Главная » 2013»Октябрь»29 » Инфекция мочевой системы у детей: современные подходы к диагностике и лечению
10:52
Инфекция мочевой системы у детей: современные подходы к диагностике и лечению
В структуре заболеваний органов мочевойсистемы у детей микробно–воспалительные поражения почек и мочевых путей составляют 70–80%. Распространенность инфекциймочевойсистемы (ИМС) у детей в Российской Федерации в среднем – 18–22 на 1000 детской
популяции. В зависимости от региона частота ИМС колеблется от 5,6 до
27,50, достигая 69 в крупных промышленных центрах Оренбуржья.
В развитых странах Западной Европы, как и в России, частота ИМС очень
высока (табл. 1). Проблема ИМС становится актуальной уже с первых дней
жизни ребенка. Среди доношенных новорожденных частота ИМС достигает 1%,
недоношенных – 4–25%. Новорожденные, родившиеся с экстремально низкой
массой (<1000 г), имеют высокий риск развития ИМС в течение всего
первого года жизни. Высокая восприимчивость к ИМС (до 14%) наблюдается у
детей, рожденных от матерей–наркоманок.
Неоднократно было показано, что подавляющее число больных с ИМС составляют девочки (за исключением детей
первого года жизни: среди новорожденных в 4 раза чаще ИМС
диагностируется у мальчиков). Со 2–го по 12–й месяцы жизни ИМС одинаково
часто встречается у мальчиков и девочек, после года – больше у девочек.
К 7–летнему возрасту от 7 до 9% девочек и 1,6–2% мальчиков имеют, как
минимум, один эпизод ИМС, подтвержденный бактериологически.
Среди аномалий развития ведущее место занимает пузырно–мочеточниковой
рефлюкс (ПМР). ПМР встречается у 50% детей менее года с ИМС. У 30%
девочек рецидивы ИМС наблюдаются в течение первого года с момента дебюта
болезни и у 50% – в течение 5 лет. У мальчиков частота рецидивов ИМС в
течение года ниже и составляет 15–20%. По данным Nuutinen M. (1994) и
Uhari M., первый рецидив болезни в течение 6 месяцев возможен у 86%
детей, особенно при 3–5 степени ПМР.
Наиболее вероятно наличие ИМС у детей первых двух лет жизни, имеющих
лихорадку, причина которой при сборе анамнеза и осмотре ребенка остается
неясной (табл. 2). У небольшого числа детей первого года жизни может
наблюдаться такое осложнение, как уросепсис. Частота бактериемии среди
детей с ИМС и лихорадкой колеблется от 2,2 до 9%, и вероятность
фатального исхода может быть очень высокой (10–12%), если бактериемия
обусловлена E. coli.
Наиболее часто ИМС вызывается E. сoli (до 90% случаев). Частота
выделения E. coli зависит от возраста детей (в младшей возрастной группе
является основной культурой), региона проживания, широты использования
антибактериальных средств. Доля Enterococcus и Staphylococcus
значительно меньше (10–20%). Еще реже причиной ИМС становятся
Pseudomonas aeruginosa, Proteus, Klebsiella. В общей структуре
уропатогенной микрофлоры их значение невелико, т.к. эти возбудители
относятся преимущественно к госпитальной флоре. ИМС у детей, вызванная
госпитальной микрофлорой, протекает тяжелее, с более выраженной
симптоматикой и более часто осложняется сморщиванием почки.
В 2000–2001 годах в 8 лечебно–профилактических учреждениях 7 городов
России проведено научное исследование АРМИД, которое координировали Л.С.
Страчунский и Н.А. Коровина. Согласно полученным данным основными
возбудителями внебольничных ИМС в России являются представители
семейства Enterobacteriaceae (80,6%), главным образом E.coli, которая
обнаруживалась в 53% случаев (с колебаниями от 41,3% до 83,3% в
различных центрах). Другие уропатогены выделялись значительно реже
(табл. 3). Результаты исследования показали, что ИМС в подавляющем
большинстве случаев вызывается одним видом микроорганизма. Определение в
образцах нескольких видов бактерий чаще всего объясняется нарушениями
техники сбора и транспортировки материала. В то же время микробные
ассоциации могут выявляться при хроническом течении ИМС.
Таким образом, энтеробактерии и энтерококки в большинстве случаев
являются этиологическим фактором развития пиелонефрита и цистита,
Staphylococcus aureus – апостематозного нефрита, а Staphylococcus
saprophyticus выявляется при инфицировании дистальных отделов мочевыделительнойсистемы (чаще у девочек–подростков, имеющих беспорядочные половые связи).
Важным общим свойством возбудителей ИМС является их адгезивная
способность к уроэпителию, что обеспечивает надежную фиксацию бактерий в
мочевойсистеме и препятствует их гидродинамической элиминации.
В феномене адгезии большая роль отводится клеточным рецепторам и
мембранам клеток–мишеней, их восприимчивости или толерантности к
процессу «прилипания» уропатогенной флоры. Процесс адгезии к уроэпителию
носит многофакторный характер и обусловлен как неспецифическим
(гидрофильно–липофильным), так и специфическим (лиганд–рецепторным)
взаимодействием.
К факторам адгезии относятся РАР–пили, обладающие высокой тропностью к
уроэпителию. Кроме того, E. сoli имеет фимбрии типа S, 1 и Х,
маннозорезистентные гемагглютинины. Уропатогенные штаммы E. coli
обладают антилизоцимными, антикомплементарными и антиинтерцидными
(направленными против катионного белка лейкоцитов интерцида) свойствами,
защищены от фагоцитоза и комплемент–связывающего лизиса, способны к
антигенной мимикрии и смене антигенного состава поверхности. Это
затрудняет синтез специфических антител к E. coli. Проявлением адаптации
микрофлоры к паразитированию является утрата бактериями наружных слоев
клеточной стенки с образованием L–форм.
