Главная » 2013 » Октябрь » 29 » Дифференцированный подход к терапии хламидийной инфекции у детей
10:51
Дифференцированный подход к терапии хламидийной инфекции у детей
Многочисленные клинико–эпидемиологические исследования свидетельствуют о широком распространении хламидийнойинфекции. Сегодня хламидийнаяинфекция
прочно заняла второе место после пневмококка в спектре возбудителей
пневмоний, которые нередко имеют тенденцию к хронизации (74%) и тяжелому
течению с летальными исходами (12,9%) [1]. 50–80% случаев нарушения
репродуктивной функции у женщин обусловлены инфекционными поражениями, среди которых хламидийные встречаются наиболее часто [2]. Насчитывается более 20 нозологических форм, связанных с хламидийнойинфекцией.
Установлено, что хламидии способны поражать человека и многие виды
животных. От человека к человеку передаются респираторные заболевания,
трахома, конъюнктивит, болезнь Рейтера, заболевания урогенитального
тракта и венерическая лимфогранулема хламидийной этиологии [3].
Клиническую диагностику хламидиоза затрудняют длительное бессимптомное
течение, нехарактерные клинические проявления, неэффективность
иммунохимических и серологических методов анализа, дороговизна,
длительность и трудоемкость микробиологического метода [4].
Перечисленные проблемы легли в основу исследования, проводимого нами на
протяжении 7 лет. Целью данного исследования явилось обоснование
назначения того или иного лабораторного исследования для диагностики
хламидиоза и проведения адекватной этиотропной и патогенетической терапии.
Дизайн исследования: Сравнительное нерандомизированное открытое исследование.
Материалы и методы
В исследование было включено 184 пациента с хламидийной инфекцией
в возрасте от 6 мес. до 18 лет, наблюдавшихся в центре по
персистирующим инфекциям и паразитарным инвазиям городской больницы № 5
г. Самары с 1999 по 2005 г.
Распределение детей с хламидийной инфекцией по полу и возрасту представлено в таблице 1.
Для верификации диагноза применялись клинические методы, двукратное (с
интервалом в 1 мес.) определение серологических маркеров методом
иммуноферментного анализа, метод полимеразной цепной реакции. Диагноз
врожденной инфекции устанавливался в течение первых 6 месяцев жизни [5].
Вариант хронического течения заболевания подтверждался на основании
выявления только JgG в динамике процесса [6]. В затруднительных случаях
наиболее точная интерпретация полученных результатов достигалась
совместно с врачом–лаборантом.
Для определения стадии заболевания мы использовали общепринятые понятия:
«пограничные титры» (Ig M – 1:50, Ig A – 1:50, Ig G – 1:100);
«диагностические титры», подтверждающие клинический диагноз, стадию
процесса [7]. Диагностический диапазон титров специфических антител
отражен в таблице 2.
Иммунологические исследования выполнены в соответствии с рекомендациями
ВОЗ в иммунологических лабораториях г. Самары. Вычислялся процент общей
популяции CD3, CD4, CD8, CD20, CD22 и HLA–DR+ лимфоцитов, определялись
содержание Ig А, М, G, общего Jg Е, уровни ИЛ4 и ИФ–гамма в сыворотке
крови, показатели общего реактивного потенциала организма, уровень общей
гемолитической активности комплемента (по 50% гемолизу), С3–фракции
комплемента, фибронектина.
Далее проводилась математическая обработка полученных данных на
персональном компьютере в среде Windows XP с помощью прикладного пакета
программ Microsoft Office Exсel 2003, Statistica 6.0.
Мы рассмотрели состояние здоровья наших пациентов с позиций фаз развития
патологического процесса, то есть применили гомотоксикологический подход.
