют указания на органическое поражение ЦНС и
афебрильные пароксизмы в анамнезе, судороги называют фебрильными. Следует также отметить, что фебрильныесудороги (ФС) встречаются, как правило, у детей в возрасте от 6 мес. до 5 лет. При этом частота ФС значительно выше у детей
первых 2 лет жизни, составляя более 60% среди всех пароксизмальных
состояний, развивающихся в этом возрасте. В целом распространенность фебрильных судорог в педиатрической популяции составляет не более 2–4% [3,11–14,16].
До настоящего времени этиология фебрильных судорог
окончательно не расшифрована, хотя в качестве возможных причин
рассматриваются сразу несколько факторов (повреждающее действие
непосредственно самой гипертермии, вирусная инфекция, поствакцинальные
реакции, генетическая предрасположенность). При этом большинство авторов
считают, что ключевыми звеньями патогенеза данного патологического
состояния являются острая церебральная гипоксия и отек мозга. Мозговое
кровообращение при этом просто «не успевает» поддерживать адекватное
снабжение нейронов кислородом и трофическими субстратами из–за резко
возрастающей при лихорадке интенсивности обменных процессов. Развитию фебрильных
судорог способствуют также возрастные анатомо–физиологические
особенности ЦНС, которые характеризуются повышенной гидрофильностью
нервной ткани, преобладанием процессов ирритации над процессами
торможения, интенсивностью обменных процессов и несовершенством их
регуляции [3,11–14].
Анализ эпидемиологических данных, свидетельствующий о том, что
фебрильные судороги у детей чаще регистрируются в холодное время года – в
период максимальной заболеваемости острыми респираторными вирусными
инфекциями, позволил высказать предположение о вирусной природе данного
патологического состояния. Однако убедительных данных о роли
респираторных вирусов в генезе ФС в доступной нам литературе обнаружить
не удалось. В то же время в последнее десятилетие активно обсуждается
связь HHV–6–инфекции (возбудитель – герпес–вирус человека 6 типа) и
фебрильных судорог [1,9,21]. При этом отмечено, что в клинической
картине первичной HHV–6–инфекции, помимо классических проявлений
«exanthema subitum», у 6–15% детей имели место и эпизоды фебрильных
судорог. Показано также, что при развитии ФС у детей раннего возраста
герпес–вирусную инфекцию 6 типа выявляли значительно чаще – в 22–35%
случаев.
В последние годы активно изучаются генетические аспекты возникновения
ФС. При этом установлено, что у детей с фебрильными судорогами в
семейном анамнезе припадки на фоне гипертермии наблюдаются в 5,2 раза
чаще, чем у лиц с неотягощенной наследственностью. Предрасположенность к
развитию ФС связывают с такими локусами, как 8q13–21, 19p, 2q23–24,
5q14–15 [9,10]. Кроме этого, обсуждаются и другие (негенетические)
факторы, предрасполагающие к развитию фебрильных судорог. Среди них –
низкое содержание g–оксимасляной кислоты в спинномозговой жидкости,
нарушения метаболизма других «нейростопперов» и др. Интересное мнение
высказывают A.S. Daoud с соавт. (2002), предполагая, что в генезе ФС
определенную роль может играть железодефицитное состояние [16].
Развитие судорожного синдрома у ребенка является ургентной ситуацией и
требует проведения незамедлительной терапии, направленной на купирование
патологического состояния и предупреждение его осложнений. При этом
объем неотложной помощи, а также тактика дальнейшего лечения и
наблюдения детей с фебрильными судорогами зависят от клинических
особенностей развившегося пароксизма. Выделяют два клинических варианта
фебрильных судорог – неосложненные и осложненные. Следует особо
подчеркнуть, что в подавляющем большинстве случаев ФС у детей
характеризуются неосложненным течением.
Неосложненные фебрильные судороги (синонимы: простые, типичные,
доброкачественные) – это кратковременные (менее 15 минут)
генерализованные тонико–клонические, тонические, атонические или
клонические пароксизмы у детей в возрасте от 6 мес. до 3–5 лет. При этом
судороги манифестируют на фоне выраженной гипертермии – в период
подъема температуры или непосредственно на пике лихорадки. При
неосложненных фебрильных судорогах терапией выбора является
незамедлительное назначение антипиретика, в то время как противосудорожные препараты используют только в тех случаях, когда припадки представляют угрозу жизни ребенка.
