Главная » 2013 » Октябрь » 29 » Контрацептивные и лечебные свойства прогестагенов
10:46
Контрацептивные и лечебные свойства прогестагенов
Среди многочисленных методов предупреждения нежелательной беременности
наиболее эффективным считается гормональная контрацепция.
Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) последнего поколения, в
состав которых входят синтетические аналоги эстрогенов и гестагенов,
приобретают все большую популярность среди женщин и обладают хорошей
клинической эффективностью. Несмотря на снижение концентрации эстрогенов
в современных КОК, причиной отказа от использования этих препаратов у
большинства женщин являются такие осложнения, как тошнота, головные
боли, болезненность молочных желез. С эстрогенами, входящими в состав
КОК, связаны побочные дозозависимые эффекты: венозные тромбэмболии,
инфаркт миокарда и инсульт, особенно у женщин с наличием факторов риска
развития сердечно–сосудистых заболеваний.
На сегодняшний день КОК – не единственные противозачаточные препараты:
значительное число различных по составу контрацептивов, синтезированных в
последние годы, позволяет учитывать жизненные ситуации, возрастные
группы, наличие гинекологических и экстрагенитальных заболеваний.
Параллельно с созданием КОК были разработаны препараты для контрацепции, содержащие только прогестагены, и цель их создания заключалась в исключении влияния на организм женщины эстрогенного компонента. Существует несколько видов прогестагенных контрацептивов (ПК), которые различаются по методу назначения и длительности применения. К этим препаратам относятся:
• таблетированные формы (мини–пили, Чарозетта)
• инъекционные препараты (Депо–провера)
• подкожные импланты (Норплант, Импланон)
• внутриматочные контрацептивы (Мирена).
Впервые контрацептивный эффект орального прогестагена
норэтинодрела при назначении его в течение 20 дней с последующей
меструальноподобной реакцией на его отмену был описан еще в 50–е годы ХХ
века. Однако в клинической практике ПК, содержащие прогестагены
первого и второго поколения – норэтистерон (НЭ) и левоноргестрел (ЛНГ),
появились почти 20 лет спустя. Эти контрацептивы, к сожалению, не стали
полноценной заменой КОК, т.к. не вызывали стойкого и полноценного
подавления овуляции. Это отражалось на контрацептивной эффективности препаратов, которая обеспечивалась преимущественно влиянием прогестагенов
на цервикальную слизь. Снижение перистальтики маточных труб на фоне
приема мини–пили некоторые авторы расценивали, как фактор риска
возникновения внематочной беременности. К негативным эффектам этой
группы контрацептивов относятся: дозозависимый андрогенный эффект и
ациклические кровянистые выделения в течение первых месяцев приема
препаратов, возникающие в результате особенностей влияния препаратов на
эндометрий.
В связи с этим при создании нового поколения ПК учитывались такие
требования, как стойкое подавление овуляции и надежная контрацепция
минимальными дозами прогестагенов, при минимальных побочных реакциях и
осложнениях.
Дезогестрел (ДЗГ) является высокоселективным прогестагеном последнего
поколения с низкой андрогенной активностью. При пероральном приеме ДЗГ
быстро абсорбируется, метаболизируясь в печени и стенке кишечника. В
процессе превращения образуется активный метаболит – 3–кето–дезогестрел
(этоногестрел), который обладает бо’?льшим сродством к рецепторам
прогестерона и ме’ньшим – к рецепторам андрогенов, чем прогестагены
первого и второго поколения. Дозы ДЗГ 60 мкг в сутки уже достаточно для
100%–го подавления овуляции. В дозах, использующихся для контрацепции,
ДЗГ лишен андрогенных побочных эффектов.
