Несмотря на достигнутые в последние годы успехи в диагностике и лечении
инфекций мочевыводящих путей, они продолжают оставаться одной из
наиболее важных областей современной медицины [1,5,10,14,16].
Актуальность данной проблемы обусловлена высокой частотой встречаемости
этого вида патологии. В США данные инфекции ежегодно являются причиной 7
млн. посещений и более 1 млн. экстренных обращений к врачам. Эта группа
заболеваний лидирует среди внутрибольничных инфекций, составляя около
40–45% от их общего числа. На лечение инфекций
мочевыводящих путей ежегодно в США тратится более 2 млрд. долларов.
Распространенность данных заболеваний в России составляет около 1000
случаев на 100000 населения в год [2,11,13,15].
Под понятием инфекции мочевыводящих путей понимают наличие любых
микроорганизмов в мочевых путях, в норме являющихся стерильными.
Традиционно их разделяют в зависимости от локализации
инфекционно–воспалительного процесса: в мочевом пузыре – цистит, почках –
пиелонефрит или только в моче – бактериурия, а также
от наличия или отсутствия клинических проявлений – симптоматические и
бессимптомные инфекции мочевыводящих путей [9,12,17,18,20].
Самым частым заболеванием почек (особенно у беременных) является пиелонефрит,
встречающийся в 6–10% случаев. Это – неспецифический воспалительный
процесс, в который вовлекаются интерстициальная ткань и
чашечно–лоханочная система почек. Данное воспаление может наблюдаться во
время беременности, родов или в послеродовом периоде. Его возникновению
способствуют сдавление мочеточников растущей маткой, наличие очагов
инфекции в организме (ангина, кариес, фурункуллез и др.), гормональные
изменения, свойственные беременности. Под влиянием прогестерона,
продуцируемого плацентой, наблюдается расслабление гладкой мускулатуры
кишечника, мочевого пузыря и мочеточников. При этом отмечается
склонность к запорам и значительное замедление пассажа мочи из–за
расширения, удлинения, искривления мочеточников с перегибами и
петлеобразованием, увеличения полости лоханок. Нарушается уродинамика
верхних мочевыводящих путей и кровообращение в почках. В этих условиях
создается благоприятный фон для распространения инфекции восходящим
путем из уретры, мочевого пузыря по субэпителиальному слою ткани в
почечные лоханки. В то же время дизурия, нарушение функции мочевого
пузыря, увеличение его объема в результате снижения тонуса, ухудшает
эвакуацию мочи из верхних мочевых путей, что способствует ее задержке и
развитию воспаления в почках. Патологический процесс развивается в
интерстициальной ткани почки и завершается ее склерозированием,
сдавливанием почечных канальцев, при этом рано нарушается
концентрационная способность почек. На этом фоне может развиться
почечная гипертензия, которая наблюдается у 20% беременных с пиелонефритом.
При злокачественном течении артериальной гипертензии может развиться
почечная недостаточность. Инфицирование стенки мочеточника нарушает его
перистальтику, приводит к стазу мочи. Инфекция в почечных лоханках
способствует образованию камней, травмирующих эпителий мочевыводящих
путей. Образуется порочный круг – на фоне беременности снижается
эвакуация мочи, способствуя развитию инфекции, а инфекция мочевых путей
усугубляет стаз и тяжесть патологического процесса [10,11,14,16,19]. Пиелонефрит оказывает неблагоприятное влияние на
течение беременности и состояние плода, проявляющееся в значительной
частоте угрозы прерывания беременности, преждевременных родов,
плацентарной недостаточности, гипоксии плода, его внутриутробного
инфицирования, гестоза и осложненного течения периода адаптации у
новорожденного [5,10,15,18,19]. Кроме того, прогрессирующая беременность
может провоцировать обострение пиелонефрита, учащение приступов почечной колики, ухудшает функцию единственной почки у женщин, перенесших нефрэктомию.
Существуют три степени риска при пиелонефрите в зависимости от наличия
или отсутствия гипертонии, азотемии, длительности заболевания почек и
выраженности поражения почек [11]:
I степень – острый пиелонефрит, возникший во время беременности;
II степень – хронический неосложненный пиелонефрит, существовавший до беременности;
III степень – пиелонефрит с гипертонией, хроническая почечная недостаточность, пиелонефрит единственной почки.