Для энтерококков характерно присутствие на их поверхности структур,
определяющих D–маннозо– и D–глюкозозависимую адгезию, а также
агглютининов, кодируемых плазмидой системы феромонов
(sex pheromon system). Уропатогенные штаммы энтерококков продуцируют
гистоповреждающие субстанции: цитотоксин–некротизирующий фактор,
гемолизины, дезоксирибонуклеазу, протеазы, супероксид–анион.
Staphylococcus saprophyticus, обладающий высокой степенью гидрофобности и
факторами адгезии (гемаглютинином и поверхностно–ассоциированным
протеином), способен эффективно прикрепляться к эпителию мочевого
тракта. За счет наличия у Staphylococcus saprophyticus капсулоподобной
структуры с антифагоцитарными свойствами (Slime), стафилококк может
успешно противостоять клеточным эффекторам иммунитета макроорганизма.
Для данного стафилококка характерна уреазная активность, обеспечивающая
ферментативную адекватность к условиям обитания.
Staphylococcus aureus (золотистый стафилококк) обладает широким спектром
факторов инвазивности (гиалуронидаза, фибринолизин) и цитотоксичности
(гемолизины, лейкоцидин), что приводит к бактериемии и повреждению
ренальной паренхимы. Особо важное значение имеет стафилококковый
энтеротоксин типа В, специфично взаимодействующий с
дигалактозил–керамидом (рецептором на клетках проксимальных канальцев
нефрона) и нарушающий клеточный метаболизм фосфатидилхолина, что
облегчает последующую колонизацию. Формированию стафилококковых
микроабсцессов в корковом веществе почки способствует незавершенный
фагоцитоз.
Вирусы. Существует гипотеза, предполагающая связь обструктивного
пиелонефрита с внутриутробным инфицированием вирусом Коксаки, а также
вирусами гриппа, парагриппа, RS–вирусами, аденовирусами,
цитомегаловирусом, вирусом простого герпеса I и II типа.
Большинство нефрологов рассматривает вирусы как фактор, способствующий присоединению бактериальной инфекции.
Под влиянием вирусной агрессии в эпителии извитых канальцев возникает
гиалиново–капельная дистрофия, распад цитоплазмы клеток, лизис ядер и
нарушение структуры канальцев. В интерстиции отмечаются отек,
инфильтрация и пролиферация гистиоцитов, гиперемия, очаговые
кровоизлияния, неоднородность структуры базальной мембраны. Кроме
вирусов Коксаки, у детей с хроническим пиелонефритом обнаруживаются
цитомегаловирусы, вирус простого герпеса I и II типа.
Хламидии, уреаплазмы и микоплазмы. Урогенитальный хламидиоз,
уреаплазмоз и микоплазмоз способствуют развитию вульвита,
вульвовагинита, уретрита, баланопостита (с рубцовым фимозом), что
создает условия для инфицирования уропатогенной флорой. Известно, что
среди детей с хроническим пиелонефритом около 62% имеют микст–инфекцию:
вирусно–бактериальную, вирусно–бактериально–хламидийную,
вирусно–бактериально–микоплазменную, бактериально–микоплазменную.
Грибы. Грибковое поражение мочевых путей, как правило, встречается у
детей с иммунодефицитными состояниями (недоношенных, с гипотрофией,
внутриутробным инфицированием, пороками развития, длительное время
получавших иммуносупрессивную терапию). Нередко отмечаются ассоциации
бактерий с грибами.
Факторы, влияющие на характер микрофлоры при ИМС:
1. Возраст ребенка.
2. Пол.
3. Срок гестации к моменту рождения ребенка.
4. Период заболевания (дебют или рецидив).
5. Условия инфицирования (внебольничное или больничное).
6. Наличие анатомической обструкции или функциональной незрелости.
7. Резистентность организма ребенка.
8. Состояние микробиоценоза кишечника.
9. Регион проживания.
10. Материально–бытовое состояние семьи.
11. Методы проведения посевов мочи.
Пути инфицирования при ИМС:
• Восходящий (уриногенный)
• Гематогенный
• Лимфогенный
В подавляющем большинстве наблюдений инфицирование органов мочевой
системы происходит восходящим путем, с проникновением микроорганизмов
через уретру. В основе этого пути инфицирования лежит феномен
уропатогенности микроорганизмов.
Уропатогенность – потенциальная способность микроорганизмов вызывать
патологический процесс при проникновении в органы мочевой системы.
Восходящий путь инфицирования особенно распространен у девочек, в случае
несоблюдения гигиенических правил ухода, при пузырно–мочеточниковом
рефлюксе. Восходящий путь распространения инфекции возможен в результате катетеризации мочевого пузыря.
Развитию инфекции восходящим путем предшествует
колонизация уропатогенными микроорганизмами преддверия влагалища,
периуретральной области, препуциального мешка и дистальных отделов
уретры.
В норме колонизации уропатогенной флорой у девочек препятствует
нормальная вагинальная микрофлора, представленная главным образом
лактобактериями, продуцирующими молочную кислоту, снижающую вагинальную
рН. Это создает неблагоприятную среду для роста уропатогенных микробов.
Кроме того, лактобактерии продуцируют перекись водорода, препятствующую
росту уропатогенной микрофлоры. Нарушение влагалищной микрофлоры может
быть связано с дефицитом эстрогенов, создающих у здоровой девочки
условия для вагинальной персистенции лактобактерий.
Колонизации влагалища и периуретральной области патогенными
микроорганизмами также препятствует локальная секреция иммуноглобулина
А. При рецидивирующей ИМС уровень секреторного IgA снижается, нарушается
секреция лизоцима. У новорожденных концентрации секреторного IgA в моче
крайне низки, что, безусловно, является фактором риска развития ИМС.
