Главная » 2013»Октябрь»29 » Неврологические нарушения у подростков как следствие перинатальной патологии ЦНС
10:39
Неврологические нарушения у подростков как следствие перинатальной патологии ЦНС
Среди наиболее волнующих, нерешенных, мало изученных проблем современной медицины можно с полной уверенностью назвать подростковую заболеваемость. Несмотря на это, именно подростки
оказываются обделенными вниманием врачей. Еще не взрослые и уже не
дети, они формально находятся под наблюдением педиатров, фактически не
получая должного систематического наблюдения. Медико–социальные
исследования показывают, что жалобы детей подросткового возраста остаются недооцененными даже их родителями.
Приходится с горечью констатировать, что за последние 30 лет здоровье
школьников вообще достоверно ухудшилось. Численность здоровых детей в
первом классе снизилась с 38,7 до 5,2%. Особенно увеличилась частота
хронических заболеваний органов пищеварения, нервной и иммунной систем.
Известно, что состояние растущего организма зависит от нескольких
факторов: на 20% от наследственности, на 40% от образа жизни, на 25% от
влияния окружающей среды, на 15% от медицинской помощи. Гиппократ в 460
году до нашей эры предупреждал, что заболевания мальчиков, не
проходящие в периоде созревания, приобретают хроническое течение.
Социально–экономическое развитие общества во многом определяется
уровнем развития юношества, которое формирует будущие трудовые ресурсы,
здоровье нации, обеспечивает обороноспособность страны.
К моменту первоначальной постановки на воинский учет выявляется значительное количество запущенных хронически больных подростков.
За последние годы уровень здоровья выпускников школ снизился в 4 раза!
Только 10% школьников могут считаться здоровыми, 50% имеют
морфологические отклонения от нормы, а еще у 40% обнаружены хронические
заболевания. Несмотря на столь пугающие цифры, работ, посвященных
комплексному изучению здоровья юношей, не проводилось. Главная проблема
растущего организма – это его способность к адаптации. По напряженности
процессов, протекающих в организме, подростковый
период занимает второе место в онтогенезе после новорожденности.
Доказано, что состояние здоровья и развития подростка определяет
здоровье индивидума в последующие возрастные периоды. Малейший срыв
адаптационных механизмов приводит к развитию болезни, а при отсутствии
своевременных терапевтических мероприятий – к ее хронизации. Врачи,
изучающие патологию подростков, бьют тревогу по поводу
роста пограничных психиатрических состояний в периоде пубертата,
венерических заболеваний, болезней мочеполовой системы,
опорно–двигательного аппарата, алкоголизма и токсикомании. Патология центральной нервной системы занимает прочное
второе место после болезней органов дыхания среди хронических
заболеваний подростков. Во время первой приписки, в возрасте 15 лет,
многие неврологические заболевания впервые обнаруживаются врачами военкоматов. И, вероятно, это только «верхушка айсберга».
Нам показалось интересным изучить неврологическуюпатологию
подростков, которая нередко приводит к дальнейшей инвалидизации лиц
молодого возраста. По данным литературы, первое место среди заболеваний
нервной системы занимает вегето–сосудистая дистония (ВСД) или
нейроциркуляторная дисфункция. Этой приоритетной проблеме неврологии
посвящено много споров. Мы придерживаемся точки зрения тех авторов,
которые считают, что нельзя говорить о вегето–сосудистой дистонии как о
диагнозе – это только синдром, маскирующий основное заболевание.
Упрощенный подход к этой проблеме не позволяет достичь результатов в
лечении. В основе так называемой нейроциркуляторной дистонии лежит
органическая патология нервной, эндокринной или
сердечно–сосудистой системы, приводящая к дисбалансу высших
вегетативных центров. Справедливо мнение о том, что обратимость
симптоматики не доказывает ее чисто функционального происхождения.
Обычно за диагнозом ВСД, приводящим ребенка в неврологический стационар, скрываются более серьезные нарушения. И прежде всего речь идет о транзиторных ишемических атаках (ТИА).
