Главная » 2013 » Октябрь » 29 » Гиперандрогения и акне в практике гинеколога и дерматолога: вопросы диагностики и терапии
10:48
Гиперандрогения и акне в практике гинеколога и дерматолога: вопросы диагностики и терапии
В последнее время вопросамтерапии клинических проявлений гиперандрогении
(ГА) уделяется особое внимание в связи с широкой распространенностью
данной патологии среди женщин репродуктивного возраста. Так, по данным
различных авторов, гиперандрогенные состояния диагностируют у 10–30% пациенток [5,9].
Составляя 1,3–4% от всех гинекологических заболеваний,
синдром ГА является одной из наиболее частых причин нарушения
репродуктивной функции женщины: олигоменореи, ановуляции и, как
следствие, бесплодия [3].
Кроме того, ГА проявляется совокупностью признаков поражения кожи и ее придатков (себорея, акне,
гирсутизм, алопеция), характеризующихся термином «андрогензависимая
дермопатия», в значительной мере усугубляющим социально–психологические,
межличностные отношения у большинства пациенток, нередко вызывая
тревогу, депрессию, снижение качества жизни. В связи с этим проблема ГА
имеет не только медицинское, но и социальное значение [4,12]. Акне – одно из наиболее частых проявлений синдрома ГА. В литературе имеются сообщения о выявлении ГА у 70–86% пациенток с акне [11,12]
Наиболее удобная и часто используемая классификация в дерматологическойпрактике – это классификация, предложенная Американской академией дерматологии, согласно которой различают следующие степени тяжести угревой болезни (УБ):
1 степень – характеризуется наличием комедонов (закрытых и открытых) и до 10 папул
2 степень – комедоны, папулы, до 10 пустул.
3 степень – комедоны, папуло–пустулезная сыпь, до 3 узлов.
4 степень – выраженная воспалительная реакция в глубоких слоях дермы с
формированием множественных болезненных узлов и кист [7]. Единственный
недостаток этой классификации – отсутствие степеней тяжести в
зависимости от распространенности процесса.
Несмотря на многочисленные исследования и наличие большого числа препаратов, используемых в лечении угревой болезни, проблема терапиигиперандрогенныхакне остается актуальной.
С учетом противоугревого действия предпочтение отдают монофазным
низкодозированным препаратам, содержащим гестагены с антиандрогенной
активностью.
Как показано многочисленными открытыми и сравнительными исследованиями,
оральные контрацептивы (ОК) наиболее эффективны при легких и средних
формах акне.
Так, исследование, проведенное С.А. Монаховым, О.Л. Ивановым и М.А.
Самгиным (2005) по сравнению антиандрогенных эффектов ЦПА–КОК и
дроспиренон–КОК позволили авторам прийти к следующим выводам: пациенткам
с акне 3 степени тяжести целесообразна терапия ЦПА–КОК («Диане–35»), а женщинам, отмечающим обострение акне во вторую фазу менструального цикла – дроспиренон–КОК («Ярина»).
Комбинация этинилэстрадиола с ЦПА («Диане–35») особенно эффективна в
лечении акне тяжелой степени тяжести, так как этот препарат обладает
прямым периферическим антиандрогенным действием, блокируя андрогеновые
рецепторы [8].
По мнению C.C. Zouboulis и J. Piquero–Martin (2003), пациенткам с
надпочечниковой ГА, страдающих тяжелыми или быстротечными акне, показаны
малые дозы кортикостероидов (преднизолон или дексаметазон) в сочетании с
ОК.
H. Thorneycroft, H. Gollnick и I. Schellschmidt (2003) считают, что КОК
«Ярина» обеспечивает эффективное лечение легкой и средней форм акне.