Проникновение микробов из периуретральной области в уретру в норме
затрудняется током мочи, вымывающей их. Соответственно, чем чаще и
обильней мочеиспускания, тем меньше риск инфицирования по восходящему
механизму. Более короткая уретра у девочек, явление турбулентности тока
мочи в момент мочеиспускания облегчают проникновение бактерий в мочевой
пузырь и являются одними из основных причин более высокой частоты ИМС у
девочек. Наряду с нарушениями мочеиспускания и местного иммунитета
проникновению микроорганизмов в уретру может способствовать ранняя
сексуальная активность. В процессе полового акта наружное отверстие
уретры подвергается механическому воздействию, облегчающему
проникновение уропатогенных микробов, колонизирующих влагалищную
область.
Гематогенный путь инфицирования встречается редко и наиболее вероятен при сепсисе, апостематозном нефрите.
Наличие лимфогенного пути инфицирования является спорным. Существует
гипотеза о лимфогенной миграции микроорганизмов, сопряженная с процессом
их транслокации из кишечника в мезентериальные лимфатические узлы и
кровеносное русло.
Влияние обрезания на частоту ИМС. В странах, где мальчикам традиционно
проводится обрезание, частота ИМС у мальчиков очень низка вследствие
того, что в процессе обрезания удаляется препуциальный мешок, который
является потенциальным резервуаром для уропатогенных микроорганизмов.
Развитие инфекции в мочевом пузыре. Инокуляция
уропатогенных бактерий в мочевой пузырь не всегда сопровождается
развитием воспалительного процесса. Хотя моча является хорошей
питательной средой, у здоровых детей мочевой тракт стерильный (за
исключением дистальной части уретры). Наряду с механическим вымыванием
микробов током мочи существует ряд защитных факторов, обеспечивающих
сохранность слизистой мочевого пузыря. Клеточный слой переходного
эпителия покрыт пленкой мукополисахарида (гликозаминогликана,
обладающего гидрофильными свойствами). Слой гликозаминогликана
препятствует контакту бактерий с уроэпителием, затрудняет их адгезию.
Экзогенные механические и химические воздействия разрушают
мукополисахаридный слой. В то же время в течение суток
мукополисахаридный слой способен восстанавливаться, сохраняя свое
протективное действие.
В норме в мочевом пузыре бактерии уничтожаются в течение 15 минут.
Местная защита мочевого пузыря резко снижается, если увеличивается
количество остаточной мочи. Известно, что концентрация бактерий в
мочевом пузыре в несколько раз уменьшается при частом опорожнении, что
является одним из способов профилактики ИМС. Однако у детей до 4–5 лет
отмечается физиологическая неспособность к полному опорожнению мочевого
пузыря. Неполное опорожнение мочевого пузыря часто наблюдается на фоне
хронических запоров.
Антимикробные свойства присущи моче за счет ее высокой осмолярности,
низкой рН, высокого содержания мочевины и органических кислот. Эти
свойства значительно меньше выражены у грудных детей, что способствует
повышенной восприимчивости к ИМС. Содержащиеся в нормальной моче
уромукоиды (например, белок Tamm–Horsfall) и олигосахариды препятствуют
адгезии к уроэпителию маннозо–чувствительных штаммов кишечной палочки.
Микроорганизмы могут проникать в мочевой пузырь, минуя уретру, при
наличии пороков развития (например, пузырно–влагалищных и
пузырно–кишечных свищей).
Развитие инфекции в почечной паренхиме. В норме проникновению бактерий в
мочеточники и восхождению их к лоханкам препятствуют смыкание устьев
мочеточников и перистальтика мочеточников, направленная вниз. Нарушение
этих факторов и любые другие варианты расстройств нормальной
уродинамики, приводящие к дилатации мочеточников, облегчают восходящий
транспорт микроорганизмов.
Развитие инфекции в почечной паренхиме сопровождается синтезом
антибактериальных антител, направленных против О– и К–антигенов и
Р–фимбрий E. coli. Концентрация антител в сыворотке крови имеет прямую
связь с выраженностью воспаления и образованием очагов сморщивания
почечной паренхимы. Наряду с синтезом антител активируется фагоцитоз.
Результатом внутрисосудистой агрегации гранулоцитов и отека является
развитие локальной ишемии, являющейся основой будущего участка
склероза. Повышение концентрации IgG и IgA стимулирует образование
комплемента, в свою очередь, усиливающего активность медиаторов
воспаления. Локальное воспаление предотвращает распространение инфекции
из очага ее развития. В просвете почечных канальцев под влиянием
воспаления освобождаются лизоцим, супероксидаза, приводящие к
образованию кислородных радикалов, токсичных не только для бактерий, но и
для тубулярных клеток.
Наиболее подвержены микробно–воспалительному процессу почечные сосочки и
мозговой слой. Это объясняется меньшей интенсивностью кровотока, более
низким рН, большей осмолярностью и более высокой концентрацией аммония
по сравнению с корковой зоной. Перечисленные факторы создают
благоприятные условия для роста бактерий и подавляют хемотаксис
лейкоцитов.
Известно, что у новорожденных, неспособных к полноценным иммунным
реакциям, инфекционный процесс в почечной паренхиме склонен к
генерализации с септическим характером течения; низкие значения
почечного кровотока в этой возрастной группе предрасполагают к развитию
сморщивания почек.
Инфекция мочевой системы у детей относится к заболеваниям, развитию
которых способствуют многочисленные факторы риска. Трудно выделить
ведущие и второстепенные факторы риска в развитии ИМС. Для каждого
возрастного периода имеет значение определенная группа условий,
способная сыграть решающую роль в развитии и прогрессировании ИМС.
