Главная » 2013 » Октябрь » 29 » Снижение функции легких при рождении и риск развития астмы к 10–летнему возрасту
10:49
Снижение функции легких при рождении и риск развития астмы к 10–летнему возрасту
Проведенные исследования показывают, что результаты оценки функциилегких после рождения позволяют прогнозировать наличие или отсутствие нарушений дыхания в раннем детстве. Рискразвития хрипов в течение первых лет жизни больше у детей, имеющих повышенное сопротивление дыхательных путей и сниженную
их проходимость на первой неделе жизни [1], меньшие значения отношения
времени максимальной скорости выдоха к общей длительности выдоха
(tмсв/tв) на первой неделе жизни [1], а также в возрасте 3 месяцев [1,2] и у детей со снижением максимальной скорости выдоха при функциональной остаточной емкости легких (VmaxФОЕ) в возрасте 1,3 и 6 месяцев [2–5]. Кроме того, уменьшение tмсв/tв вскоре после рождения связано с повышенным рискомразвития рецидивирующей обструкции бронхов [6] и установления диагноза астмы к возрасту 2 года [7].
Взаимосвязь между функциейлегких сразу после рождения
и обструктивными заболеваниями в более позднем детстве изучена хуже. По
данным литературы, к настоящему времени не проведено исследований,
подтверждающих существование взаимосвязи между функциональным состоянием легких в раннем детстве и развитиемастмы в возрасте старше 3 лет, хотя и показано, что хрипы чаще встречаются у детей школьного возраста, имевших пониженные значения VmaxФОЕ в возрасте 1 месяц [8]. В настоящем исследовании мы изучили прогностическое значение функционального состояния легких вскоре после рождения в отношении развитияастмы
и появления признаков обструктивного поражения дыхательных путей к 10
годам у детей, включенных в проспективное когортное исследование
Окружающей среды и Астмы у Детей (ОАД).
Методы
Дизайн исследования
Исследование ОАД начато в 1992 году и включает 3754 здоровых
новорожденных, родившихся в нормальные сроки в Осло в течение 15 месяцев
[9]. Новорожденных включали в исследование после получения письменного
информированного согласия от родителей или опекунов. Исследование было
одобрено этическим комитетом.
Функцию легких исследовали вскоре после рождения
(средний возраст ± СО: 2,7±0,9 дней) [9] с применением графиков
скорость–объем (802 ребенка), а также на основе механических
характеристик дыхательной системы (664 ребенка) у всех детей,
находившихся в родовом отделении Ulleval University Hospital [10].
В 2001 году мы начали повторные осмотры 802 пациентов, у которых функция
легких была оценена вскоре после рождения [11]. Все дети, с которыми
удалось установить контакт, дважды посещали клинику, при этом
проводились исследования функции легких (включая графики дыхания
скорость–объем, выявление гиперреактивности бронхов (с применением
метахолина) [12] и вызванной физической нагрузкой бронхоконстрикции
[13]), накожные аллергические пробы, общий осмотр, а также подробный
опрос родителей или опекунов ребенка, включавший вопросы о симптомах
обструкции дыхательных путей из International Study of Asthma and
Allergies in Childhood (ISAAC), а также о применении
противоастматических препаратов или об установлении диагноза астма [11]. Персонал, проводивший опрос и исследования, не знал результатов оценки функции легких после рождения.
Определения
По данным опроса диагноз астмы аналитически устанавливался, если у
ребенка когда–либо наблюдались 2 из 3 следующих критериев: одышка,
тяжесть в груди или хрипы; диагноз астмы; применение
противоастматических препаратов (например, агонистов b–рецепторов,
кромолина натрия, кортикостероидов, антагонистов лейкотриенов и
теофиллина) [11]. Диагноз астмы устанавливали при наличии астмы в
анамнезе и одного из: наличия одышки, тяжести в груди или хрипов в
течение последних 12 месяцев; применения противоастматических препаратов
в течение последних 12 месяцев; и положительного теста с физической
нагрузкой (снижение объема выдоха в течение 1 с (ОВ1) на 10% и более по
сравнению с исходными показателями) [11]. Тяжелую гиперреактивность
бронхов определяли как снижение ОВ1 под действием метахолина в дозе менее 1,0 мкмоль более чем на 20%. Отношение (tмсв/tв)) считали сниженным, если оно было равно или менее среднего показателя или равно или менее 0,20, а податливость дыхательной системы считали сниженной при значениях равных или меньших среднего.
Пациенты
Из 802 детей, которым проводилось исследование функции легких вскоре
после рождения, в настоящее исследование были включены 616 (77%). У их
родителей собирался подробный анамнез при повторном осмотре через 10 лет
(средний возраст 10,9±0,8 лет). По данным этого осмотра у 614 детей
установлено наличие астмы в анамнезе, а у 606 – на момент осмотра.
