Главная » 2013»Октябрь»29 » Опыт применения Полибактерина в терапии острых кишечных инфекций
10:32
Опыт применения Полибактерина в терапии острых кишечных инфекций
Среди официально регистрируемых в Российской Федерации болезней одно из ведущих мест занимают инфекционные заболевания. Чаще всего врачи общей практики, терапевты и инфекционисты назначают антибактериальные препараты при острыхкишечныхинфекциях, острых респираторных заболеваниях и гриппе. И именно эти нозологические формы составляют значительную часть от всех случаев инфекционных
заболеваний россиян. Кроме того, хотя бы один раз в год по разным
причинам практически каждый житель нашей страны принимает
антибактериальные средства, следовательно, степень ятрогенного
воздействия на нормальную микрофлору человека весьма высока.
Наиболее агрессивно воздействует на микробиоценозы человека антибактериальная терапия при острыхкишечныхинфекциях.
Как же обстоят дела с этими заболеваниями в России? Официальная
статистика утверждает, что ежегодно россияне переносят более 600 тыс.
случаев острыхкишечных инфекций
(ОКИ). Однако в США эта цифра в десятки раз больше и достигает десятков
миллионов случаев в год. Одними из причин относительно низкой
официальной регистрации ОКИ в России являются сбор данных по
ограниченному спектру нозологических форм и низкий уровень
этиологической расшифровки. Косвенным подтверждением этого тезиса можно
считать рост регистрации случаев ОКИ и пищевых токсикоинфекций,
вызванных неустановленными возбудителями, в 2007 году. Практически 2/3
всех случаев острыхкишечных инфекций в России так и остаются нерасшифрованными.
Считают, что после кишечной инфекции наступает полное
выздоровление и болезнь в большинстве случаев не ведет ни к каким
неблагоприятным последствиям. Вместе с тем установлено, что у пациентов,
перенесших сальмонеллез, кампилобактериоз или иерсиниоз, например,
существенно возрастает риск появления аневризмы аорты, неспецифических
воспалительных заболеваний кишечника и реактивного артрита. По данным
Reuters Health (2003) частота летальных исходов в течение года в группе
пациентов (n=1071), перенесших острую кишечную инфекцию (шигеллез,
сальмонеллез, иерсиниоз), составляет 2,2%, а у пациентов контрольной
группы – 0,7% (n=3636).
Таким образом, истинный уровень заболеваемости острыми кишечными
инфекциями в Российской Федерации и структура отдаленных последствий
этих заболеваний остаются в значительной степени не уточненными. Помимо
этого, до настоящего времени сохраняется существенный «перекос» в
лечении этой группы пациентов в сторону этиотропной терапии
в ущерб патогенетическому лечению. Так, практически 90% больных острыми
кишечными инфекциями получают антимикробные препараты. И лишь 36–53%
пациентов (в зависимости от нозоформы) получают только один антибиотик.
Средняя продолжительность антибиотикотерапии в большинстве случаев
превышает 6–7 суток.
В условиях возрастающего неблагоприятного воздействия факторов
«современной цивилизации» наиболее беззащитными являются микробиоценозы
кожи и открытых полостей организма человека. Самым большим по площади и
самым населенным является микробиоценоз желудочно–кишечного тракта,
включающий более 1000 идентифицированных видов бактерий, сотни вирусов,
бактериофагов и простейших. К сожалению, врачи стационаров в силу разных
причин редко назначают пробиотики и пребиотики больным острыми
кишечными инфекциями (~ в 10% случаев). В то же время в амбулаторном
звене педиатры назначают пробиотики существенно чаще – до 85% случаев
ОКИ.
Еще 10–15 лет назад медицинское сообщество крайне скептически относилось
к активно развивающимся в России исследованиям в области микроэкологии
человека и даже сами термины «дисбактериоз, дисбиоз, дисбиотическое
состояние» считали паранаучными. Однако сегодня уже хорошо
документирована клиническая эффективность пробиотиков в терапии
антибиотико–ассоциированной диареи, C. difficile–ассоциированной
диареи (ААД и CD), острых кишечных инфекций, диареи путешественников,
воспалительных заболеваний кишечника, синдрома раздраженного
кишечника, вагиноза, инфекций мочевыводящей системы, аллергии,
атопического дерматита, экземы, непереносимости лактозы и
гиперлипидемии.