Задачей врача является не только выявление факторов риска, но и оценка
их значимости в каждой конкретной ситуации, сведение к минимуму
отрицательного воздействия.
Среди эндогенных факторов риска ведущая роль в развитии ИМС у детей
первых 2 лет жизни принадлежит аномалии развития мочевых путей, особенно
ПМР. С возрастом увеличивается роль экзогенных факторов риска, таких
как экологическое неблагополучие окружающей среды (создающее повышенную
нагрузку на иммунную систему ребенка и функции почек), нерациональное
питание, хронические инфекции в семье и в окружении ребенка, стрессовые
ситуации.
Эндогенные факторы риска развития ИМС у детей:
• группа крови: III(B), IV(AB);
• особенности главного комплекса гистосовместимости (HLA–антигены В13, А2–А10, АII–А19, В13–В15, А2–В16, А9–В13);
• ранний возраст;
• аномалии развития мочевых путей;
• аномалии развития урогенитальной области (пузырно–влагалищные и пузырно–кишечные свищи, урогенитальный синус);
• отягощенная наследственность (наличие в семье и у ближайших
родственников ребенка аномалий развития мочевых путей, обменной
нефропатии, мочекаменной болезни);
• недоношенность;
• перинатальное поражение ЦНС с развитием нейрогенной дисфункции мочевого пузыря;
• внутриутробные инфекции;
• аномалии конституции (экссудативно–катаральный, лимфатико–гипопластический, нервно–артритический, аллергический диатезы);
• гипотрофия и другие нарушения питания;
• индивидуальные особенности строения крайней плоти у мальчиков;
• рахит и рахитоподобные заболевания;
• функциональные и органические нарушения со стороны желудочно–кишечного
тракта (запоры, дисбиоз кишечника, синдром мальабсорбции);
• первичные и вторичные иммунодефицитные состояния;
• пол ребенка (после первого года жизни девочки болеют чаще мальчиков);
• дефицит эстрогенов у девочек;
• дисметаболические нефропатии;
• изменение периуретральной флоры;
• гломерулонефрит с тубулоинтерстициальным компонентом;
• болезни эндокринной системы (сахарный диабет, врожденная дисфункция коры надпочечников);
• наличие хронических очагов инфекции у ребенка и в ближайшем окружении;
• малоподвижный образ жизни;
• железодефицитная анемия.
Экзогенные факторы риска развития ИМС у детей:
• высокая концентрация экополлютантов в местах проживания;
• переохлаждение и другие острые и хронические стрессовые ситуации (физические, химические, биологические, психоэмоциональные);
• вредные привычки отца и матери (алкоголизм, курение, наркомания, токсикомания);
• неблагоприятный акушерско–гинекологический анамнез у матери
(воспалительные заболевания гениталий, гормональные нарушения,
эндометриоз, гестозы, угроза прерывания беременности, выкидыши,
патологическое течение родов);
• пиелонефрит у матери;
• искусственное вскармливание;
• неправильное питание;
• интеркуррентные заболевания, особенно рецидивирующие кишечные инфекции и частые ОРВИ;
• неспецифические воспалительные заболевания наружных половых органов (вульвит, вульвовагинит, баланит, баланопостит);
• трансуретральные медицинские манипуляции;
• глистная инвазия;
• длительная антибактериальная терапия;
• мастурбация;
• ранняя половая жизнь;
• травма аногенитальной области, позвоночника.
Клиническими проявлениями ИМС у детей являются уретрит, цистит и
пиелонефрит. Изолированное течение уретрита встречается редко и
наиболее вероятно у детей старшего возраста. Значительно чаще ИМС
проявляется в виде цистита и пиелонефрита. Возможно вовлечение в
инфекционно–воспалительный процесс всех органов мочевой системы. В этом
случае одновременно могут присутствовать симптомы цистита и
пиелонефрита.
Наиболее подвержена инфицированию мочевая система новорожденных и детей
раннего возраста (первых 2–х лет жизни). Это связано с
анатомо–физиологическими особенностями (короткой и широкой уретрой,
внутрипочечным расположением лоханок, извитыми и гипотоничными
мочеточниками, незрелостью их нервно–мышечного аппарата) и
иммунодефицитным состоянием, характерным для данного возраста.
Известно, что синтез IgG полностью формируется к 2–3, а IgA – к 5–7
годам жизни.
В клинической картине ИМС у новорожденных и детей раннего возраста
преобладают неспецифические симптомы интоксикации: лихорадка, бледность
или мраморность кожных покровов, вялость, снижение аппетита, рвота и
срыгивание, недостаточная прибавка массы или ее потеря, диарея.
Единственным симптомом ИМС у детей раннего возраста (особенно
новорожденных и первого года жизни) может быть повышение температуры
(лихорадка). Эквивалентом дизурии у детей первого года жизни могут быть
беспокойство или плач перед, во время и после мочеиспускания,
покраснение лица, «кряхтение», напряжение надлобковой области,
мочеиспускание малыми порциями, слабость, прерывистость струи мочи.
В возрасте до 1,5–2 лет при инфекции нижних отделов мочевого тракта
могут быть малоинформативны такие признаки, как боль при мочеиспускании и
его частота вследствие того, что нарушения мочеиспускания могут
отмечаться при перинатальной энцефалопатии (нейрогенной дисфункции
мочевого пузыря), вульвите, баланите.
Дети до 4–5 лет и даже старше не всегда могут жаловаться на боли в спине
и поясничной области, хотя при тщательном исследовании можно определить
болезненность в области проекции почек.