У женщин с заболеванием почек на протяжении всей беременности, начиная с
ранних сроков, необходимо тщательное наблюдение за функциональным
состоянием почек, течением беременности.
При I степени риска беременность и роды протекают, как правило,
благополучно. Такие осложнения, как анемия, угроза прерывания, поздний
токсикоз, встречаются приблизительно с такой же частотой, как у здоровых
беременных. Однако нередко может наблюдаться внутриутробное
инфицирование плода.
При II степени риска отмечается значительная частота осложнений – 20–50%
(самопроизвольный аборт, преждевременные роды, гипотрофия плода,
поздний токсикоз, повышается перинатальная смертность), ухудшается
течение пиелонефрита. Тактика индивидуальная. Если функция почек
сохранена, нет гипертензивного синдрома, отсутствуют токсикозы, то
беременность может быть сохранена, даже если во время беременности были
многократные обострения заболевания, катетеризация мочеточников или
операция на почках.
При III степени риска, как правило, беременность противопоказана, так
как при ней развиваются тяжелые формы позднего токсикоза, прогрессирует
почечная недостаточность. При пиелонефрите единственной почки
беременность допустима только при ее хорошем функциональном состоянии.
При малейшем ухудшении функции почки показано срочное прерывание
беременности независимо от срока гестации.
Существуют следующие классификации пиелонефрита:
– По длительности течения воспалительного процесса подразделяют на
острый или хронический (рецидивирующий). Острый пиелонефрит – острое
экссудативное воспаление ткани почки и лоханки с выраженной лихорадкой,
интоксикацией, болью, нарушением функции почки. Хронический –
прогрессирующее воспаление ткани и канальцев почки, вызывающее
деструктивные изменения в чашечно–лоханочной системе и сморщивание
почки; характеризуется длительным латентным или рецидивирующим течением;
– По клиническому течению выделяют серозный или гнойный пиелонефрит.
Серозный протекает при субфебрильной или даже нормальной температуре,
без симптомов интоксикации. Распознается преимущественно по лабораторным
признакам. Гнойный подразделяют на диффузно–гнойную (недеструктивную)
форму – излечивается консервативными методами и очагово–гнойную форму
(апостематозный нефрит, карбункул и абсцесс почки) – лечение оперативное.
Возбудителями пиелонефрита у беременных часто являются
условно–патогенные микроорганизмы. При пиелонефрите преимущественно
(примерно 70–80% больных) в посеве мочи определяются микроорганизмы
группы энтеробактерий (кишечная палочка, протей, клебсиелла), реже –
энтерококк, синегнойная палочка. Наряду с перечисленными возбудителями
инфекция мочевыводящих путей может вызываться кандидами, хламидиями,
уреаплазмой, микоплазмой и вирусами. При обследовании пациентов редко в
моче выделяется монокультура возбудителя заболевания. Как правило,
обнаруживаются ассоциации микроорганизмов. Инфицирование почки чаще
всего происходит восходящим путем из нижних мочевых путей или
гематогенным – при существовании в организме внепочечного очага.
Предрасполагающими факторами к возникновению пиелонефрита в гестационном периоде являются нарушения уродинамики мочевыводящих путей и кровообращения в почках.
Начиная с ранних сроков беременности, у 80% здоровых женщин возникают
функциональные изменения мочевыводящих путей, проявляющиеся нарушением
тонуса и сократительной активности, гипотензией, гипокинезией,
дилатацией чашечно–лоханочной системы и мочеточников. На этом фоне
развиваются пузырно–мочеточниковые и лоханочно–почечные рефлюксы, в
результате которых повышается внутрилоханочное давление, приводящее к
проникновению мочи, микробов, токсинов в ткань почки, что
предрасполагает к развитию острого пиелонефрита. Кроме того, предпосылки
к развитию воспалительного процесса в почках создают аномалии развития
мочевыводящих путей, конкременты, опухоли, перегибы мочеточника и др.
Чаще всего пиелонефрит возникает в 22–28 недель беременности.
