Целиакия у детей – новый взгляд на старую проблему
Заболевание, впервые описанное S. Gee в 1888 году, получило второе
рождение в 1951, когда доктором K. Dicke было доказано, что продуктом,
вызывающим энтеропатию, является белок злаковых. Однако в России целиакией заинтересовались лишь в 90–е годы XX века. До настоящего времени приходится слышать мнение, что целиакия
– это синдром или вторичное заболевание. К сожалению, до сих пор в
России существуют целые регионы, в которых, как это ни парадоксально,
главные специалисты «не признают» целиакию и не позволяют врачам выставлять этот диагноз. Целиакия – это хроническое полисиндромное заболевание,
которое характеризуется неспецифическими повреждениями слизистой
оболочки тонкой кишки глютеном, нарушающими пищевую абсорбцию на
поврежденном участке, и исчезновением повреждения при полном устранении
из пищи глиадина пшеницы и аналогичных ему фракций ржи, ячменя, овса. Целиакия,
считавшаяся в России крайне редким заболеванием, на самом деле
встречается достаточно часто: в среднем 1 случай на 100–200 человек
[1,2]. Повторяем, что ни «синдрома целиакии», ни «вторичной целиакии» не
существует.
Клиническая картина целиакии очень разнообразна, что позволяет многим
авторам называть ее «Великим Мимом». «Классическая» форма проявляется
клинически через 4–8 недель после введения в питание глютенсодержащих
продуктов. Нередко болезнь начинается позже, иногда даже в школьном
возрасте под действием факторов, способствующих реализации генетических
дефектов (кишечные инфекции или другие острые заболевания, стрессовые
ситуации и т.д.). У детей раннего возраста развивается
снижение массы тела, теряются приобретенные навыки, стул становится
частым, обильным, вздувается живот. Дети становятся
агрессивными, капризными. При тяжелых формах диагноз обычно
устанавливают вовремя и, соответственно, назначается диета. При
клинически невыраженных формах заболевания, а также невнимательности
родителей и докторов, часто проходит несколько лет до установления
правильного диагноза. За это время в организме ребенка происходят
тяжелые метаболические нарушения, которые иногда носят необратимый
характер, особенно при присоединении аутоиммунных заболеваний,
ассоциированных с целиакией.
На основании обследования 306 детей с верифицированным
диагнозом целиакии и сравнения их с контрольной группой был сделан
клинический анализ различных форм заболевания. Все симптомы наблюдались у
детей в течение длительного времени (не менее 3 месяцев).
Одним из кардинальных симптомов дальнейшего течения целиакии является патологический характер стула, отмечаемый у 216 (83,4%) детей
(р<0,05), который становится обильным, зловонным, светлым (серым,
серо–желтым, серо–коричневым или «разноцветным»), рыхлым, пенистым или
глинистым, замазкообразным, плохо отмывающимся от ребенка или от
емкости, затрудняющим начало акта дефекации, иногда жирным (блестящим).
Родители, дающие характеристику стулу ребенка, говорят, что стул
напоминает «баклажанную икру», «пыхтит, как поднимающееся тесто»,
«мылится по ребенку»; «ребенок сидит на своем стуле на горшке, такой он
обильный» или стул «выдавливается из памперсов со всех сторон». Часто
отмечаются непереваренные частицы пищи, причем в крайней степени стул
напоминает рвотные массы или выглядит как неизмененная съеденная
ребенком за несколько часов до этого каша. У некоторых детей стул
оформленный, но очень обильный. У некоторых детей отмечается
«неустойчивый» стул, который характеризуется чередованием
кашицеобразного, жидкого и оформленного стула с различной временной
протяженностью.
Необходимо отметить, что у 16,6% обследованных стул абсолютно
нормальный, оформленный, что значительно усложняет диагностику
заболевания, которая в большинстве случаев базируется на нарушении стула
как основном симптоме целиакии [3].