У детей старшего возраста наряду с симптомами интоксикации выявляются локальные симптомы:
• боли в животе и поясничной области,
• болезненность в реберно–позвоночном углу при поколачивании и пальпации,
• болезненность над лоном и дизурия.
В обследовании детей с предполагаемым диагнозом ИМС всегда нужно
руководствоваться диагностической ценностью и стоимостью лабораторных
процедур. Диагностическая ценность процедур определяется двумя важными
составляющими: чувствительностью (вероятностью истинно–положительных
результатов) и специфичностью (вероятностью ложно–положительных
результатов).
Постановка диагноза ИМС требует проведения стратегии, позволяющей свести
к минимуму как ложно–положительные, так и ложно–отрицательные
результаты. Ложно–отрицательный диагноз может быть источником серьезных
осложнений, а ложно–положительный ведет к проведению ненужных,
инвазивных и дорогостоящих методов обследования и лечения.
В обследовании детей с предполагаемой ИМС предпочтение следует отдавать
малоинвазивным методам с высокой чувствительностью. Сложность постановки
диагноза ИМС прежде всего отмечается у детей раннего возраста
(новорожденных и первых двух лет жизни), так как:
• Манифестация ИМС у детей раннего возраста неспецифична (ИМС, как
причина лихорадки, может быть пропущена). У новорожденных ИМС может
ассоциироваться с бактериемией, менингитом.
• Идеально чистая моча у новорожденных и детей раннего возраста может
быть получена только инвазивными методами: трансуретральной
катетеризацией мочевого пузыря или пункцией мочевого пузыря с
последующей аспирацией образца мочи (надлобковой аспирационной пункцией
мочевого пузыря).
• Большое число детей раннего возраста с ИМС могут иметь структурную или
функциональную аномалию мочевого тракта, что является фактором риска
для повреждения почки, развития гипертензии и терминальной стадии
болезни (хронической почечной недостаточности). Аномалия развития должна
быть выявлена как можно раньше, чтобы определить тактику ведения
ребенка и предупредить рецидивирование болезни. У каждого ребенка первых
2–3–х лет жизни с неясной лихорадкой или первым эпизодом ИМС необходимо
исключить аномалию развития.
Диагностическая ценность
лихорадки в диагностике ИМС
Американская ассоциация педиатров (Технический доклад по диагностике и лечению
ИМС у детей, 1999) и Европейская ассоциация педиатров–нефрологов
считают, что у каждого ребенка раннего возраста с необъяснимой
лихорадкой необходимо исследовать мочу. Многочисленными исследованиями
показано, что среди причин острой лихорадки у детей от 3 до 20% занимают
пневмония, бактериемия, менингит и ИМС. Особое внимание следует уделять
детям с лихорадкой до 39°С и выше. R. Bachur и M.B. Harper, обследуя
37450 детей первых 2–х лет жизни с лихорадкой, выявили бактериурию у 30%
пациентов, при этом частота ложно–положительных результатов не
превышала 1:250. Среди детей первых 3–х месяцев жизни с лихорадкой от 3
до 10% имеют документированную ИМС. Таким образом, лихорадка достаточно
часто является признаком вовлечения в патологический процесс паренхимы
почки и развития пиелонефрита. Необходимо предполагать ИМС у каждого
ребенка с непонятным недомоганием и исследовать мочу у всех детей с
лихорадкой.
Лабораторные методы диагностики ИМС
Культуральное исследование мочи
Согласно критериям Американской ассоциации педиатров диагноз ИМС должен
базироваться на выделении культуры из специально собранной мочи (при
аспирационной пункции мочевого пузыря или катетеризации мочевого
пузыря). Выявление бактериального роста из мочи, полученной путем
пункции мочевого пузыря, в 100% случаев подтверждает ИМС (данный метод
обладает 100%–й чувствительностью и специфичностью). Однако
аспирационная пункция и катетеризация мочевого пузыря требуют хорошо
обученного персонала и являются достаточно неприятными для ребенка.
Доказано, что для выделения культуры моча может быть собрана при
свободном мочеиспускании в чистую емкость (например, в одноразовый мешок
для сбора мочи) после тщательного туалета промежности. Отсутствие
роста культуры из мочи, полученной при свободном мочеиспускании,
однозначно исключает диагноз ИМС. При тщательном очищении промежности
ребенка чувствительность проб мочи, полученной при свободном
мочеиспускании, достигает 88,9%, специфичность – 95%. Недостатком
метода свободного мочеиспускания является высокий риск контаминации,
особенно у детей первых месяцев жизни. Необходимо помнить, что основной
патогенной культурой мочи у детей первых месяцев жизни с ИМС является E.
coli. К патогенной микрофлоре относятся также энтерококки, Strept.
pneumoniae, Strept. pyogenes, Strept. группы В, Staph. aureus,
Klebsiella, цитробактер, протей, энтеробактер, Neisseria meningitidis,
Salmonella, синегнойная палочка. Типичными контаминантами считаются
незолотистый стафилококк, зеленящий стрептококк, микрококки,
коринебактерии и лактобациллы.
Критерии диагностически значимой бактериурии:
• 100 000 и более микробных тел/мл (колониеобразующих единиц/мл) мочи,
собранной в стерильную емкость при свободном мочеиспускании;
• 10000 и более микробных тел/мл мочи, собранной с помощью катетера;
Heldrich F. et al. [14] считают диагностически значимым ?1000
колониеобразующих единиц/мл мочи, полученной при катетеризации мочевого
пузыря;
• любое число колоний в 1 мл мочи, полученной при надлобковой пункции мочевого пузыря;
• для детей первого года жизни при исследовании мочи, собранной при
свободном мочеиспускании, диагностически значима бактериурия: 50 000
микробных тел/мл мочи E.coli, 10 000 микробных тел Proteus vulgaris.