Острый пиелонефрит у беременных и родильниц характеризуется внезапным
началом, высокой температурой тела, ознобами, выраженной интоксикацией с
наличием характерных локальных симптомов: боли в поясничной области,
соответствующие стороне поражения, иррадиирующие в верхнюю часть живота,
паховую область, половые губы, бедро. Наиболее тяжелым течение
пиелонефрит бывает при сочетании с другими заболеваниями мочевой
системы: нефролитиаз, аномалии развития, нефроптоз, при пиелонефрите
единственной почки.
При сочетанной патологии отмечаются частые рецидивы, тяжелые формы токсикоза и ухудшение функционального состояния почек.
В современных условиях преобладают латентно протекающие формы
хронического пиелонефрита, сопровождающиеся неоднократными рецидивами в
период беременности. Его признаками могут быть бессимптомная бактериурия
и пиурия. Диагностика пиелонефрита основывается на данных
анамнеза, клинической картины заболевания, данных лабораторных
исследований, ультразвукового исследования, хромоцистоскопии,
рентгенологических методов исследования. В последние годы наиболее
значимой в диагностике заболеваний мочевыводящей
системы является магнитно–резонансная томография. Преимуществами
магнитно–резонансной томографии являются: это объективный метод
медицинской визуализации всех систем и органов при различных
заболеваниях; неинвазивность, безопасность применения и высокая
диагностическая информативность; способность визуализации не только
структур различных органов, но и их соотношений с прилегающими тканями,
получение информации об их кровоснабжении; возможность использования у
беременных.
Рекомендуемые лабораторные исследования при пиелонефрите:
1) Гемограмма: острый пиелонефрит – лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом
нейтрофилов, гипохромная анемия; биохимические показатели –
гипопротеинемия, диспротеинемия, умеренное повышение концентрации
мочевины и креатинина;
2) Общий анализ мочи: острый пиелонефрит – пиурия, бактериурия,
протеинурия менее 1 г/л, микрогематурия; хронический пиелонефрит –
непостоянная бактериурия, лейкоциты более 10–15 в поле зрения;
3) Анализ мочи по Нечипоренко: при пиелонефрите отмечается резкое повышение содержания лейкоцитов;
4) Бактериологическое исследование мочи: идентификация возбудителя,
определение степени микробной колонизации (при пиелонефрите??105 КОЕ/мл)
и чувствительность выделенной микрофлоры к антибиотикам;
5) Для исследования функции почек применяются проба Зимницкого (при
хроническом пиелонефрите – изогипостенурия, никтурия) и проба Реберга;
6) УЗИ почек позволяет определить размеры почек, толщину коркового слоя,
величину размеров чашечно–лоханочного комплекса, выявить анатомические и
функциональные нарушения верхних мочевых путей (аномалии развития,
опухоли, камни, гидронефроз и др.);
7) Среди дополнительных методов исследования может применяться
хромоцистоскопия, которая позволяет уточнить локализацию процесса и
контрастную урографию, которую производят перед операцией на МВП для
более точной диагностики локализации воспалительного процесса и степени поражения почек;
8) Критериями для назначения магнитно–резонансной томографии являются:
наличие аномалий мочевыводящих органов; частые обострения
инфекционно–воспалительных заболеваний почек во время беременности;
подозрение на формирование тяжелых осложнений в виде карбункула,
апостематозного нефрита; необходимость оценки функционального состояния
почек. МР–признаки острого воспалительного процесса – отек
перинефральной клетчатки, деформация и расширение чашечно–лоханочной
системы. МР–признаки хронического воспалительного процесса – снижение
дифференциации коркового и мозгового веществ. истончение коркового
вещества почки.
Острый пиелонефрит (обострение хронического) у беременных и родильниц не
всегда имеет выраженную клиническую картину. Нередко клиника острого
пиелонефрита может симулировать картину острого аппендицита,
холецистита, гриппа и др., что может привести к диагностическим и
тактическим ошибкам. Пиелонефрит у родильниц может быть расценен, как
послеродовые инфекционные заболевания.
Основные принципы терапии острого гестационного пиелонефрита: своевременная антибактериальная терапия (эмпирическая и этиотропная), длительное лечение
растительными уросептиками, при необходимости – восстановление
нарушенного пассажа мочи (катетеризация, стентирование мочеточника,
чрескожная пункционная нефростомия). В комплексе также проводятся:
инфузионная, дезинтоксикационная, седативная, десенсибилизирующая,
симптоматическая терапия, витаминотерапия и др. При неэффективности
традиционной терапии могут применяться эфферентные методы детоксикации.
