Главная » 2013 » Октябрь » 29 » Комплексная терапия андрогензависимых дермопатий у девушек–подростков
10:45
Комплексная терапия андрогензависимых дермопатий у девушек–подростков
Высокая чувствительность кожи и ее производных к процессам, происходящим
в организме, хорошо известна. Одной из ярких иллюстраций является
изменение характера оволосения на лице и теле, роста волос на голове и
сальности кожи в результате нарушения гормонального баланса. В крайнем
варианте своего выражения эти симптомы могут стать заболеваниями, в
частности, заболеваниями кожи, такими как акне.
Акне (вульгарные угри) – хроническое мультифакторное кожное заболевание,
связанное с избыточной продукцией кожного сала, патологическим
фолликулярным гиперкератозом и вторичным бактериальным воспалением. Акне
относится к самым распространенным заболеваниям кожи и встречается у
85% лиц в возрасте от 12 до 25 лет [10]. Пик клинических проявлений акне
приходится на 14–17 лет, что обусловливает особое внимание к лечению
этого заболевания именно у подростков.
В патогенезе акне участвуют избыточная продукция сального секрета,
гиперкератоз фолликулярного канала, генетическая предрасположенность,
обусловленная интенсивной колонизацией протоков сальных желез
Propionibacterium acnes и развитием воспалительной реакции в
перифолликулярной зоне, а также измененный гормональный фон [13].
Секреция кожного сала регулируется несколькими механизмами, к числу
которых относятся подавляющие эффекты эстрогенов и стимулирующие
продукцию сала влияния андрогенов, прогестерона и глюкокортикоидов.
Особое значение в увеличении салоотделения придается андрогенам, спектр
действия которых заключается в увеличении размеров себоцитов, повышении
их секреторной активности, усилении пролиферации и десквамации
кератиноцитов. При избытке андрогенов может возникнуть закупорка устьев
волосяных протоков и возникновение невоспалительных акне. Присоединение
бактериальной микрофлоры ведет к развитию воспаления и формированию
воспалительных элементов. Помимо акне, избыток андрогенов в женском
организме проявляется и другими признаками поражения кожи и ее придатков
(себорея, гирсутизм, андрогензависимая алопеция), в совокупности объединенных термином «андрогензависимая дермопатия»;.
Внешние проявления избытка андрогенов отмечаются у 10–30% женщин в
популяции [5] и становятся существенным косметическим дефектом,
отражающимся на нервно–психическом статусе женщины, приводя к
раздражительности, депрессивным состояниям, снижая качество жизни и
обусловливая социальные проблемы в виде ограничений в выборе профессии и
сложностей в трудоустройстве [6].
Высокая частота акне у подростков вполне закономерно связана с
изменениями гормонального баланса в организме. Среди множества причин
избыточной продукции андрогенов в организме женщины прежде всего следует
отметить физиологическое повышение секреции и, вероятно, биологической
активности андрогенов в конце периода полового созревания.
Основными андрогенами яичников являются андростендион и тестостерон,
секреция которых регулируется ЛГ и инсулином, выступающим в качестве
синергиста ЛГ.
В периоде полового созревания изменения в метаболизме происходят под
флагом физиологического снижения чувствительности тканей к инсулину. В
условиях инсулинорезистентности возникает повышение секреции инсулина
поджелудочной железой. Этот механизм, вероятно, включен в процесс
пубертатного усиления андрогенного биосинтеза в яичниках.
Андрогены циркулируют в крови в виде комплекса с половые стероиды
связывающим глобулином (ПССГ), синтезируемым главным образом печенью.
Инсулин влияет на секрецию ПССГ, уменьшая его уровень в кровотоке. В
условиях инсулинорезистентности снижение уровня ПССГ может привести к
увеличению биологической активности андрогенов.
Секреция надпочечниковых андрогенов также имеет возрастные особенности.
До периода полового созревания сетчатая зона коры надпочечников развита
слабо и плохо идентифицируется. Но в период от 5 до 10 лет происходит ее
активация с повышением продукции ДЭА и ДЭАС, носящая название
«адренархе». На протяжении всего периода полового созревания секреция
гормонов сетчатой зоны коры надпочечников постепенно повышается,
достигая максимума в конце пубертата. Таким образом, именно в позднем
пубертате создается физиологически обусловленный прецедент
относительного избытка андрогенов.