Необходимым условием достоверности результатов бактериологического
исследования мочи является сбор анализов до начала антибактериальной
терапии.
Отсутствие бактериурии при проведении посевов может быть связано с
влиянием антибактериальной терапии, образованием L–форм, наличием
микроорганизмов, не выявляемых при обычном микробиологическом
исследовании.
Скрининг–тест мочи на бактериурию,
протеинурию, гематурию (табл. 4) Диагностика ИМС у детей может быть проведена с помощью
скрининг–тестов (тест–полосок), определяющих в моче эстеразу лейкоцитов и
нитрит. Отсутствие эстеразы и нитрита одновременно позволяет исключить
ИМС.
С помощью тест–полосок оценивается наличие или отсутствие протеинурии и
гематурии, которые не являются специфичными для ИМС. Тест–полоски
рекомендуются и для амбулаторного определения бактериурии.
Микроскопическое исследование мочи
Правильный сбор мочи и тщательное проведение микроскопии (подсчет
лейкоцитов) может иметь чувствительность до 100% и специфичность до 97%.
Показатели зависят от квалификации персонала, времени исследования
образца мочи. Установлено, что 3–часовая задержка исследования мочи
после сбора снижает качество результатов более чем на 35%. Если
невозможно исследовать мочу в течение ближайшего часа, образцы мочи
должны храниться в холодильнике.
Большинство педиатров–нефрологов считает, что для выявления лейкоцитурии
достаточно проведения общего анализа мочи с подсчетом количества
лейкоцитов в поле зрения (п/з).
Критерии лейкоцитурии:
• в общем анализе мочи ?5 в п/з;
• в пробе по Нечипоренко ?2000/мл мочи (?2х106 /л);
• в пробе по Каковскому–Аддису ?2 000 000/сут.
Типы лейкоцитурии:
• Нейтрофильная лейкоцитурия – характеризуется выраженным преобладанием нейтрофилов (90% и более).
• Смешанная лейкоцитурия – содержание нейтрофилов менее 90%, лимфоцитов – от 10 до 50%.
• Лимфоцитарная лейкоцитурия – подразумевает содержание в моче более 50% лимфоцитов.
У детей с ИМС, как правило, выявляется нейтрофильная лейкоцитурия, но
иногда наблюдается смешанная, особенно у детей раннего возраста.
Инструментальные методы диагностики ИМС
Проведение инструментального исследования необходимо для выявления
аномалии мочевого тракта, оценки степени повреждения почки. Вероятность
положительного результата при подозрении на аномалию мочевого тракта
зависит от чувствительности метода. Например, УЗИ намного чувствительнее
при ПМР высокой степени, чем при низкой. Оптимальным считается
исследование, имеющее 100%–ю специфичность (т.е. исключающее
ложно–положительный результат). Результат исследования используется
для выбора лечения: хирургической коррекции или профилактики антимикробными ЛС для предупреждения рецидивов.
УЗИ, цистоуретрография и сцинтиграфия с 99mТс–DMSA в настоящее время
являются основными методами инструментального обследования у детей с
ИМС.
Измерение АД. Необходимо для выявления артериальной гипертензии.
Ультразвуковое исследование. Относится к неинвазивным и безопасным
методам инструментального обследования у детей с ИМС. Время для
проведения УЗИ не оговаривается, проведение возможно в любое удобное для
больного и врача время. Важным условием УЗИ является проведение
физиологической гидратации из расчета 10–15 мл/кг. Исследование должно
проводиться при средних степенях наполнения мочевого пузыря (100–200
мл). Использование цветной и импульсной допплерографии расширило рамки
УЗИ. УЗИ позволяет выявить гидронефроз, дилатацию дистального отдела
мочеточников, гипертрофию стенок мочевого пузыря, уретероцеле,
мочекаменную болезнь. Экстренное проведение УЗИ показано для исключения
обструкции и абсцесса при низком уровне клинического улучшения у ребенка
с ИМС на фоне проводимой терапии. УЗИ может выявить признаки острого
ренального воспаления и сморщивания почки, но не с той степенью
чувствительности, как другие инструментальные методы. Нормальные
показатели УЗИ не исключают ПМР.
Микционная цистоуретрография. Проведение цистоуретрографии показано всем детям менее 2 лет с ИМС. Необходимость такого жесткого подхода
обусловлена высокой частотой ПМР у детей (частота ПМР у детей первого
года жизни с ИМС достигает 50%). Дети с высокой степенью ПМР в 4 – 6 раз
чаще имеют сморщивание почки, чем дети с низкой степенью, и в 8 – 10
раз чаще, чем дети без ПМР. Чем раньше выявлен ПМР, тем больше
вероятность правильного выбора лечения и профилактики
рецидивов ИМС. Оптимально проведение цистографии при тугом наполнении
мочевого пузыря и во время мочеиспускания. По мнению Американской
ассоциации педиатров (1999), при необходимости цистоуретрография может
быть проведена при стихании микробно–воспалительного процесса в почечной
ткани на фоне антимикробной терапии.
Основные показания для проведения цистоуретрографии:
• ИМС у детей младше 2 лет вне зависимости от данных УЗИ.
• Рецидив ИМС у детей старшего возраста.
• ИМС у детей старше 2 лет с изменениями на УЗИ (дилатацией собирательной системы).
• Удвоение собирательной системы почки (даже без признаков дилатации собирательной системы).
• Энурез.
Сцинтиграфия почек
Статическая нефросцинтиграфия с 99mТс–DMSA (СНСГ) позволяет обнаружить
ренальные последствия ИМС: пиелонефрит и сморщивание почки в виде очагов
нефункционирующей паренхимы. В настоящее время СНСГ с 99mТс–DMSA
считается наиболее точным методом выявления сморщивания почки у детей.