Кроме того, проводится тщательное наблюдение за течением беременности,
состоянием плода, профилактика гипоксии и гипотрофии плода.
При лечении больных в I триместре беременности, т.е. в
период органогенеза, для предотвращения повреждающего влияния на эмбрион
применяются только малотоксичные природные и полусинтетические
пенициллины, которые подавляют рост многих грамотрицательных и
грамположительных бактерий, и растительные уросептики.
Во II и III триместрах беременности, т.е. когда закончен органогенез
плода и начинает функционировать плацента, выполняющая барьерную функцию
по отношению к некоторым антибактериальным и противовоспалительным
препаратам, спектр антибактериальных лекарственных средств может быть
расширен: природные и полусинтетические пенициллины, цефалоспорины,
макролиды, в качестве II этапа лечения – могут применяться нитрофураны. В
послеродовом периоде, помимо указанной терапии, можно применять
фторхинолоны. При этом на период антибактериальной терапии следует
воздержаться от грудного вскармливания.
Антибактериальная терапия при пиелонефрите продолжается 7–10 дней в
зависимости от степени тяжести течения заболевания: первые 5 дней
осуществляется парентеральное введение лекарственных средств, в
дальнейшем лечение проводится пероральными формами препаратов до
нормализации клинико–лабораторных показателей.
Антибактериальными препаратами выбора являются: амоксициллин/клавуланат
(1,2 г в/в), ампициллин (0,5–1,0 г в/м, в/в), ампициллин/сульбактам
(1,5–3,0 г в/м, в/в), карбенициллин (1,0 г в/м), цефалоспорины различных
генераций (1,0 г в/в) и др.
Особое значение в профилактике и лечении инфекции мочевых путей, и, в частности, гестационного
пиелонефрита, отводится растительным уросептикам. В настоящее время
отмечен явный рост интереса к проблемам фитотерапии – лечению
лекарственными средствами растительного происхождения. Фитотерапия
имеет давнюю историю и на сегодняшний день эффективность применения
лекарственных растений доказана не только опытным путем, но и с помощью
научно обоснованных методов на молекулярном и клеточном уровнях.
Экстракты лекарственных растений в определенных ситуациях не уступают по
эффективности химическим веществам и даже превосходят их. О клинической
значимости фитопрепаратов говорит тот факт, что многие крупнейшие
фармакологические предприятия, производившие синтетические препараты,
осваивают выпуск средств на основе целебных растений.
Современные растительные препараты производятся с применением высоких
технологий и проходят многоступенчатый контроль качества. Одним из
фитопрепаратов нового поколения, широко применяемым в урологии,
акушерстве, гинекологии и др. является Канефрон Н. Это комбинированный
препарат, в состав которого входят трава золототысячника (Centaurium
umbellatum), корень любистока (Levisticum officinale) и листья розмарина
(Rosmarinus officinale). Входящие в состав препарата вещества оказывают
антисептическое, спазмолитическое, противовоспалительное действие на
органы мочевой системы, уменьшают проницаемость капилляров почек,
обладают диуретическим эффектом, улучшают функцию почек, усиливают
эффект антибактериальной терапии (табл. 1).
Различные виды действия Канефрона Н обусловлены входящими в его состав
эфирными маслами, фенолкарболовыми кислотами, фталидами, горечями.
Например, диуретическое действие препарата обусловлено сочетанием
различных точек приложения его компонентов. Эфирные масла расширяют
сосуды почек, что способствует улучшению кровоснабжения почечного
эпителия, а также оказывают влияние на процессы обратного всасывания
клетками почечных канальцев. Это проявляется главным образом в
уменьшении реабсорбции ионов натрия и соответствующего количества воды.
Диуретическое действие фенолкарбоновых кислот объясняется осмотическим
эффектом: при попадании в просвет почечных канальцев они создают высокое
осмотическое давление (обратному всасыванию эти вещества не
подвергаются); при этом значительно снижается реабсорбция воды и ионов
натрия. Таким образом, увеличение выведения воды происходит без
нарушения ионного баланса (калий–сберегающий эффект).
Спазмолитический эффект обусловлен флавоноидной составляющей препарата.