Нами обследовано 62 пациента с ТИА в возрасте от 10 до 17 лет, находящихся на лечении в неврологическом
отделении 8–й детской клинической больницы г. Казани (39 мальчиков и 23
девочки). Основными жалобами, предъявляемыми при поступлении, были
пароксизмальные головные боли (40 и 16 пациентов), которые длились от
нескольких часов до нескольких суток, имели характер как гемикраниалгии,
так и распространенной двусторонней цефалгии. У большинства больных (42
человека), кроме пароксизмов цефалгий, отмечались явления хронической
головной боли. В основном пациенты описывали выраженную интенсивность
болевых ощущений. На высоте цефалгии у всех подростков развивалась та
или иная очаговая неврологическая симптоматика.
У 17 больных были двигательные нарушения в руке или обеих руках, 43 пациента описывали чувствительные нарушения
в виде ощущений онемения и ползания мурашек в конечностях, половине
лица, языке. Нарушения речи отмечались у 18 подростков, у 14 в виде
моторной афазии и у 4 в виде дизартрии. У 19 детей на фоне пароксизма
развивались выраженные головокружения, у 20 – рвота завершала приступ.
Жалобы на периодические боли в шее предъявляли лишь 22 пациента, но при
активном опрашивании оказалось, что цервикалгии беспокоят в той или иной
степени около 70% больных. Интересным нам показался тот факт, что 25
обследованных страдают уже более 3–х лет к моменту первой
госпитализации. И несмотря на частоту пароксизмов и развивающуюся
очаговую симптоматику, они получали курсы общеукрепляющей терапии
амбулаторно по поводу нейроциркуляторной дистонии. Перинатальный анамнез у большинства пациентов оказался
неосложненным. В то же время довольно часто не все немаловажные детали
бывают отражены в амбулаторной карте подростка. Среди обследованных нами
детей у 28 все же выявлено неблагополучие или в интра– или в
постнатальном периодах: неоднократные курсы сохранения беременности, в
основном (с помощью гормональных препаратов), гестоз, асфиксия в
родах, родостимуляция и соответственно – задержка двигательного
развития до года.
Объективный статус не выявлял очаговой симптоматики при поступлении в
клинику, но симптомы неврологического неблагополучия были очевидны:
защитный дефанс заднешейных мышц (26 детей), сколиотическая деформация
позвоночника (34), диффузная мышечная гипотония (44), синдром
периферической цервикальной недостаточности (30), болезненность
остистых отростков шейных позвонков и паравертебральных точек (25).
Осмотр окулиста обнаружил миопию разной степени выраженности у 19
пациентов, аномальное соотношение артерий и вен у 52 детей и у 7
стушеванность границ дисков зрительных нервов.
Данные допплерографии коррелировали с результатами реоэнцефалографии и
выявили неполноценность функционирования сосудов Виллизиева круга у
подавляющего количества обследованных (53 человека) с явным
преобладанием патологии вертебрально–базилярного
бассейна. Интересно, что применение функциональных проб при РЭГ дало
возможность выявить субкомпенсированные изменения в каротидном бассейне,
чего не обнаруживает допплерография.
Краниография также обнаружила ожидаемые находки для данной категории
больных. Это прежде всего симптоматика легкой и средней степени
выраженности внутричерепной гипертензии (26 пациентов).
Спондилография входит в число обязательных исследований при церебральных сосудистых нарушениях.
Обнаруженные изменения можно условно разделить на три группы:
дегенеративно–дистрофические, врожденные аномалии развития, симптомы
перенесенной натальной травмы. У большинства обследованных (39 человек)
ранние дистрофические изменения сочетались с натально обусловленной
патологией шейного отдела позвоночника. В 6 случаях была обнаружена
аномалия Кимерли, у 3 пациентов – незаращение задней дуги атланта.
Учитывая основные жалобы на головные боли, у всех пациентов проводилась электроэнцефалография. Общемозговые нарушения
той или иной степени выраженности отмечались у всех обследованных (59
пациентов). Дисфункция мезо–диэнцефальных структур была выявлена у 21
подростка, ослабление таламо–кортикальных влияний в 33 случаях.
Локальные изменения, свидетельствующие о преобладании медленно–волновой
активности в корковых отделах того или иного полушария описаны у 24
больных. У 8 пациентов при гипервентиляции проявила себя
генерализованная эпилептиформная пароксизмальная активность, а у 14
человек она была зафиксирована уже в фоновой записи ЭЭГ. Следует
подчеркнуть, что у большинства обследованных (17 человек) очаг
эпилептической активности зафиксирован в височно–затылочной области.