Суть первой фазы – экскреции – заключается в выведении гомотоксинов из
организма с помощью соответствующих физиологических процессов
(экзантемы, слезы, кашель и т.д.) и через формирование функциональных
нарушений. Во второй фазе – воспаления – организм пытается обезвредить
гомотоксины. Происходят гипертрофические и гиперпластические процессы
(без признаков атипии) в органах и системах. Третья фаза – депонирования
– характеризуется накоплением гомотоксинов в межклеточном пространстве в
связи с неспособностью организма вывести их. Четвертая фаза –
импрегнации – связана с недостаточностью внутриклеточных механизмов
борьбы с гомотоксинами. Происходит повреждение клеточных ферментов и
структур, нарушение функции клеточных мембран при сохранении структуры
клетки. В пятой фазе – дегенерации – разрушаются структуры клетки,
развиваются предраковые состояния, начинают преобладать дискразия и
органические нарушения. В шестой фазе – дедифференциации – происходит
биологически эффективная попытка организма поддерживать свою жизнь,
несмотря на множественные поражения; возможно развитие новообразований
[Тираспольский И.В., 2001]. Распределение детей с персистирующими инфекциями в зависимости от фазы гомотоксикоза представлено на рисунке 1.
Результаты и обсуждение
Анализ данных медицинской статистики и клинических наблюдений за детьми с хламидийной инфекцией показал постоянный рост числа больных в течение семи последних лет (рис. 2). Дети имели различные клинические проявления, по поводу
которых были обследованы на хламидийную инфекцию. Симптомы, послужившие
поводом для обследования детей на хламидийную инфекцию, представлены в таблице 3.
Мы отметили, что основными были симптомы иммунологической
недостаточности. Соотношение синдромов иммунологической недостаточности у
детей с хламидийной инфекцией отражено на рисунке 3.
Распределение больных по стадиям заболевания представлено в таблице 4.
При обнаружении «пограничных титров» в первой сыворотке, а через месяц
«диагностических титров» во второй сыворотке мы не назначали
антибактериальную терапию [9]. Она не назначалась и в том случае, когда констатировалась персистенция антител [10].
В случае первичной инфекции или ее прогрессирования, реинфекции мы применяли дифференцированныйподход к назначению антибактериальной терапии:
она назначалась только в том случае, если эти показатели были очень
высокими или сочетались с выраженностью клинических проявлений (80
человек).
Другая группа больных, в которой проводилась указанная терапия, состояла из детей с положительным результатом ПЦР на выявление хламидий в сочетании с клиникой инфекции (22 человека).
При выборе антибиотиков мы учитывали их способность проникать внутрь
клетки, оказывать действие на других возможных участников
воспалительного процесса [11]. 56 больным назначался кларитромицин
(предпочтение отдавалось Фромилиду) в возрастных дозировках: до 12 лет –
15 мг/кг в сутки в 2 приема, старше 12 лет – 250 мг 2 раза в сутки per
os. Курс лечения – от 7 до 21 дня.
Для сравнения мы провели ретроспективный анализ эффективности применения
эритромицина у 46?больных, сопоставимых по полу, возрасту и степени
тяжести инфекции. Препарат назначался 4 раза в сутки per os в возрастных
дозировках. Курс лечения от 7 до 14 дней.
Эффективность лечения оценивалась по динамике основных клинических
проявлений заболевания, уровню специфических антител классов Ig A, Ig M,
Ig G, показателям ПЦР через 3 месяца после окончания курса
антибактериальной терапии [2].
Результаты проведенной терапии представлены в таблице 5.
Мы отметили ряд побочных реакций у детей, получавших эритромицин: тошнота, боли в эпигастрии, кожная сыпь.
На основании гомотоксикологического подхода мы
распределили больных, не нуждающихся в антибактериальной терапии (82
человека), по фазам патологического процесса с целью назначения
антигомотоксических препаратов. Антигомотоксическая терапия не имеет
побочных эффектов, регулирует иммунную систему, нормализует обменные
процессы, элиминирует вредные вещества [8].