Аналогичное действие проявляют фталиды (любисток) и розмариновое масло.
Слабыми спазмолитическими свойствами обладают фенолкарбоновые кислоты.
Противовоспалительный эффект в основном обусловлен наличием розмариновой
кислоты, которая блокирует неспецифическую активацию комплемента и
липооксигеназы с последующим угнетением синтеза лейкотриенов. Как и
другие фенольные соединения, розмариновая кислота проявляет
антиоксидантное действие и прерывает свободнорадикальные цепные реакции.
Все лекарственные растения, входящие в состав Канефрона Н, содержат
вещества, обладающие широким антимикробным спектром действия:
фенолкарболовые кислоты влияют на бактериальный белок; эфирные масла
разрушают цитоплазматическую мембрану бактерий и уменьшают активность
аэробного дыхания, что приводит к уменьшению выделения энергии,
необходимой для синтеза различных органических соединений; флавоны,
флавоноиды и флавонолы способны связываться с белками клеточной стенки и
разрушать клеточные мембраны бактерий. Это обеспечивает активность
препарата даже при устойчивой к синтетическим средствам микрофлоре.
Достоинством Канефрона Н является также сочетание противомикробного и
противовоспалительного эффектов, что особенно ценно при хронических
процессах в мочевыводящих путях. Кроме того, выделение органических
фенолкарбоновых кислот и их глюкуронидированных и сульфатированных
метаболитов с мочой приводит к изменению ее кислотности, что
противодействует росту бактерий. Помимо перечисленных свойств,
элиминации бактерий из мочевых путей способствуют следующие факторы:
биофлавоноиды тормозят бактериальную гиалуронидазу и тем самым
ограничивают распространение бактерий в тканях; диуретический эффект
препятствует адгезии микроорганизмов.
Установлено, что Канефрон Н усиливает выведение солей мочевой кислоты.
Эта сторона действия лишь отчасти связана с мочегонным эффектом и
довольно специфична. Усиление выделения мочевой кислоты препятствует
выпадению в мочевыводящих путях кристаллов, росту имеющихся камней и
формированию новых. Также было отмечено, что данный препарат
подщелачивает мочу, если она резко кислая, и поддерживает значение рН в
пределах 6,2–6,8, что также препятствует образованию уратных камней.
Фармакологически доказанное действие Канефрона Н на тубулярный аппарат
почки четко показывает, что выделение белка с мочой из–за ранее
перенесенных патологических процессов, повреждающих тубулярный аппарат,
значительно снижается.
В ФГУ «НЦ АГиП им. В.И. Кулакова Росмедтехнологий» имеется опыт
применения Канефрона Н у беременных с высоким инфекционным риском
(бессимптомной бактериурией, пиелонефритом, аномалиями развития органов
мочевыводящих путей и др.) [3,4,6–8].
При выявлении бессимптомной бактериурии в количестве 104–5 КОЕ/мл
проводится курс лечения Канефроном Н по 2 драже 3 раза в сутки в
течение 3 недель с последующим контрольным микробиологическим
исследованием мочи. При отсутствии эффекта от терапии или наличии более
высоких концентраций бактерий, а также при лечении гестационного
или обострения хронического пиелонефрита назначают антибактериальные
препараты в сочетании с Канефроном Н в тех же дозировках с целью
потенцирования эффекта. После прекращения антибактериальной терапии
необходимо продолжить прием Канефрона Н по 2 драже 3 раза в сутки в
течение 2–3 недель. В дальнейшем для профилактики
осложнений необходимо принимать Канефрон Н по 2 драже 3 раза в сутки, в
течение недели 1 раз в месяц до срока родоразрешения. Кроме того,
учитывая положительное влияние препарата на фильтрационную функцию
почек, возможен прием препарата в таком же режиме после родоразрешения в
течение 6 месяцев.
Критериями излеченности пиелонефрита являются: исчезновение клинических
проявлений заболевания, позитивная динамика при ультразвуковом
исследовании почек и отсутствие патологических изменений в моче при
трехкратном ее исследовании в течение 8–10 дней.
Таким образом, пиелонефрит является грозным осложнением, которое требует
тщательного обследования и комплексного лечения. Своевременная профилактика, диагностика и лечение позволяют значительно снизить частоту осложнений беременности и улучшить перинатальные исходы.