Наибольшее внимание ученых привлекают две группы микроорганизмов –
бифидо– и лактобактерии. Отечественные исследователи больше внимания
уделяют изучению бифидофлоры, в то время как за рубежом детальнее
изучены свойства лактобактерий, входящих в состав коммерческих
препаратов и биопродуктов. Безвредны ли они все? В значительной мере да.
Бифидобактерии могут считаться практически безвредными, кишечные
палочки, энтерококки, лактобактерии и бациллы могут быть причиной тех
или иных заболеваний. Однако опытприменения бактериопрепаратов на основе штаммов лактобактерий, прошедших клинические испытания и допущенных к применению,
свидетельствует о высокой безопасности и этой группы микроорганизмов.
Не менее интересными по своим свойствам и спектру возможных показаний
для лечебного и профилактического применения являются
сахаромицеты, наиболее известным из которых является Saccharomyces
boulardii. Кишечная палочка как пробиотик в последние годы используется
менее широко и изучение возможностей ее дальнейшего применения
ведется в ограниченном объеме. Одной из самых обсуждаемых в печати и на
международных научных форумах групп пробиотических микроорганизмов
стали энтерококки. Несмотря на то, что в мире зарегистрированы, активно и
успешно применяются десятки препаратов, содержащих энтерококки,
сохраняется некоторый скепсис в отношении безопасности применения
не столько выбранных в качестве пробиотиков штаммов, сколько всей этой
группы микроорганизмов. Успех использования энтерококковых пробиотиков
будет зависеть от достоверности накапливаемой доказательной базы, прежде
всего по безопасности применения этих препаратов.
Высокая клиническая эффективность пробиотиков позволяет рассматривать
эти препараты как альтернативу антимикробным средствам для профилактики:
диареи путешественников, ААД и CD–диарей, нозокомиальных диарей,
лечения синдрома раздраженного кишечника, профилактики и лечения
вирусных диарей у детей.
Выбор штаммов для создания эффективного пробиотика определяется многими
факторами, среди которых: родство этих штаммов наиболее часто
встречающимся видам бактерий у взрослых и детей, выраженные «полезные»
свойства штамма–пробиотика, высокая устойчивость к неблагоприятным
факторам (в том числе соляной кислоты желудка, желчи и др.), а также
возможность изготовления препаратов в промышленных масштабах.
Наиболее характерными видами бифидобактерий для кишечника взрослого
человека являются B. bifidum, B. longum, B. adolescentis, B. angulatum,
B. breve, B. catenulatum, B. dentium. А для кишечника ребенка – B.
longum, B. bifidum, B. breve, B. infantis, B. adolescentis. Наиболее
характерными представителями лактобактерий в кишечнике ребенка считают
L. аcidophilus (особенно для детей на искусственном вскармливании), L.
reuteri, L. bifidus (естественное вскармливание).
Именно среди этих видов бактерий ведется отбор для применения в качестве
пробиотиков. Так, например, в композицию «Полибактерина» включены
представители нормальной микрофлоры здорового человека, характерные как
для взрослого, так и ребенка. Все штаммы микроорганизмов получены из
музеев государственной коллекции, зарегистрированы в ГИСК им. Тарасевича
и имеют соответствующие регистрационные номера. Кроме того, 6 из 7
штаммов (за исключением B. breve 79–119) являются фармакопейными
препаратами и зарегистрированы в Российской Федерации как лекарственные
средства. Почему именно эти виды микроорганизмов имеют такое важное
значение? Известно, что дефицит бифидофлоры характерен для младенцев,
находящихся на искусственном вскармливании, а дефицит именно B. breve
характерен для младенцев, родившихся с малым и очень малым весом. Кроме
того, B. breve и B. bifidum рекомендованы для детей в качестве
пробиотиков, а B. infantis Y1, B. breve Y8 и B. longum Y10 входят в
состав симбиотической комбинации большинства пробиотических продуктов в
Италии [Vitali B et al., 2003].