Исходные характеристики детей не отличались от данных 3140 детей,
включенных в общее исследование, но не принимавших участие в настоящем
исследовании (пол, вес пр рождении, частота астмы или риноконъюнктивита у
родителей, а также частота курения матери во время беременности). В то
же время рост при рождении был несколько больше у детей, участвующих в
настоящем исследовании (0,7±0,1 см, p<0,001). Средние значения
отношения tмсв/tв и податливости дыхательной системы (выраженные в мл на
см водного столба), а также сопротивления дыхательных путей (давление в
см водного столба, разделенное на объемную скорость в мл в с) вскоре
после рождения не имели достоверных отличий у 614 детей, у которых был
проведен повторный осмотр через 10 лет и у 188 детей, не принимавших
участие во втором этапе исследования (табл. 1).
Оценка функции легких
Оценку функции легких проводили вскоре после рождения с помощью лицевой
маски, которую надевали бодрствующим и спокойно дышащим младенцам. Ток
воздуха регистрировали с помощью пневмотахографа (серия 8311, Hans
Rudolph) (от 0 до 10 л в минуту), а также системы SensorMedics 2600
[15]. Объем рассчитывали путем сложения данных о токе воздуха. Для
дальнейшего анализа были выбраны четыре типичных петли скорость–объем
[15].
Механические характеристики дыхательной системы оценивали во время
одного дыхательного движения [9] с помощью автоматической окклюзии
дыхательных путей в конце вдоха. Окклюзию сохраняли до уравнивания
давлений в альвеолах и дыхательных путях (колебания менее ±0.125 см
водного столба), которое сохраняли в течение 100 мс. Петля
скорость–объем, полученная при открытии клапана, использовалась для
расчета податливости и резистентности дыхательной системы [15,16]. В
среднем 4 (от 2 до 14) подобных кривых сохранялись для дальнейшего
анализа.
Статистический анализ
Результаты представлены в виде средних значений и 95% доверительного
интервала (ДИ). В отношении tмсв/tв мы провели разделение на значения,
большие и меньшие 0,20, так как ранее было показано, что данное значение
у детей с обструктивными заболеваниями дыхательных путей после
бронхиальной провокации или перед бронходилатацией [17] имеет
прогностическую ценность в отношении рецидивов обструкции бронхов в
возрасте до 2 лет [6].
Средние значения показателей функции легких, полученных у новорожденных,
были сопоставлены у детей, страдавших и не страдавших астмой с
применением t–теста Стьюдента. Качественные показатели в разных группах
сопоставляли с применением критерия хи–квадрат.
Для оценки показателя отношения шансов и его 95% ДИ в анализе связи
между наличием астмы и данными оценки функции легких применяли
логистическую регрессию. Статистически достоверными считали значения р
менее 0,05. Анализ проводили с применением программы SPSS версия 11.0.
Результаты
Как уже ранее сообщалось [11], частота наличия астмы в анамнезе в
обследованной нами группе составила 20,2%, а на момент осмотра в
возрасте 10 лет – 11,1%. По сравнению с детьми, у которых не было астмы,
имевшие это заболевание в анамнезе имели значительно более низкие
показатели tмсв/tв. Дети, страдавшие астмой на момент осмотра, также
имели достоверно меньшие значения tмсв/tв вскоре после рождения, однако
комплиантность их дыхательной системы существенно не отличалась от
таковой у здоровых (табл. 2).
При анализе (в зависимости от состояния дыхательной системы при
рождении) дети, у которых показатели tмсв/tв были равны или меньше
средних, имели значительно большую вероятность наличия астмы к 10?годам
по сравнению с теми, у кого эти показатели были выше средних. У детей со
значениями tмсв/tв менее 0,20 выявлена повышенная частота астмы в
анамнезе (но не на момент осмотра) по сравнению с теми, у кого значения
tмсв/tв были более 0,20. Кроме того, дети с показателями комплиантности
дыхательной системы на уровне или менее средних по сравнению с теми, у
кого эти показатели были выше среднего, имели значительно большую
вероятность наличия астмы в анамнезе или на момент осмотра в 10 лет
(табл. 3). Связи между развитием астмы и сопротивлением дыхательных путей вскоре после рождения выявлено не было.
Мы выделили группу детей высокого риска, у которых
показатель tмсв/tв составлял 0,20 или менее и показатели комплиантности
дыхательной системы были на уровне или ниже средних (33 ребенка). По
сравнению с 467 детьми в группе высокого риска
наблюдалась значительно большая частота астмы в анамнезе (45,5% vs.
19,1%, p<0,001) и на момент осмотра (28,1% vs. 10,0%, p=0,002).
Дети со значениями tмсв/tв, равными или меньшими средних, также имели
значительно большую вероятность гиперчувствительности бронхов в 10 лет, а
также использования ингаляционных кортикостероидов (табл.?3). Значения
tмсв/tв, равные или меньшие 0,20, были прогностическим фактором
гиперчувствительности бронхов в 10 лет, но не использования
ингаляционных кортикостероидов. В то же время показатели комплиантности
дыхательной системы не были связаны с указанными выше данными (табл. 3).