В клинической практике используется препарат, содержащий 75 мкг ДЗГ, известный под названием Чарозетта. Контрацептивный эффект Чарозетты обусловлен:
• подавлением секреции гонадотропных и стероидных гормонов, что вызывает подавление овуляции. Сравнительная оценка контрацептивной
эффективности Чарозетты и мини–пили, содержащего 30 мкг ЛНГ, выявила,
что подавление овуляции наблюдалось в 97% циклов при использовании
Чарозетты и в 34–50% циклов при использовании ЛНГ [Rice C. и соавт.
1996, 1999]. В другом клиническом исследовании подавление овуляции
наблюдалось в 99% циклов [Korver T. и соавт. 2005];
• повышением вязкости цервикальной слизи, что препятствует проникновению сперматозоидов в полость матки;
• гистологическими изменениями эндометрия, препятствующими имплантации
оплодотворенной яйцеклетки. По данным исследования Rice и соавт. (1999),
у 30% женщин, принимающих Чарозетту, эндометрий находится в неактивной
фазе или в фазе слабой пролиферации, а у 40–50% – в секреторной фазе.
Таким образом, у женщин, принимавших Чарозетту, отмечена выраженная
степень подавления овуляции. Кроме того, в сравнительных клинических
исследованиях доказано, что частота внематочной беременности при приеме
Чарозетты не превышает аналогичные показатели в популяции [Korver T. и
соавт. 1998].
Показателем эффективности методов контрацепции является индекс Перля:
частота наступления беременности у 100 женщин в течение 1 года.
Контрацептивная эффективность Чарозетты была изучена в многоцентровом
сравнительном клиническом исследовании, в котором приняло участие 1320
женщин. На протяжении 12 месяцев женщины принимали Чарозетту (n=989) или
мини–пили, содержащий 30 мкг ЛНГ (n=331). 30% женщин в обеих группах
кормили грудью. В результате исследования установлено, что индекс Перля
для Чарозетты составил 0,41, для мини–пили – 1,55. После исключения
беременностей, которые наступили при несоблюдении правил приема
препаратов, этот индекс составил соответственно: 0,14 и 1,17. Таким
образом, выявлена более высокая контрацептивная активность Чарозетты, сравнимая с клинической эффективностью КОК (0,15–0,54).
Приемлемость препаратов, как правило, оценивается особенностями
изменения менструального цикла, характером и степенью выраженности
побочных эффектов и влиянием на изменение массы тела на фоне их приема.
Частота и особенности побочных эффектов не являются специфичными для
Чарозетты и практически равны эффекту плацебо. Наиболее частыми
побочными эффектами при приеме Чарозетты являются головная боль (6,8%),
болезненность молочных желез (3,7%) и тошнота (3,3%), что у большинства
женщин не является причиной отказа от данного вида контрацепции.
В течение первых циклов приема препарата ациклические маточные
кровотечения на фоне Чарозетты могут наблюдаться чаще, чем при приеме
КОК. В исследовании В.Н. Прилепской и соавт. (2004), изучавших характер
кровянистых выделений на фоне Чарозетты, использована методика ВОЗ
«стандартного временного интервала», который равен 90 дням. Показано,
что в первом стандартном интервале (1–90 дней) редкие кровянистые
выделения (1–2 эпизода) отмечались у 35% женщин, 3–5 эпизодов – у 52%.
Это считается нормальным, т.к. за период в 90 дней у женщины бывает 3–5
менструаций. Частые кровянистые выделения диагностированы только у 9%
женщин, аменорея – у 4% и длительные, более 14 дней, кровянистые
выделения – у 14% пациенток. По мере продолжения приема препарата
кровянистые выделения становятся более редкими и менее обильными. По
данным Korver T. и его коллег (1998), аменорея наблюдалась у 20% женщин к
9–12 месяцу использования препарата. В случае аменореи на фоне приема
прогестагенной контрацепции менструация не вызывается.