Видовыми свойствами L. acidophilus являются: снижение окисления липидов,
стимуляция роста лакто– и бифидофлоры, противоопухолевая активность,
повышение уровня IgAs, снижение риска развития ААД, продукция перекиси
водорода (противовирусная активность) и даже адсорбция ВИЧ, продукция
лактоцинов и лизоцимоподобного фермента. L. plantarum повышают уровень
IgAs и IgG в кишечнике, их пептидогликаны и тейхоевые кислоты являются
поликлональными индукторами, они продуцируют уксусную и молочную
кислоты, а также катаболизируют аргинин и генерируют окись азота (NO),
препятствуют адгезии патогенных микроорганизмов и снижают уровни
эндотоксинов, продуцируют перекись водорода. Лактофлора способна
оказывать влияние не только в месте непосредственного проживания
(колонизации), но и оказывает опосредованное (дистанционное) действие.
Таким образом, выбор штаммов, включенных в состав «Полибактерина»,
является обоснованным и оправданным как с микроэкологических, так и с
клинических позиций. Обширный опыт применения
«Полибактерина», накопленный за последние годы, свидетельствует об
адекватном выборе производителем пробиотической комбинации и качественно
проведенных предварительных исследований по определению показаний для
назначения пробиотика, оптимальных разовых и суточных доз препарата и
курсовой продолжительности лечения.
Спектр клинических состояний, при которых показана целесообразность
приема «Полибактерина», охватывает и привычные специалистам кишечные
инфекции бактериальной, вирусной и смешанной природы, псевдотуберкулез, а
также менее очевидные с точки зрения необходимости пробиотической терапии инфекционные заболевания – хронический вирусный гепатит С, инфекционный мононуклеоз, ангину и др.
Выбор тактики этиотропной терапии ОКИ у взрослых достаточно полно описан
в зарубежных и отечественных рекомендациях. Препаратами выбора являются
фторхинолоны – преимущественно ципрофлоксацин и офлоксацин,
продолжительность лечения в большинстве случаев не превышает 5 суток. К
сожалению, на практике эти рекомендации соблюдаются менее чем в половине
случаев. Наиболее длительные курсы антибиотикотерапии проводятся при
брюшном тифе, псевдотуберкулезе и кишечном иерсиниозе. Личный опыт
применения «Полибактерина» в составе комплексной терапии взрослых
пациентов, переносивших псевдотуберкулез, свидетельствует о возможности
одновременного назначения бактериопрепарата и ципрофлоксацина. Лечение
проводилось в течение 10 дней ципрофлоксацином и «Полибактерином», а
затем до выписки из стационара пациенты продолжали принимать
бактериопрепарат. Полного восстановления нормофлоры желудочно–кишечного
тракта к выписке из стационара не происходило, однако у этой группы
пациентов не было зарегистрировано ни одной нежелательной лекарственной
реакции и аллергических реакций, быстрее купировались абдоминальные
боли, вздутие и урчание в животе, в более ранние сроки нормализовался
стул. При микробиологическом исследовании кала выявлено достоверное
увеличение количества не только бифидо– и лактобактерий, но и
энтерококков и эшерихий с нормальной ферментативной активностью, что
свидетельствовало о восстановление не просто отдельной популяции бифидо–
или лактобактерий, а о восстановлении нормальной микробной популяции,
характерной для конкретного пациента.
Немаловажной проблемой современной медицины являются хронические
вирусные гепатиты. В большинстве случаев заболевание протекает на фоне
уже имеющейся патологии желудочно–кишечного тракта – сопутствующего
хронического гастрита и/или дуоденита, хронического холецистита и/или
дисфункции желчного пузыря, хронического панкреатита и/или
внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы. Не во всех
случаях такие пациенты нуждаются в специфической противовирусной
терапии, существенно чаще улучшению общего самочувствия и повышению
качества жизни способствует адекватная патогенетическая терапия,
включающая назначение полиферментных препаратов, спазмолитиков или
прокинетиков, энтеросорбентов и пробиотиков. Так, в исследовании
Лучшева А.В. (2005) показано, что включение «Полибактерина» (курсом
10 суток в стандартной дозировке для взрослого человека) в комплексную
патогенетическую терапию больных хроническим вирусным гепатитом С
способствует не только восстановлению нормофлоры кишечника (увеличению
количества лакто– и бифидобактерий, энтерококков, кишечной палочки с
нормальной ферментативной активностью, снижению количества атипичных
штаммов эшерихий и других условно–патогенных микроорганизмов и
дрожжеподобных грибов рода Candida), но и улучшает общее самочувствие,
повышает качество жизни, а также способствует снижению частоты обращения
таких пациентов за медицинской помощью.