Об осложненных фебрильных судорогах (синоним – сложные, атипичные)
говорят в тех случаях, когда судорожный припадок развился у детей в
возрасте до 6 месяцев или старше 5 лет. Осложненные фебрильные судороги
возникают при значительно меньших значениях гипертермии. При этом
манифестация пароксизма отсрочена от момента повышения температуры или
развивается после купирования лихорадки. К осложненным фебрильным
судорогам относят также пароксизмы с пролонгированным и рецидивирующим
течением, с очаговой неврологической симптоматикой или приводящие к
парезам. Терапия осложненных фебрильных судорог включает комбинированное
применение антиконвульсантов и жаропонижающих.
Следует подчеркнуть, что независимо от клинических особенностей ФС
общими неотложными мероприятиями являются: горизонтальное положение тела
с поворотом ребенка «на бок» для предупреждения аспирации,
восстановление проходимости верхних дыхательных путей, оксигенотерапия
через маску, введение антипиретиков и физические методы
охлаждения. Решение об использовании противосудорожных препаратов
принимают исходя из клинических особенностей ФС. При этом если в течение
нескольких минут судороги спонтанно купировались, то необходимость
введения антиконвульсантов целесообразно обсудить с неврологом. В тех
ситуациях, когда такой возможности нет, врач–педиатр принимает решение
самостоятельно. При этом следует подчеркнуть, что абсолютными
показаниями для назначения антиконвульсантов являются фебрильный
эпилептический статус, осложненные варианты фебрильных судорог, а также
серийные простые ФС.
Особое внимание в литературе уделяется ближайшему и отдаленному
прогнозам при фебрильных судорогах. Так, установлено, что практически у
половины пациентов в течение первого года наблюдения при повышении
температуры тела имели место повторные эпизоды судорог. В то же время в
дальнейшем – с возрастом – пароксизмы уже не рецидивировали, а
психомоторное развитие у большинства детей при этом не отличалось от
показателей сверстников. Однако следует отметить, что в ряде случаев
фебрильные судороги в последующем трансформировались в эпилептические
синдромы [2,9,10]. Неоднозначные данные о прогнозе заболевания привели к
тому, что среди клиницистов нет единого мнения о тактике превентивных
мероприятий, хотя в последнее время длительный прием антиконвульсантов
для профилактики рецидива ФС используется все реже. Следует также
отметить, что превентивное назначение антипиретиков при повышении температуры тела у детей с ФС в анамнезе рекомендуется практически всеми исследователями [3,9–11,13,17] .
Учитывая, что при оказании неотложной помощи детям с фебрильными
судорогами, а также для предупреждения пароксизмов при лихорадочных
состояниях используются антипиретики, считаем целесообразным обсудить вопросы их рациональногоприменения. Актуальность этого подчеркивается также тем, что неконтролируемое применениеантипиретиков, неадекватный их выбор и режим дозирования могут приводить к развитию серьезных побочных и нежелательных реакций [4,7].
В настоящее время в педиатрической практике в качестве жаропонижающих
средств наиболее часто применяются парацетамол и ибупрофен, реже –
производные метамизола и другие препараты [4,7,9,10, 17,22]. Появление
доказательств неблагоприятного воздействия метамизола на костный мозг
(развитие агранулоцитоза) способствовали резкому ограничению его
использования [18]. Следует отметить особо, что в России, также как и во
многих странах, в детском возрасте не рекомендуется использовать
ацетилсалициловую кислоту в связи с высоким риском развития синдрома
Рейе [4,7,15].
Механизм действия жаропонижающих средств основан на ингибировании
циклооксигеназы. При этом в результате необратимого торможения
циклооксигеназного пути обмена арахидоновой кислоты уменьшается
образование простагландинов [5–8]. Снижение концентрации простагландинов
в цереброспинальной жидкости приводит к адекватной синхронизации
центров терморегуляции, что сопровождается нормализацией температуры
тела. Установлено, что у некоторых антипиретиков (например, у
ибупрофена) жаропонижающее действие сопровождается также анальгезирующим
и противовоспалительным эффектами (рис. 1). Это связано с тем, что применение
ибупрофена приводит к снижению концентрации простагландинов не только в
ЦНС, но и в месте воспаления. В результате этого уменьшается
образование брадикинина, эндогенных пирогенов, других биологически
активных веществ, радикалов кислорода и NO в locus morbid, что приводит к
снижению активности воспалительного процесса и сопровождается
уменьшением болевой рецепции [23,24]. Отмечено, что ибупрофен обладает
более выраженным и продолжительным жаропонижающим эффектом по сравнению с
сопоставимыми дозами парацетамола, что связывают с его комбинированным –
антипиретическим и противовоспалительным действием [17,19,20].