Изучение особенностей обмена веществ на фоне Чарозетты позволило сделать
вывод о минимальном, клинически незначимом влиянии препарата на
липидный спектр: незначительное снижение липопротеидов высокой
плотности, общего холестерина, триглицеридов и липопротеина А при
нормальном содержании липопротеидов низкой плотности [Barkfeldt J. и
соавт. 1999]. Однако данные изменения не оказывают существенного влияния
на риск развития сердечно–сосудистой патологии. Не было выявлено
клинически значимых отклонений от нормы в углеводном обмене [Kivela А. и
соавт., 2001]. При изучении системы гемостаза отмечена тенденция к
уменьшению свертывающей и повышению фибринолитической активности
показателей крови [Winkler U. и соавт., 1998]. Также Чарозетта не
оказывает отрицательного влияния на артериальное давление и другие
физиологические показатели организма женщин [Korver T. и соавт., 1998,
Barkfeldt J. и соавт., 1999, Kivela А. и соавт., 2001].
Известно, что применение эстроген–гестагенных препаратов у лактирующих
женщин противопоказано, т.к. эстрогены уменьшают количество молока и
негативно влияют на его состав. При приеме Чарозетты не меняются
количество и состав молока, а также отсутствует отрицательное влияние на
рост и развитие ребенка [Bjarnadottir R. и соавт., 2001]. В связи с
этими данными Чарозетта, как и другие прогестагенные контрацептивы,
рекомендуется к применению уже через 6 недель после родов у лактирующих
женщин.
Учитывая особенности влияния Чарозетты основные функциональные системы
организма и высокую контрацептивную активность, приоритетными
показаниями к назначению препарата являются:
• группы женщин, у которых имеются противопоказания для назначения КОК и
женщины с экстрагенитальной патологией (пороки сердца, сахарный диабет,
мигрень и др.)
• курящие женщины старше 35 лет
• женщины в период лактации.
Количество противопоказаний значительно меньше, чем для эстроген–гестагенных препаратов. К ним относятся:
• подозрение на беременность
• тяжелые заболевания печени с нарушением ее функции
• тромбоэмболия в настоящее время илив анамнезе
• прогестаген–зависимые опухоли
• вагинальные кровотечения неуточненного генеза.
Чарозетта назначается в непрерывном режиме с 1 дня менструального цикла
по 1 таблетке в сутки в одно и то же время без перерыва на менструацию.
Начать прием препарата можно и со 2 по 5–й день цикла, но в этом случае
необзодимо использовать дополнительную контрацепцию в течение первых 7
дней использовании препарата. После аборта прием Чарозетты начинается
непосредственно в день прерывания беременности в непрерывном режиме.
Если прием препарата задержан менее чем на 12 часов, это не влияет на
контрацептивный эффект Чарозетты. Если пропуск в приеме таблетки более
12 часов, то требуются дополнительные методы предохранения от
беременности.
В ряде исследований изучена возможность применения Чарозетты в
комплексном лечении дисменореи и мигрени, связанной с менструальным
циклом. Терапия, как правило, проводится совместно с
неврологами–вегетологами.
Показана возможность применения Чарозетты у женщин с генитальным
эндометриозом. В тех случаях, когда женщина не нуждается в беременности
после комплексной терапии эндометриоза (лапароскопическая коррекция и
последующая медикаментозная терапия агонистами гонадолиберина или
данолом), целесообразно рекомендовать контрацепцию Чарозеттой, поскольку
она применяется в непрерывном режиме и обеспечивает дополнительные лечебные эффекты.
Описан благоприятный эффект Чарозетты у женщин с предменструальным
синдромом и фиброзно–кистозной болезнью молочных желез. Терапевтический
эффект у этих женщин связывают с длительным подавлением овуляции и
эстрогенных влияний, а также циклических колебаний стероидных гормонов.
Анализ данных отечественной и зарубежной литературы свидетельствует о
высокой контрацептивной эффективности препарата Чарозетта, которая
сравнима с эффективностью КОК. Высокая приемлемость, отсутствие
отрицательного влияния на организм в целом и побочных эффектов,
связанных с применением эстрогенов, расширяет возможности использования
данного препарата не только с контрацептивной, но и с лечебной целью.