Частота стула детей, больных целиакией, составляла от 0 до 20 раз в
сутки, из них частота стула 1–2 раза в сутки, принятая за норму,
отмечалась у 92 (36,2%) детей, запор, при котором стул был реже, чем 1
раз в 72 часа – у 26 (10,2%) пациентов, стул 3–4 раза в сутки отмечался у
94 (37%) детей и 5 и более раз – у 42 (16,5%) больных (р<0,05).
Количество испражнений является одним из значимых симптомов, наблюдаемых
при целиакии: обильный стул отмечался у 164 (66,4%) детей и очень
обильный – у 18 (7,3%), в сумме составив 73,7% (р<0,05).
В работах 70–80–х годов XX века авторы, занимающиеся проблемой
целиакии у детей, характеризуют вздутый живот ребенка, похожий на
«живот паука» вследствие резкого вздутия петель кишки и псевдоасцита. С
целью объективизации оценки окружности живота детей, больных целиакией,
мы использовали индекс Андронеску, модифицированный И.Н. Григовичем и
др. (1990), который представляет собой процентное соотношение
окружности живота к росту ребенка. У здоровых детей в возрасте до 1 года
он равен 53%, до 3 лет – 42–45%, до 14 лет равен 41–42%. Умеренное
вздутие – до 50% по индексу Андронеску – определялось у 97 (33,7%)
обследованных детей, выраженное вздутие – у 117 (40,7%) детей (данные
статистически незначимы).
Генез болевого синдрома при целиакии складывается из растяжения петель
кишечника вследствие вздутия газами и переполнения каловыми массами,
увеличения печени, гипомоторной дисфункции желчного пузыря и желчных
протоков, отека поджелудочной железы, и других причин. Поражение
поджелудочной железы чаще носит функциональный характер.
Боль в животе как основной симптом целиакии отмечалась у 186 (72,9%)
детей, из них у 152 (59,6%) (р<0,001) боль наблюдалась в области
мезогастрия, что является характерным проявлением заболевания.
Нарастание болевого синдрома происходило через 3–5 часов после приема
пищи, или перед актом дефекации.
Одним из значимых симптомов поражения желудочно–кишечного тракта при
целиакии является рецидивирующая рвота, наблюдавшаяся у 119 (48%) детей
(р<0,05).
Нарушения аппетита, наблюдавшиеся у 150 (60,5%) пациентов (р<0,05),
включали в себя его снижение и повышение, причем у большинства детей
характерна смена периодов отсутствия аппетита и его резкого повышения.
Поражение костной системы, одной из причин возникновения которого
является нарушение Са–Р обмена, является одним из проявлений целиакии, а
не ее осложнением. Достаточно часто боли в костях трактуются
врачами–педиатрами как «боли роста», но у некоторых пациентов
интенсивность болей требует введения анальгезирующих препаратов. 54%
детей с болями в костях находятся под наблюдением ортопеда,
травматолога, ревматолога, гематолога. Всего боли в костях отмечались у
131 (52,8%) ребенка (р<0,05). Боли в суставах, наблюдавшиеся у 81
(32,9%) пациента (р<0,05), характеризовались поражением крупных
суставов (в основном коленных и голеностопных) без признаков артрита.
Кроме этого, у 95 детей отмечались кариес (37,6%, р<0,05), у 50
пациентов – сколиоз (20,2%, р<0,05), у 15 детей – переломы трубчатых
костей (6,2%, р<0,01), у 90 – остеопороз, определяемый по данным
рентгенологического обследования (37,2%, р<0,001)
Снижение массы тела ребенка – чувствительного параметра, реагирующего на
заболевания и нарушение питания, является значимым симптомом при
целиакии и отражает тяжесть нутритивных расстройств. Снижение массы
тела отмечалось у 127 (52,7%) детей, из них снижение на 3d и более было у
24 пациентов (9,2%) (различия статистически незначимы).
Снижение роста у детей, больных целиакией, также отражает недостаток
питания, но, кроме того, в генезе его снижения присутствуют механизмы
соматотропной, тиреотропной недостаточности и снижение уровня тиреоидных
гормонов вследствие аутоиммунного тиреоидита. Снижение роста было
выявлено у 66 (27,9%) детей (р<0,001).