Ранее мы уже сообщали, что ОВ1 и скорость воздушного потока при 50% от
форсированной жизненной емкости (ЖЕЛ) были значительно ниже у детей с
астмой в анамнезе или на момент осмотра по сравнению с теми, у кого
астмы не было [11]. В то же время мы обнаружили, что показатели tмсв/tв,
равные или меньшие средних, и комплиантность дыхательной системы
вскоре после рождения не были достоверно связаны со значениями скорости
тока воздуха в возрасте 10 лет и отмеченная взаимосвязь была слабой
(табл. 3). Значения tмсв/tв вскоре после рождения слабо коррелировали со
скоростью воздушного потока в середине выдоха в возрасте 10 лет
(r=0,10, p=0,01), но не с ОВ1 и ЖЕЛ. Показатели функционального
состояния легких вскоре после рождения не были достоверно связаны с
результатами нагрузочных проб в возрасте 10 лет.
При учете пола, наличия риноконъюнктивита и астмы у родителей, а также
курения матерей во время беременности сниженные значения tмсв/tв и
сниженная комплиантность дыхательной системы продолжали оставаться
достоверными факторами риска астмы в анамнезе или на
момент осмотра в возрасте 10 лет (табл. 4). Мужской пол был независимым
фактором риска развития этих осложнений (отношение шансов 1,61; 95% ДИ
от 1,00 до 2,57; и отношение шансов 2,70; 95% ДИ от 1,41 до 5,18
соответственно). В таблице 4 представлены чувствительность,
специфичность, а также положительная и отрицательная прогностическая
ценность снижения показателей tмсв/tв и комплиантности дыхательной
системы вскоре после рождения в отношении развития астмы. Сниженные
значения этих показателей обладали низкой положительной прогностической
ценностью (15% и менее) в отношении наличия астмы к 10 годам.
Обсуждение
Данное исследование показывает, что снижение показателей функционального
состояния легких в течение нескольких дней после рождения является
достоверным фактором риска развития астмы в течение первых 10 лет жизни.
Сниженные показатели tмсв/tв или комплиантности дыхательных путей
вскоре после рождения были связаны с наличием астмы в возрасте 10 лет;
сниженные значения tмсв/tв, но не комплиантности дыхательной системы,
также являлись прогностическим фактором выраженной гиперреактивности
бронхов и применения ингаляционных кортикостероидов в возрасте 10 лет.
Данная работа дополняет сведения о связи между функцией легких в раннем
возрасте и наличием или отсутствием патологии дыхательной системы в
дальнейшем. По данным проведенных исследований, снижение показателя
tмсв/tв предшествовует развитию заболеваний нижних дыхательных путей в
раннем возрасте [1,2,6,18]. Martinez и соавт. обнаружили повышенную
частоту рецидивирующих хрипов в возрасте 1 года [2] и 3–х лет [18] среди
детей, имевших сниженные показатели tмсв/tв в первые 3 месяца жизни. В
исследовании, проведенном в Perth, дети со сниженными значениями tмсв/tв
в возрасте 1 года имели повышенный риск установления диагноза астма в
течение первых двух лет жизни [4]. Тем не менее не во всех работах была
показана связь между функциональным состоянием легких в раннем возрасте и
результатами более поздних обследований. Сниженная максимальная
скорость выдоха в течение первых месяцев жизни (для оценки которой
необходимо, чтобы ребенок спал или был в состоянии седации) не была
связана с наличием хрипов после 3 лет, по данным исследования Tucson
[19]. В то же время в исследовании, проведенном в Perth, этот
показатель, оцененный в течение первого месяца жизни, связан с хрипами,
но не астмой в возрасте 6 и 11 лет [8].
Мы обнаружили, что взаимосвязь между сниженными показателями tмсв/tв и
комплиантности дыхательной системы вскоре после рождения и астмой в
возрасте 10?лет оставалась достоверной. Показатель отношения шансов для
астмы и данных о состоянии функции легких при рождении был близок к
таковому для наличия астмы у родственников [20].
В то время как максимальная скорость выдоха и в некоторой степени кривые
поток–объем отражают размеры просвета дыхательных путей, tмсв/tв
является комплексным показателем функции легких, включающим размеры
дыхательных путей и механические свойства легких и грудной клетки
[21–24], а также контроль за дыханием [25]. Поэтому непосредственные
сопоставления максимальной скорости выдоха и кривых поток–объем, с одной
стороны, и показателей механических свойств дыхательной системы
невозможны. В связи с этим, хотя маленький диаметр дыхательных путей
вскоре после рождения может являться фактором риска обструктивных
заболеваний дыхательных путей в течение первых лет жизни [7], данные
настоящего исследования указывают на то, что другие характеристики
легких или дыхательных путей также могут указывать на повышенный риск
развития астмы в дальнейшем. Небольшие, но достоверные различия в
функциональной способности легких вскоре после рождения указывают на то,
что признаки повышенного риска развития астмы присутствуют уже во время
рождения.
Таким образом, снижение функциональной способности легких в течение
первых дней после рождения, оцененное с помощью простых методов
исследования дыхания и механических свойств дыхательной системы у
бодрствующих новорожденных, является фактором риска развития астмы в
течение первых 10 лет жизни.