Материалы и методы
Под нашим наблюдением находилось 60 пациенток в возрасте от18 до 35 лет
(до 20 лет – 40% (24), с 20 до 25 лет – 37% (22) и старше 25 лет – 23%
(14) с различной степенью тяжести акне: 5% (3) с легкой степенью
тяжести, 73% (44) со средней степенью тяжести и 22% (13) с тяжелой
степенью. Все больные были разделены на группы в зависимости от
выраженности кожной патологии. Помимо классического деления на группы с
учетом степени УБ, мы разделили группы на подгруппы в зависимости от
локализации процесса.
Больным проводилось комплексное обследование в следующем объеме: оценка
состояния кожи, клинический и биохимический анализы крови, гормональный
спектр крови, стероидный профиль мочи, УЗИ органов малого таза,
генетические маркеры СПКЯ. У всех пациенток до начала лечения
анализировали гинекологический анамнез (возраст
менархе, число родов, абортов и т.д.), оценивали менструальную функцию
(эпизоды аменореи, дисменореи, межциклические выделения), производили гинекологический
осмотр, цитологическое исследование эпителия влагалища и шейки матки
для исключения морфологических признаков, характеризующих
диспластические процессы.
Динамика кожного процесса оценивалась двумя методами.
1. Визуальный осмотр (подсчет акне–элементов)
2. Себометрия с помощью аппарата SEBUMETR SM810, принцип действия
которого основан на количественном определении кожного сала методом
фотометрии. Прибор показывает содержание жира в микрограммах на
квадратный сантиметр (мкг/см2).
Измерения проводились в области Т–зоны и лба. Нормальный уровень
секреции кожного сала (УСКС) для этих областей – 100–220 мкг/см2.
В соответствии с полученными результатами больные были разделены на 5
групп. Первая группа (контрольная) – пациентки с нормальной секрецией
кожного сала. Остальные четыре группы – пациентки с нарушением секреции
кожного сала. Следует отметить, что наиболее высокий уровень
гиперсекреции кожного сала демонстрировали пациентки в возрасте от 18 до
25 лет с распространенной формой УБ.
Методом случайной выборки все больные были разделены на две группы:
первую группу составили 30 женщин, которым назначен препарат «Ярина»
сроком на 6 месяцев по стандартной схеме (начиная с первого дня
менструального цикла препарат принимался примерно в одно и то же время
суток в течение 21 дня; прием каждой следующей упаковки начинался после
7–дневного перерыва, во время которого наблюдалось менструальноподобное
кровотечение). Оставшиеся 30 пациенток находились во второй группе и
получали «Диане–35» (по стандартной схеме). Всем пациенткам была
назначена местная терапия. В зависимости от
преобладания в клинической картине комедональных или папуло–пустулезных
элементов назначались: Дифферин (адапален–гель), скинорен (препарат
азелаиновой кислоты) и зинерит (цинк + эритромицин). Уход за кожей
средствами лечебной косметики (BIODERMA, AVENЕ, URIAGE, LA–ROCHE). Все
пациентки находились в процессе лечения под динамическим наблюдением.
Осмотр проводился ежемесячно.
Результаты
В ходе исследования у всех женщин была выявлена как абсолютная, так и
относительная ГА. Абсолютная ГА: 32% (19) – яичниковая (СПКЯ), 8 (5) –
надпочечниковая, 12% (7) – рецепторная, 48% (29) – смешанная, из них
1,2% (2) – транспортная (в данном случае транспортную форму ГА следует
рассматривать в структуре смешанной ГА, поскольку, помимо снижения
уровня ПССГ, были выявлены и другие нарушения гормонального фона,
имеющие место при яичниковой или надпочечниковой формах ГА) (рис. 1).
При оценке репродуктивной функции олигоменорея была отмечена у 33,3% (1)
женщин с легкой степенью тяжести акне, у 47,7% (17) женщин со средней
степенью тяжести акне и у 46,1% (6) женщин с тяжелым течением угревой
болезни. Частота первичного бесплодия составила: 36,3% (16) и 7,6% (1) у
больных со средней и тяжелой степенью акне соответственно, в то время
как у больных с легким течением акне данная патология не встречалась.