Причинами поражения нервной системы при целиакии является развитие
энцефалопатии, в генезе которой можно выделить 2 типа: токсический и
гипоэнергетический [4]. В первом случае происходит накопление
недоокисленных продуктов распада, что проявляется при манифестной форме
целиакии. Психоневрологически выражен синдром агрессии,
раздражительности, возможно усугубление боли в животе. При втором типе
происходит истощение энергетических субстратов и невозможность их
утилизации вследствие ферментативного блока. Клинически напоминает
первый тип, но присоединяются специфические черты: значительное снижение
мышечного тонуса, его дистония, вегето–сосудистая недостаточность,
стойкие, не поддающиеся терапии головные боли, нарушения сна, а также
явления депрессии, аутизма. Раздражительность отмечалась у 159 (64,4%)
детей (р<0,01), агрессивность – у 98 (39,5%) пациентов (р<0,001).
Кроме того, наблюдались головная боль у 110 детей (44,7%, р<0,001),
плохое засыпание, сочетающееся с беспокойным сном у 105 пациентов (43%,
р<0,001), склонность к депрессиям у 25 больных (10,2%, р<0,001). У
17 (7%) больных отмечался эписиндром.
Вследствие нарушения барьерной функции слизистой оболочки тонкой кишки
во внутреннюю среду проникают нерасщепленные белки с антигенными
свойствами, что вызывает или усугубляет уже имеющиеся аллергические
заболевания. Общность механизмов иммунологических реакций может
приводить к однотипным клиническим проявлениям со стороны
желудочно–кишечного тракта при целиакии и пищевой аллергии, что
затрудняет диагностику. Это особенно касается детей раннего возраста с
пищевой аллергией к молоку.
Кроме указанных проявлений у больных отмечались общие проявления
витаминно–минеральной и белковой недостаточности: частые ОРВИ (163
ребенка – 66,8%), повышенная утомляемость (131 пациент – 43,5%),
мышечные судороги вплоть до тетании (34 ребенка – 14%), повышенная
кровоточивость с наличием экхимозов (42 ребенка – 17,4%) и носовых
кровотечений (47 больных – 19,3%), распространенный кожный зуд (92
ребенка – 37,8%), рецидивирующие стоматиты (70 пациентов – 29,2%),
стойкие фурункулезы (45 детей – 18,6%), длительные рецидивирующие
температурные состояния (50 больных – 20,7%), нарушение сумеречного
зрения, выпадение волос вплоть до алопеции, дистрофические изменения и
ломкость ногтей, фолликулярный гиперкератоз, витилиго, хейлиты, и
другие, наблюдавшиеся в 3–6% случаев.
Таким образом, не имеется ни одного симптома, который бы встречался у
100% больных целиакией, что ведет к множеству диагностических ошибок и
наблюдению ребенка у 5–8 специалистов одновременно.
Дети наблюдаются у многих специалистов, в том числе гастроэнтерологов
(боли в животе, нарушения стула и др.), аллергологов (атопический
дерматит, рецидивирующая крапивница, бронхиальная астма и др.),
дерматологов (герпетиформный дерматит, атопический дерматит, витилиго и
др.), неврологов (головная боль, головокружения, астено–невротический
синдром и др.), ортопедов (боли в конечностях, сколиоз и др.),
эндокринологов (задержка роста, полового развития, аутоиммунные
поражения щитовидной железы и др.), ревматологов (артралгии, артриты,
длительные фебрильные состояния и др.), гематологов (кровотечения,
тромбоцитопатия и др.). Дети неоднократно попадают в инфекционные
стационары с жалобами на жидкий стул, рвоту, часто протекающие на фоне
повышения температуры, так как срыв происходит при присоединении ОРВИ.