Чувствительность СНСГ с 99mТс–DMSA достигает 84%, специфичность – 92%.
По данным Coulthard M. et al. (1997), сморщивание почки одинаково часто
встречается у мальчиков и девочек с ИМС (4,3 и 4,7% соответственно).
Особого внимания заслуживают дети менее 4 лет с манифестным течением
ИМС, лихорадкой и симптомами интоксикации (рвотой, снижением аппетита
или анорексией). Среди пациентов со сморщиванием почки свыше 50% имеют
множественные участки нефункционирующей паренхимы.
В отличие от СНСГ с 99mТс–DMSA, которая ограничивается определением
дефектов паренхимы почки, динамическая нефросцинтиграфия дает
возможность выявить обструкцию мочевого тракта и уточнить функциональное
состояние клубочкового и канальцевого аппарата почек.
Экскреторная урография. В течение длительного времени экскреторная
урография была единственным методом диагностики аномалий мочевого
тракта, но УЗИ позволяет выявить многие аномалии более безопасно, менее
инвазивно и зачастую более дешево. Вследствие этого показания для
проведения экскреторной урографии ограничены.
Основные показания для проведения экскреторной урографии:
• Аномалии органов мочевой системы, конкременты, выявленные при проведении УЗИ.
• Артериальная гипертензия при подозрении на аномалию органов мочевой системы.
• Пальпируемое образование в брюшной полости.
Наиболее безопасным рентгеноконтрастным средством для больных детей с
патологией почек является изоосмолярный препарат йодиксанол, который
изотоничен крови во всех концентрациях, в нем ниже концентрация йода,
сбалансирован электролитный состав. Экспериментальные исследования по
изучению общей токсичности, нейротоксичности, кардио– и нефротоксичности
показали более высокий профиль безопасности йодиксанола по сравнению с
другими рентгеноконтрастными средствами.
Цистоскопия. Цистоскопия не может быть отнесена к основным методам
инструментального обследования детей с ИМС, требует хорошо обученного
персонала, качественного оборудования.
Основные показания для проведения цистоскопии:
• Затяжное и рецидивирующее течение цистита.
• Рецидивирующая гематурия при отсутствии признаков поражения почек.
• Камни в мочевом пузыре.
• Аномалии развития мочеточников, выявленные при ультразвуковом обследовании, цистографии и экскреторной урографии.
Принципы лечения ИМС:
• Основной задачей лечения ИМС у детей является ликвидация острой
инфекции, предупреждение уросепсиса, снижение вероятности ренального
повреждения.
• Антимикробная терапия детям с ИМС должна начинаться как можно раньше.
• Дети с лихорадкой, токсикозом, невозможностью получения антимикробной
терапии внутрь должны получать лечение парентерально до клинического
улучшения.
• Детям с нарушенной функцией почек потенциально нефротоксичные
антимикробные лекарственные средства (ЛС) должны назначаться с
осторожностью, под контролем уровня мочевины и креатинина в сыворотке
крови.
• Антимикробные ЛС, не достигающие терапевтической концентрации в крови
(нитрофураны, налидиксовая кислота), но с высокой степенью экскреции с
мочой, назначаются только для профилактики рецидивов, но не в активной
стадии болезни.
Выбор антибактериального ЛС
Первоначальный выбор терапии ИМС основан на знании преобладающих
уропатогенов у детей данной возрастной группы, предполагаемой
антибактериальной чувствительности микрофлоры (табл. 5) и клиническом
статусе ребенка. В подавляющем большинстве случаев оправдан эмпирический
выбор амоксициллина/клавуланата или цефалоспоринов 3 поколения,
обладающих высокой эффективностью. В качестве альтернативных средств
могут назначаться у стационарных больных аминогликозиды. Вследствие
того, что наиболее частым уропатогеном у детей является E. coli, следует
учитывать ее предполагаемую чувствительность. Новорожденным с ИМС
рекомендуется назначение амоксициллина с клавулановой кислотой и
цефотаксима, детям первых 2–3 месяцев жизни – цефалоспоринов третьего
поколения и аминогликозидов. По данным Allen U.D. et al.,
чувствительность E. coli к аминогликозидам у детей может достигать 98%.
Основная проблема при выборе антимикробной терапии ИМС связана с
наличием резистентности микрофлоры мочи. Резистентность чаще развивается
при аномалиях мочевого тракта, вследствие чего, при смене
антибактериальной терапии необходимо руководствоваться доказанной
чувствительностью микрофлоры мочи к антимикробному лекарственному
средству.
Наиболее перспективной является стартовая терапия пиелонефрита
«защищенными» пенициллинами (амоксициллин/клавуланат,
ампициллин/сульбактам), цефалоспоринами 3–4 поколения [цефтриаксон
(Роцефин), цефтазидим, цефотаксим, цефоперазон и др.]. Цефалоспорины
3–4 поколения обладают высокой активностью в отношении грамотрицательной
флоры. Часть цефалоспоринов 3 поколения активна в отношении синегнойной
палочки (цефтриаксон, цефтазидим, цефоперазон). Преимуществом
цефтриаксона (Роцефин) является возможность введения препарата с
интервалом в 24 часа (1 раз в сутки). Учитывая широкий спектр действия,
доказанную активность против большинства возбудителей, высокий индекс
пенетрации, двойной компенсаторный путь выведения (не требуется
коррекции дозы у пациентов с почечной и печеночной недостаточностью),
клинически доказанную эффективность как в монотерапии, так и в сочетании
с аминогликозидами, Роцефин имеет большое значение в лечении ИМС.
Цефалоспорины 4 поколения наиболее оправданы для лечения детей с
«госпитальными» инфекциями, возникшими в условиях стационара. Необходимо
учитывать, что цефалоспорины (в отличие от амоксициллина/клавуланата)
не действуют на энтерококки, которые являются возбудителями
внебольничных ИМС в 8,5% случаев.