Но в периоде полового созревания не только физиологические, но и
патологические причины становятся основой андрогенного избытка, который в
данной ситуации получает название синдрома гиперандрогении. Частота
синдрома гиперандрогении среди всех гинекологических заболеваний
составляет от 1,3 до 4%; нарушения репродуктивного здоровья,
обусловленные гормональным дисбалансом, свойственным этому синдрому,
включают менструальную дисфункцию, ановуляцию, бесплодие, повышенный
риск патологии гормонозависимых органов [4]. Наиболее частой причиной
яичниковой гиперандрогении является синдром поликистозных яичников
(СПКЯ), патологическая надпочечниковая гиперандрогения в периоде
полового созревания обычно бывает представлена неклассическими формами
врожденной дисфункции коры надпочечников (НДКН), на фоне которой нередко
вторично развивается яичниковая гиперандрогения.
У женщин, имеющих только акне, в отсутствие иных симптомов, связанных с
избытком андрогенов, гиперандрогенемия встречается в 30–50% случаев [7] и
выражается в повышении уровня одного или нескольких гормонов
(андростендиона, ДЭА, ДЭАС, тестостерона), и/или снижении ПССГ.
Приблизительно 70% женщин с изолированной угревой сыпью имеют изменение,
по крайней мере, одного показателя (тестостерон, ПССГ, ДЭАС) после
пробы с АКТГ. Если акне развиваются при других признаках вирилизации или
одновременно с гирсутизмом, избыток андрогенов наблюдается в 80%
случаев [13].
Таким образом, весьма часто акне оказываются проявлением андрогенного
избытка в женском организме, как физиологического – в связи с повышенной
андрогенной продукции в пубертате, так и патологического,
обусловленного чаще всего СПКЯ или НДКН.
Физиологические и патологические особенности формирования андрогенного
избытка следует учитывать, планируя лечение акне у девушек–подростков.
Поскольку пик заболеваемости приходится на молодой возраст, когда
деторождение еще не актуально, а требуют внимания вопросы регуляции
менструального цикла и предохранения от беременности, закономерно, что
одним из ведущих методов лечения гиперандрогении у данного контингента
больных являются комбинированные оральные контрацептивы (КОК).
Идея использования комбинированных оральных контрацептивов с целью
лечения акне основана на фармакологических свойствах этих препаратов.
В состав КОК входит этинилэстрадиол и прогестаген. Контрацептивное
действие КОК обеспечивается прогестагеном и связано в первую очередь с
подавлением овуляции. Этинилэстрадиол выступает как синергист
прогестагена, усиливая ингибиторный эффект на секрецию гонадотропинов.
Однако введение эстрогенного компонента в состав препаратов обусловлено
не столько задачей повышения контрацептивных качеств, сколько
необходимостью контролировать состояние эндометрия во избежание
повторяющихся маточных кровотечений на фоне приема прогестагена.
Снижение секреции ЛГ, опосредованное прогестинами, закономерно приводит к
снижению овариального андрогенного биосинтеза, что и служит основанием
для назначения КОК больным с акне на фоне яичниковой гиперандрогении
[3].
По количеству этинилэстрадиола КОК подразделяются на высоко–, низко– и
микродозированные. Высокодозированные КОК в настоящее время не
используются ни с контрацептивной, ни с лечебной целью.
Низкодозированные и микродозированные КОК могут с равным успехом
применяться для предотвращения нежелательной беременности и для
регуляции менструального цикла при его нарушениях, но в подростковом
возрасте использование микродозированных препаратов предпочтительно.
Это мнение аргументируется принципом минимального гормонального
воздействия в процессе созревания организма. Например, совершенно
очевидно, что в условиях физиологической возрастной
инсулинорезистентности снижение дозы этинилэстрадиола, негативно
влияющего на чувствительность тканей к инсулину, обоснованно и
целесообразно. Исходя из этого для контрацепции и для лечения молодых
пациенток с акне следует выбирать микродозированные КОК.
Гестагенная составляющая КОК классифицируется по нескольким признакам. В
частности, по выраженности андрогенных свойств прогестины делятся на
три группы. Минимальная андрогенная активность отличает гестоден,
дезогестрел, норгестимат и медроксипрогестерона ацетат [12]. В КОК
минимальная андрогенная активность прогестинов нивелируется совокупным
эстрогенно–гестагенным действием на стероидогенез.
Свойства гестагенов с минимальной андрогенной активностью несколько
различаются. Например, медроксипрогестерона ацетат обладает
глюкокортикоидной активностью, что определяет его негативные
дозозависимые влияния на метаболизм.