По данным зарубежных исследователей при длительном течении
нераспознанной целиакии повышается риск возникновения опухолей ЖКТ и
другой локализации и ассоциированных с целиакией аутоиммунных
заболеваний – сахарного диабета 1 типа, аутоиммунного тиреоидита,
болезни Аддисона, СКВ, склеродермии, миастении, ревматоидного артрита,
алопеции, витилиго, аутоиммунного хронического активного гепатита,
герпетиформного дерматита, первичного билиарного цирроза печени [5,6].
Для установления диагноза целиакии необходимы: определение уровня
антител (антиглиадиновых – АГА, к тканевой трансглутаминазе – tTG),
двукратное морфологическое исследование биоптатов слизистой оболочки
12–перстной кишки с подсчетом морфометрических данных с интервалом в 1
год соблюдения строгой безглютеновой диеты, желательно определение
генетической предрасположенности по системе HLA II класса. Многие годы
считалось, что система HLA определяет генетическую предрасположенность у
92–95% больных целиакией, но по последним данным, доложенным Р.
Тронконе (Неаполь) в Бразилии – у 40%, у остальных больных реализация
заболевания происходит по другим механизмам, поэтому отсутствие генов
HLA DQ2/DQ8 не указывает на отсутствие целиакии. Кроме того, отсутствие
повышения уровня антител у больных в Санкт–Петербурге отмечается у 20%
детей, что не позволяет исключить целиакию при нормальных значениях
антител. Хочется отметить абсолютно ошибочный подход к отмену диагноза
целиакии при нормальном значении уровня антител. Кроме того, необходимо
учитывать, что антитела нормализуются при назначении безглютеновой
диеты, поэтому их определение всегда назначается до, а не на фоне диеты.
По данным эндоскопической картины у больных целиакией преобладали
проявления субатрофического дуоденита, который наблюдался у 75% детей,
однако констатация даже явных изменений требует большого опыта
эндоскописта именно в работе с больными целиакией. Мы часто сталкиваемся
с тем, что картина явного субатрофического дуоденита проходит под
знаком абсолютной нормы.
Чем более выражена тяжесть течения заболевания, тем более наглядна
эндоскопическая картина, для которой характерно изменение рельефа
слизистой, ее бледность, хаотичность расположения складок, уплощение
вплоть до их отсутствия, когда вид кишки приобретает вид гладкой трубки.
Акцентуация внимания эндоскописта на подобной картине требует
направленности дальнейших диагностических процедур клинициста на
выявление целиакии, даже если она ранее и не была заподозрена.
Для гистологической диагностики целиакии, во время эндоскопического
исследования берется биоптат слизистой оболочки тонкой кишки. У детей в
связи со сложностью прохождения эндоскопа в тонкую кишку дистальнее
трейцевой связки, удобнее всего брать биоптат из слизистой оболочки
постбульбарного отдела ДПК. При этом важно свести к минимуму повреждения
(фрагментацию, сдавление и т.д.) извлекаемого материала, поскольку
возникающие в такой ситуации артефициальные изменения в биоптате не
позволяют провести полноценное гистологическое (и тем более –
морфометрическое) исследование, а иногда и вовсе исключают всякую
возможность морфологической диагностики. Не следует производить взятие
материала из СО луковицы ДПК, так как по своим структурным особенностям
она значительно отличается от слизистой оболочки других отделов тонкой
кишки и поэтому может быть источником ошибочной информации; в ней
нередко наблюдается атрофия ворсинок другой этиологии; оценку состояния
крипт может затруднять наличие в СО дуоденальных (бруннеровых) желез.
Полученный биоптат (или биоптаты) следует сразу же поместить в емкость
(лучше всего – пластиковая микропробирка с крышкой) с фиксатором. По
мнению большинства исследователей, для «рутинной» обработки материала
более всего подходит 10% процентный раствор нейтрального формалина.
Материал в нем фиксируется на протяжении 24 ч. При необходимости
проведения других (например, гистохимического) исследований применяются и
другие способы фиксации.