Нормальный менструальный цикл также имел место у этих больных: 66,6% (2)
составили женщины с легкой степенью тяжести угревой болезни, 25% (11) –
женщины со средней степенью тяжести акне и 46,1% (6) – женщины с
тяжелыми проявлениями акне.
УЗ–картина в основном была представлена следующими изменениями: у
больных с легким течением акне ПКЯ составили 66,6% (2), у больных со
средней степенью тяжести угревой болезни мультифолликулярные яичники
встречались в 11,3% (5), ПКЯ в 54,5% (24). Что касается женщин с тяжелым
течением акне, ПКЯ выявлялись у 38,4% (5), мультифолликулярные яичники в
23% (4) (рис. 2).
Как видно из рисунка 2, нами не было выявлено зависимости между гинекологической
патологией и степенью выраженности акне. Однако отмечалось
недостоверное снижение частоты поликистозных яичников при усилении
выраженности акне.
Рисунок 3 показывает, что наибольший уровень тестостерона и ДГЭА–С имеют
женщины со средней степенью тяжести акне – 9 и 6,8% соответственно; с
усилением выраженности акне уровень данных гормонов снижается, в то
время как уровень 17–ОН–прогестерона находится в прямой зависимости от
степени тяжести угревой болезни.
Как видно из рисунка 4, у женщин с различной степенью тяжести акне
уровень тестостерона практически не изменяется и составляет в среднем
0,65 мкг/мл (норма), а уровень 17–ОН–прогестерона несколько выше у
женщин со средней степенью тяжести акне, в то время как уровень ДГЭА–С
снижается с увеличением выраженности акне.
На фоне лечения наблюдалось снижение уровня секреции кожного сала, что представлено на рисунке 5.
Отмечалась также положительная динамика угревых высыпаний. Наиболее быстрый эффект от терапии
наблюдался у пациенток с наиболее легкой степенью УБ, локализованной
только на лице. Уже на 3 мес. терапии регресс высыпаний составил 50–55%.
Прекратилось появление свежих комедонов. Во второй группе пациенток
регресс высыпаний происходил медленнее. Положительная динамика на коже
во многом зависела от степени распространенности высыпаний. У больных с
локализацией на лице и туловище регресс высыпаний происходил медленнее.
Наиболее активно регрессировали островоспалительные элементы, в первую
очередь пустулы, количество которых к концу 3–го месяца лечения
уменьшилось вдвое. Также существенно уменьшилась сальность кожи и волос.
Заметно быстрее регрессировали акне на лице по сравнению с высыпаниями
на туловище. Более торпидно отвечали на лечение пациентки 3–й группы с
наиболее тяжелыми проявлениями УБ. Положительные сдвиги в виде
уменьшения гиперсекреции сала, уменьшения папуло–пустулезных высыпаний
на 30–40% отмечались на 4–й месяц терапии. Заметного регресса узлов пока
не наблюдается (рис. 6).
Выводы
Проведенное нами исследование позволило предположить, что
– акне является клиническим маркером неблагополучия женской
репродуктивной системы, а ГА является ведущим звеном патогенеза акне,
однако нами не было выявлено четко зависимой корреляции между тяжестью
поражения кожи и выраженностью изменений гормонального статуса женщин;
– все пациентки, страдающие угревой болезнью, нуждаются в комплексном гинекологическом обследовании на предмет выявления ГА и последующей гормональной коррекции;
– КОК с антиандрогенной активностью – эффективный метод терапии
клинических проявлений ГА, а именно акне, но улучшение состояния кожи на
фоне терапии данными препаратами наблюдается лишь на 3–4 мес. приема
КОК, поэтому курс лечения должен составлять не менее 6–9 мес., а в
некоторых случаях до 1 года, что зависит от степени тяжести поражения
кожи и выраженности гормональных нарушений.