Применение антимикробных препаратов у детей имеет ряд существенных
ограничений. В связи с запрещением назначения детям менее 14 лет
препаратов фторхинолонового ряда педиатрам приходится изыскивать другие
возможности для проведения эффективной этиотропной терапии. Большинство
случаев ОКИ у детей имеют вирусную природу, однако отсутствие
экспресс–диагностики, страх перед возможными неблагоприятными
последствиями ведут к чрезвычайной высокой частоте назначения
антибиотиков этой группе пациентов. Вместе с тем в работах, выполненных в
МОНИКИ и 2 ДГКБ г. Москвы (2003), продемонстрирована высокая
антиротавирусная активность штаммов, входящих в состав «Полибактерина». В
исследовании, проведенном на базе клиники детских инфекций РГМУ и ДГКБ №
9 им. Г.Н. Сперанского, показано, что включение «Полибактерина» в
терапевтический комплекс наряду с этиотропными средствами (фуразолидон)
способствует более быстрому клиническому выздоровлению детей – раньше
исчезают симптомы общей инфекционной интоксикации и лихорадка, тошнота,
рвота и боли в животе, несколько медленнее, но все же в более ранние
сроки купируются метеоризм и диарея. Эффективность «Полибактерина»
оказалась выше при осмотическом типе диареи. При вирусных диареях отказ
от этиотропных препаратов (нитрофуранов, в частности) при назначении
«Полибактерина» не только не ухудшает течение заболевания, но, напротив,
способствует более раннему и полному клиническому выздоровлению детей и
сопровождается отчетливыми положительными микробиологическими сдвигами в
составе кишечного микробиоценоза. Так, Мазанкова Л.Н. и соавт. (2004)
убедительно показали, что такой подход к лечению позволяет практически
вдвое сократить длительность таких симптомов, как диарея и общая
инфекционная интоксикация и добиваться снижения продолжительность
стационарного лечения не только у детей без сопутствующих заболеваний
желудочно–кишечного тракта, но и при наличии отягощенного фона
(аллергические реакции, дисбактериоз кишечника, заболевания кишечника и
пр.).
Проблема длительных курсов антибиотикотерапии волнует не только
инфекционистов, занимающихся лечением взрослых пациентов, но и
педиатров. В инфекционной клинической больнице г. Архангельска изучалась
терапевтическая эффективность и влияние «Полибактерина» на микрофлору
кишечника (25 детей, переносивших псевдотуберкулез и 5 – кишечный
иерсиниоз). Курс лечения «Полибактерином» не превышал 10 суток,
продолжительность этиотропной терапии составила 7–10 суток (левомицетин,
гентамицин). Группу сравнения составили 50 детей с иерсиниозной
инфекцией, получавших стандартную терапию. Показано, что у пациентов,
получавших «Полибактерин» достоверно короче был период общей
инфекционной интоксикации, раньше исчезала экзантема, гепатомегалия и
абдоминальные боли, в более ранние сроки нормализовался стул. К моменту
выписки из стационара дисбиотические изменения в составе кишечной
микрофлоры выявлены у 94% больных, получавших стандартное лечение, и
лишь у 10% пациентов, которым назначался «Полибактерин».
Таким образом, применение современного комплексного пробиотика
«Полибактерина» позволяет изменить сложившиеся подходы к терапии
большинства острых кишечных инфекций без снижения терапевтической
эффективности – т.е. отказаться от назначения антибактериальных
препаратов вообще при вирусных диареях, сократить продолжительность
этиотропной терапии до минимально необходимой в соответствии с
международными и отечественными рекомендациями, снизить вероятность
развития и частоту побочных эффектов антимикробных препаратов.
Современные пробиотики демонстрируют не только высокую клиническую
эффективность при широком спектре заболеваний, но и высокую безопасность
и терапевтическую широту, позволяющую применять их не только у
взрослых, но и у детей и лиц со сниженным иммунным статусом.