Перед тем как начать приготовление блока для получения гистологических
срезов, очень важно правильно ориентировать биоптат – в противном случае
неправильное положение плоскости среза будет причиной возникновения
больших трудностей в оценке состояния слизистой оболочки
двенадцатиперстной кишки. Так, тангенциальный срез может исказить
представление о наличии или отсутствии атрофии ворсинок, создать
ошибочное представление о величине соотношения длины ворсинки и глубины
крипты. Продольное направление среза вообще не даст возможности оценки
(тем более морфометрической) большинства морфологических характеристик
исследуемой ткани. Неправильное положение биоптата чаще всего является
следствием бесконтрольной подачи материала в заливку парафином.
Морфометрические показатели биоптата слизистой оболочки 12–перстной кишки у обследованных детей представлены в таблице 1.
Столь большое количество обследований необходимо, так как при целиакии
ни одно обследование не является абсолютно доказательным,
окончательный диагноз устанавливается только на основании комплексного
обследования.
Основным методом лечения является, бесспорно, пожизненная диета с полным
исключением всех продуктов, содержащих глютен ячменя, овса, пшеницы,
ржи: хлеб белый и черный, макаронные изделия, торты, печенье, пряники,
мороженое, некоторые йогурты, импортные сыры, сосиски, сардельки,
колбасные изделия и пр. (из–за возможности добавления муки).
Категорически запрещен прием даже 100 мг (!) глютена, вызывающих
атрофию ворсинок, что было проверено на группе добровольцев. Разрешаются
изделия из рисовой, кукурузной муки, картофельного крахмала, рисовая,
кукурузная, пшенная, гречневая крупы. У тяжелобольных детей лечение
начинается с применения гидролизных смесей — Алфаре, Пептамен Юниора,
других гидролизных смесей. Кроме диеты проводится коррекция
витаминно–минеральной недостаточности, отдельно назначаются препараты
кальция и витамина Д3, проводится терапия, направленная на нормализацию
полостного пищеварения, устранения дисбиоценоза кишечника.
Одной из серьезнейших проблем является
медико–социальная адаптация больного. По данным анкет детей, больных
целиакией, основная причина осознанного несоблюдения диеты – мнение
взрослых о ненужности диеты: 77% – мнение родных, 14% – мнение друзей и
подруг, чье отношение им очень важно, 7% – врач амбулаторного звена
выразил сомнение в правильности диагноза стационара, 2% – сам решил, что
диета не нужна. Катастрофическое положение создается в семьях, которые
не могут обеспечить диету ребенку по причине нехватки средств.
Ранее, соответственно приказу Министерства Здравоохранения №117 ребенок с
диагнозом «целиакия» получал статус инвалида сроком до 5 лет. В данном
случае значение имел не статус, а тот уровень социальной поддержки,
которое предоставляет государство ребенку, чье заболевание лечится
только одним путем – дорогостоящей безглютеновой диетой. Для того чтобы
быть абсолютно здоровым человеком, диету больной целиакией должен
соблюдать всю жизнь и здесь возникают две очень серьезные проблемы:
1. В 15% семей не хватает денег на соблюдение диеты, то есть каждый
шестой ребенок не может соблюдать диету по причине нехватки денег у
родителей. 2. Для того чтобы получить статус ребенка–инвалида ребенку
некоторые родители специально прекращают диету ребенку, вызывая тем
самым возвращение симптомов, в том числе потерю в массе тела. Процент
таких семей вычислить не представляется возможным, так как не все
родители предоставляют эту информацию.
На Западе решением проблем безглютеновой диеты более 50
лет занимаются диетологи, нутрициологи, гастроэнтерологи и др. Кроме
того, на уровне правительств всех стран Европы больным выделены
ежемесячные дотации на безглютеновые продукты
Таким образом, целиакия является одной из самых больших проблем
медицины, остро стоящая в Европе и мире и только недавно поднятая в
России. Мы надеемся, что после объединения усилий педиатров,
гастроэнтерологов, аллергологов, инфекционистов и врачей других
специальностей, под наблюдением которых находятся больные целиакией,
многие вопросы «взрыва айсберга целиакии» найдут свое разрешение.