К первой фазе – экскреции – была отнесена клиника утомления, истощения,
нервозность, склонность к инфекциям. Реже отмечались диарея, метеоризм,
слюнотечение, кашель. Ко второй фазе – воспаления – частые ОРВИ, ангины,
ларинготрахеиты, бронхиты, пневмонии, артриты, дерматиты,
конъюнктивиты, вульвовагиниты. В основе соматической патологии лежали
процессы воспаления. В фазу депонирования мы наблюдали значительную
активизацию лимфатической системы. Клинически она проявлялась выраженным
увеличением лимфатических узлов, гипертрофией миндалин, гепатомегалией с
нарушением функций печени. С момента перехода патологического процесса
через биологический барьер наступает фаза импрегнации, которая
характеризовалась срывом компенсаторных процессов организма. Отмечалась
клиника раздраженного кишечника, стойкого дисбактериоза, нарастания
аллергических появлений со стороны ЛОР–органов и кожи, рецидивирующего
бронхита, бронхиальной астмы, хронического гастродуоденита, хронического
пиелонефрита. В пятой фазе – дегенерации – формируется режим
хронического дистресса, происходят дегенеративные изменения в органах и
тканях на анатомическом уровне. Клинически это проявлялось стойкой
анемией, деструктивной пневмонией.
С нарастанием гомотоксикоза усугублялась клиника иммунодефицита [12].
Поэтому мы сосредоточили внимание на особенностях иммунологических
механизмов формирования соматической патологии в динамике процесса
персистенции.
Системный многофакторный анализ иммунологических характеристик позволил
определить следующее: в первые две фазы сила иммунной системы была
достаточной; третья фаза характеризовалась слабостью иммунной системы,
приводящей к депонированию токсинов; после «временного затишья» в
следующие фазы (импрегнации и дегенерации) работа иммунной системы
выступала спасательным механизмом. Графическое изображение
многофакторной модели функционального состояния иммунной системы у детей
с хламидийной инфекцией в зависимости от фазы гомотоксикоза
представлено на рисунке 4.
Мы назначали антигомотоксическую терапию, направленную на активацию
защитных механизмов. В каждом конкретном случае формировалась
соответствующая схема антигомотоксического лечения с учетом фазы
гомотоксикоза [8].
В процессе лечения мы пользовались последовательным применением
препаратов. Так, для лечения детей в первой фазе назначались средства,
способные активизировать неспецифическую эффекторную систему. Во второй
фазе появлялась необходимость непосредственного воздействия на
воспаление. С момента перехода гомотоксикоза в фазу депонирования всегда
была необходима коррекция внутриклеточных поражений. Такой же подход сохранялся и при формировании клеточных фаз гомотоксикоза, но при обязательном чередовании дренажных средств.
Варианты лечения детей с персистирующими инфекциями в зависимости от фазы гомотоксикоза представлены в таблице 6.
Антигомотоксическая терапия обеспечивала регрессивную викариацию
(переход в более раннюю фазу гомотоксикоза) по данным клинического и
иммунологического обследования у большинства (89%) наших больных.
Таким образом, в процессе наблюдения за детьми с хламидийной инфекцией
необходимо выделять стадии заболевания с помощью определения
«пограничных» и «диагностических» титров специфических иммуноглобулинов,
что дает возможность осуществления дифференцированногоподхода
к лечению, в частности, к назначению антибактериальных препаратов.
Среди последних макролиды являются наиболее эффективными вследствие
воздействия на внутриклеточные возбудители, лучшей переносимости (чем
при применении препаратов тетрациклинового ряда и классических
фторхинолонов). В отношении хламидий самым эффективным макролидом
является кларитромицин, так как он обладает высокой противохламидийной
активностью, хорошо проникает в ткани и биологические жидкости, имеет
мало побочных эффектов и стабильную биодоступность, не зависящую от
приема пищи. Приобретенная резистентность к кларитромицину встречается
нечасто.
Препарат кларитромицина Фромилид относится ко 2–му поколению макролидов.
Он обладает лучшими фармакокинетическими параметрами и возможностями
воздействия на внутриклеточные патогены, в том числе на хламидии;
свойствами, потенцирующими антибактериальное действие;
постантибиотическим эффектом.
Применение Фромилида для лечения хламидийной инфекции у детей оказалось
более эффективным, чем эритромицина. Так, эрадикация хламидий
происходила быстрее, рецидивы заболевания наблюдались реже, не
отмечалось побочных эффектов.
С целью клинико–иммунологической коррекции целесообразно применять
антигомотоксическую терапию как вариант иммуномодулирующей и
способствующей элиминации патогенов, что подтвердилось результатами
нашей работы.