Дезогестрел также характеризуется минимальной андрогенной активностью,
что в сочетании с высокой прогестагенной активностью придает
дезогестрелу свойства наиболее селективного гестагена [8]. Селективность
прогестагена определяется по индексу, отражающему степень связывания с
рецепторами прогестерона и андрогенов и, соответственно, желательные
прогестагенные и нежелательные андрогенные эффекты. Активный метаболит
дезогестрела обладает более высокой аффинностью к рецепторам
прогестерона по сравнению с левоноргестрелом и норэтистероном и очень
низкой аффинностью к рецепторам андрогенов (значительно более низкой,
чем у левоноргестрела и норэтистерона). Эти особенности гестагенного
компонента позволяют использовать КОК, в состав которых входит
дезогестрел, в качестве лечебного препарата у женщин с гиперандрогенией.
Потенциальный механизм действия КОК включает снижение андрогенных
влияний следующими путями: уменьшение продукции гонадотропинов, редукция
уровня циркулирующих андрогенов, повышение связывания андрогенов,
уменьшение секреции андрогенов надпочечниками, ингибирование
5a–редуктазы, связывание андрогенных рецепторов.
Исследования, проведенные среди здоровых женщин, принимающих КОК с целью
контрацепции, демонстрируют действие всех указанных факторов. У женщин с
гиперандрогенной ановуляцией, например, СПКЯ, ответ на КОК очень
вариабелен. Степень снижения уровня гонадотропинов, повышения ПССГ и
других показателей может сильно варьировать. По–видимому, это зависит от
степени заинтересованности в патологическом процессе обменных
нарушений. Но как и у здоровых женщин, так и у больных с
гиперандрогенной ановуляцией уровень андрогенов на фоне приема КОК
достоверно снижается [9]. Больше желательных эффектов наблюдается у
более «эстрогенных» КОК, содержащих дезогестрел и гестоден, либо у
препаратов с антиандрогенным прогестином. Сравнение влияния КОК,
содержащего дезогестрел, с КОК, содержащим антиандрогенный дроспиренон,
показало сравнимую эффективность препаратов в отношении частоты и
тяжести проявлений угревой сыпи, достигающую 60–100% [11].
Однако именно при обсуждении лечения угревой сыпи было бы уместно
вспомнить, что акне – это заболевание кожи, и гинекологи не должны брать
на себя ответственность за решение дерматологических проблем.
Наружная терапия акне представлена большим набором
препаратов например, Куриозин, а также средствами лечебной косметики и
косметическими процедурами. Назначение наружной терапии,
безусловно, является прерогативой дерматовенеролога, который может
оценить поражение кожи, выявить возможные дополнительные факторы,
участвующие в патологическом процессе, и на основании этого назначить
максимально индивидуализированное лечение. Роль гинеколога, в свою
очередь, заключается в нормализации гормонального фона, явившегося
причиной развития заболевания кожи.
Сочетание КОК и лекарственных средств для наружного применения дает
лучший результат по сравнению с лечением исключительно препаратами
местного действия [2]. Примером такой комплекснойтерапии
может служить совместное назначение Новинета для орального приема и
Куриозина в качестве топического средства. Новинет, микродозированный
КОК, содержащий дезогестрел, удовлетворяет всем требованиям, которые
предъявляются к препарату, предназначенному для лечения андрогензависимыхдермопатий у девушек–подростков. Использование Куриозина повышает эффективность лечения, обеспечивая отличные результаты терапии акне легкой и средней степени тяжести.
Несмотря на существующие разработки, проблема лечения акне далека от
разрешения. Сложные механизмы развития заболевания, а также
существование различных клинических форм обусловливают многообразие
используемых методов лечения [1]. При тяжелых или осложненных формах
акне в терапию включаются дерматологические препараты
системного действия. При расширении комплекса воздействий необходимость
индивидуального подхода к подбору системных, топических, гормональных
препаратов становится еще более актуальной. Комплексный
индивидуальный подход позволяет достичь за более короткий срок лучших
результатов и добиться более длительной ремиссии. Назначение специальных
вспомогательных средств для ухода за кожей дает возможность во время
наружного или системного лечения уменьшить дозы и кратность применения
лекарственных средств, обеспечить более комфортное состояние кожи
пациента. Терапия акне обязательно должна проводиться с учетом
особенностей развития и течения болезни, а следовательно – при тесном
взаимодействии дерматолога и гинеколога.