Выбор способа введения антибиотика детям с ИМС:
• При выборе способа введения антимикробных ЛС необходимо руководствоваться клиническим статусом ребенка и его возрастом.
• Лечение ИМС пероральными антибиотиками может быть очень эффективным,
если имеется широкий спектр активности препарата и хорошая
переносимость.
• При правильном выборе антимикробного лекарственного средства и
оптимальной продолжительности лечения отсутствует разница в
эффективности терапии между пероральным, внутримышечным и внутривенным
способами введения. Garadian E. с соавт. (1999) провели исследование по
оптимизации антибактериальной терапии острого пиелонефрита. В
исследование вошло 213 детей. Первая группа детей (105 человек) получала
цефтриаксон из расчета 50 мг/кг массы один раз в сутки в течение 3 дней
внутривенно, затем цефексим 4 мг/кг массы внутрь 12 дней. Вторая группа
детей (108 детей) получала цефтриаксон 50 мг/кг массы в сутки 10 дней
внутривенно, затем цефексим 4 мг/кг массы внутрь 5 дней. Общая
продолжительность лечения детей обеих групп составила 15 дней. Авторы
показали, что клинико–лабораторная эффективность обеих схем лечения
одинакова.
• Парентеральное (внутривенное или внутримышечное) введение
антимикробных ЛС показано детям с лихорадкой, токсикозом, невозможностью
проведения терапии per os. Оно назначается для обеспечения оптимальной
антимикробной концентрации в крови, ликвидации острой инфекции,
предупреждения уросепсиса и снижения вероятности ренального повреждения.
При внутривенном введении лекарственных средств детям с ИМС
рекомендуется однократное введение суточной дозы аминогликозидов и
цефтриаксона, при внутримышечном – в соответствии с официальными
рекомендациями. После клинического улучшения (как правило, спустя
24–48–72 часа от начала лечения) и при отсутствии рвоты ребенок может
быть переведен на прием препарата внутрь. Bloomfield P. et al. (2003)
рекомендуют внутривенное введение антимикробных ЛС не более 3 дней (для
цефалоспоринов срок может быть продлен до 4 дней).
Детям первых 3 месяцев жизни для парентерального введения рекомендуются
цефтриаксон и гентамицин. Показанием для перевода ребенка на оральный
прием является отсутствие лихорадки в течение 24 часов. При наличии
рвоты следует продолжить парентеральное введение.
Выбор длительности курса
антимикробной терапии
Многочисленными исследованиями доказано, что длительность антимикробной
терапии у детей с ИМС не должна быть меньше 7 дней. Оптимальная общая
продолжительность лечения составляет 10–14 дней. Детям с пиелонефритом
курс лечения должен быть не менее 14 дней. По мнению Michael M. et al.
(2003), при инфекции нижних отделов мочевого тракта (уретрите и цистите)
короткий курс антибиотиков (2–4 дня) так же эффективен, как и в течение
7–14 дней. Hellerstein S. (2003) считает, что при хорошем клиническом
эффекте на 2–3 сутки, лечение цистита может быть завершено к 5–7 дню.
Антибиотики даются внутрь, и короткого курса достаточно для полной
эрадикации микрофлоры. Короткий курс показан детям старшего возраста,
имеющим локальную симптоматику ИМС, низкую степень вероятности ПМР
(после 7 лет частота ПМР и угроза сморщивания почки невелика).
Детям раннего возраста даже при доказанной ИМС нижних отделов мочевого тракта рекомендуется проводить лечение не менее 7 дней.
Обследование во время
антибактериальной терапии
1. На 2–3 сутки от начала лечения провести микроскопию мочи. Показанием
для повторного определения степени бактериурии и чувствительности
микрофлоры мочи к антимикробным препаратам является отсутствие
клинического улучшения в течение первых 48 часов терапии.
2. После завершения антибактериальной терапии провести микроскопию мочи, назначить общий анализ крови.
Профилактика рецидивов ИМС
Основным показанием для назначения противорецидивной терапии при ИМС
является развитие пиелонефрита на фоне аномалии развития мочевого тракта
и частые рецидивы заболевания. Частота рецидивов ИМС у детей не должна
превышать трех за 5 лет.
Сравнительная характеристика чувствительности E. coli показывает, что
если к нитрофуранам и налидиксовой кислоте она остается высокой (92–95 и
85–95% соответственно), то к триметоприму и сульфаметоксазолу в
некоторых случаях снижается до 40%, поэтому вопрос о профилактике
рецидивирования ИМС ко–тримоксазолом решается индивидуально после
проведения антибиотикограммы мочи. Kaneco K. et al. (2003) показана
возможность назначения цефаклора для профилактики рецидивов.
Рекомендуемая профилактическая доза цефаклора – 5–10 мг/кг/сут. в 1–3
приема.
При отсутствии клинических симптомов ИМС, лихорадки рекомендуется
обследовать ребенка ежемесячно с помощью одного из высокочувствительных
скрининг–тестов или назначить общий анализ мочи. Лихорадка в период
наблюдения ребенка, перенесшего ИМС, является показанием для
одновременного исследования микрофлоры мочи и проведения микроскопии с
целью выявления лейкоцитурии. У детей менее 1 года рекомендуется
исследование культуры мочи ежемесячно.
Своевременное назначение антибактериальной терапии детям с ИМС позволяет
получить полную ремиссию болезни в 100% случаев. Аномалии развития
органов мочевой системы с нарушением уродинамики способствуют частому
рецидивированию. Позднее назначение антимикробных ЛС ведет к развитию
очагов сморщивания в паренхиме почки.