Безусловно, постановка диагноза ТИА требует проведения ЯМР–томографии
с контрастным усилением. К сожалению, в связи со сложностями разного
плана ЯМР–томография была проведена только 21 ребенку и без применения
контрастного вещества. Норма описана у 10 пациентов, в 5 случаях
обнаружена аномалия Арнольда–Киари, у 3 больных описаны явления
дисциркуляторной энцефалопатии, киста правого полушария (1), расширение
ретроцеребеллярного пространства (1), киста ретроцеребеллярного
пространства (1), четкая асимметрия по средней мозговой артерии (1).
Итак, «безобидная» вегето–сосудистая дистония у подростков при
тщательном исследовании в большинстве случаев оказывается серьезной
неврологической проблемой. Важно и то, что диагноз ВСД не требует
повышенного внимания к больному, систематического наблюдения и повторных
курсов интенсивной сосудистой терапии, также как и комплекса
дополнительного обследования.
Учитывая то, что приступы цефалгий с сопутствующей очаговой
неврологической симптоматикой у большинства наших пациентов были
повторными, мы сочли необходимым провести каждому из них два курса
стационарного лечения с перерывом в 3 месяца. По принципу
этиопатогенеза возникшей патологии акцент был сделан на сосудистую
терапию в составе электрофореза сосудорасширяющих препаратов на шейный
отдел позвоночника по поперечной методике (в случае цервикалгии с
отрицательного электрода давался 2%–й новокаин), внутривенно, перорально
витамины группы В, препараты, улучшающие венозный отток.
Известно, что при нарушениях гемодинамики широко используются препараты
ноотропного ряда. В последние годы в нейропедиатрии хорошо
зарекомендовал себя Церебролизин. Проведенное исследование
эффективности Церебролизина у нас в клинике подтвердило его
убедительный эффект при многих нозологиях в детской неврологии.
Эффективность Церебролизина при широком спектре неврологической
патологии объясняется, по крайней мере, двумя обстоятельствами: 1)
поливалентным составом самого препарата, включающим набор аминокислот и
функционально значимых пептидов; 2) вероятностью влияния этих
компонентов на звенья, ведущие к запуску нейроапоптоза и возможностью
препятствовать развитию негативных биохимических реакций на разных
стадиях патологического процесса. Данные литературы подтверждают
мультимодальное действие Церебролизина, связанное с его влиянием на
энергетический метаболизм, нейропротекцией и нейротрофическими
функциями. Многочисленными клиническими и психологическими
исследованиями установлено улучшение неврологического статуса и высших
психических функций у больных с сосудистой патологией головного мозга,
травматическим его повреждением, с хореей Гентингтона, болезнью
Фридрейха, болезнью Альцгеймера, синдромом паркинсонизма, при
гиперактивных расстройствах с дефицитом внимания, дислексии и многих
других. Церебролизин назначался по 0,1 мл/кг в утренние часы в течение
20 дней внутримышечно ежедневно. Дозу Церебролизина наращивали
постепенно: в первые два дня по 0,5 мл, в 3–4 дни по 1,0 мл, с пятого
дня – по 2,0 мл. Побочных реакций на препарат не было
зарегистрировано.
Оценка результатов лечения проводилась через два месяца после повторной
госпитализации и еще через 6 месяцев. Исследование показало, что
подобная схема лечения оказалась эффективной у 80% пациентов:
отмечен регресс жалоб, отсутствие на фоне цефалгии очаговой
симптоматики, уменьшение цефалгий по интенсивности и частоте. 20%
пациентов отмечали повторение пароксизмов. Несмотря на более
кратковременный их характер и урежение в целом, мы посчитали необходимым
рекомендовать этим больным дополнительные методики исследования для
исключения сосудистых мальформаций, специфических васкулитов и другой
патологии, требующей, возможно, иного подхода к лечению.
Таким образом, растущая инвалидизация молодых людей – нередко
пропущенная или недооцененная патология подросткового периода,
который, в свою очередь, должен вернуть врача к перинатальным проблемам. В высоком проценте случаев удастся выявить взаимосвязь и получить больший шанс успешной терапии.