При проведении неотложной терапии ребенку с ФС выбор жаропонижающего препарата и способ его применения
зависят от клинических особенностей и состояния пациента. Так, если
судорожный синдром на момент осмотра не купирован, то антипиретик
целесообразно вводить парентерально. Этот же путь введения должен быть
использован и в тех случаях, когда пероральное или ректальное введение
жаропонижающих невозможно (рвота, понос) или их применение неэффективно.
Кроме этого, парентеральное введение антипиретиков является единственно
эффективным при гипертермическом синдроме и токсикозе. В большинстве
случаев для парентерального введения используют метамизол. Разовые дозы
метамизола не должны превышать 5 мг/кг (0,02 мл 25% р–ра метамизола на 1
кг массы тела) у младенцев и 50–75 мг/год (0,1–0,15 мл 50% р–ра
анальгина на год жизни) у детей старше 12 месяцев (табл. 1). При
токсикозе, сопровождающемся гипертермическим синдромом, метамизол
целесообразно комбинировать с миотропными спазмолитиками (папаверин и
др.), антигистаминными или нейролептиками. При этом улучшается
периферический кровоток, увеличивается теплоотдача и быстрее
нормализуется температура тела.
В тех случаях, когда показаний для парентерального введения антипиретика
нет, препаратами выбора для купирования лихорадки являются парацетамол и
ибупрофен. Считается, что ибупрофен может быть использован в качестве
стартовой терапии в тех случаях, когда назначение парацетамола
противопоказано или малоэффективно (FDA, 1992). При этом следует
подчеркнуть, что ибупрофен характеризуется более выраженным и
продолжительным антипиретическим эффектом. Рекомендованные разовые дозы
парацетамола – 10–15 мг/кг; ибупрофена – 5–10 мг/кг (табл. 1).
Повторное использование указанных жаропонижающих возможно не ранее чем
через 4–6 часов после первого приема. При этом недопустимо применение
данных антипиретиков чаще, чем 3–4 раза в сутки. При соблюдении
рекомендованных режимов дозирования парацетамол и ибупрофен хорошо
переносятся и характеризуются высоким уровнем безопасности. В то же
время необходимо обратить внимание на то, что парацетамол и ибупрофен
противопоказаны при тяжелых поражениях печени и почек. Кроме того,
препараты нельзя назначать детям с дефицитом
глюкозо–6–фосфатдегидрогеназы, а ибупрофен – при заболеваниях
зрительного нерва, а также при наличии у ребенка анамнестических данных
об аллергических реакциях, связанных с приемом нестероидных
противовоспалительных средств.
Как уже было отмечено ранее, у детей с ФС любой эпизод гипертермии в
последующем может спровоцировать развитие судорог. Для предупреждения
этого рекомендовано своевременно использовать антипиретики – уже при
первых симптомах повышения температуры, не дожидаясь достижения ее
фебрильного уровня. Такой подход позволяет существенно снизить риск
развития повторных эпизодов фебрильных судорог. В качестве препаратов
выбора при этом используют пероральные жаропонижающие. Следует отметить,
что в подавляющем большинстве случаев своевременное назначение
адекватных доз ибупрофена или парацетамола оказывается эффективным.
Купирование гипертермии пероральными жаропонижающими средствами
позволяет при этом избежать парентерального введения антипиретиков. Это
благоприятно сказывается на эмоциональном состоянии детей, что может
быть особенно важным для пациентов с различными неврологическими
нарушениями, а также для детей с фебрильными судорогами в анамнезе.
Таким образом, рациональное использование
жаропонижающих лекарственных средств у детей с ФС позволяет не только
купировать лихорадку, но и предупреждает развитие судорог при фебрильных
состояниях в последующие периоды жизни.
