Главная » 2013»Октябрь»28 » Терапевтическая коррекция состояния кожи у женщин после хирургической менопаузы
20:37
Терапевтическая коррекция состояния кожи у женщин после хирургической менопаузы
Проблема состояниякожных покровов при эстрогенном дефиците у женщин, возникшем вследствие индуцированной (хирургической) менопаузы по поводу гинекологических заболеваний, представляет собой актуальную проблему современной дерматокосметологии.
Рост числа хирургических вмешательств по поводу заболеваний органов репродуктивной системы женщины
(как соматического, так и онкологического генеза) вызывает определенную
озабоченность у клиницистов всего мира. По данным авторов, на долю хирургической постменопаузы приходится до 25% женщин в возрастной группе 40–45 лет, при этом средний возраст пациенток составляет 40,5 года.
В странах Евросоюза ежегодно производится более 100 тыс. гистерэктомий, около 75% оперативных вмешательств выполняются у женщин
моложе 50 лет. Так, в Швеции и Великобритании частота полостных
гинекологических операций по поводу гистерэктомии составляет 38 и 25%
соответственно, а в США на долю надвлагалищной экстирпации матки в
сочетании с овариэктомией приходится более 36 % от всех хирургических вмешательств.
В РФ приблизительно до 90% гистероварэктомий по поводу
доброкачественных или злокачественных заболеваний маточно–яичникового
комплекса осуществляется в репродуктивном и пременопазуальном периодах.
Эстрогенный дефицит, развившийся в результате угнетения менструальной функции при хирургическом
выключении функции яичников, обусловливает развитие широкого
симптомокомплекса климактерических расстройств, который в отечественной
литературе получил название «посткастрационный синдром» или «синдром
постовариэктомии».
В отличие от естественного механизма менопаузы,
характеризующегося постепенным снижением функциональной активности
яичников с развитием дефицита эстогенов и прогестерона, при хирургическойменопаузе полностью выключается процесс стероидогенеза в яичниках в сравнительно короткий промежуток времени.
В основе развития ранних и поздних клинических проявлений хирургической менопаузы
лежат нарушения метаболизма половых стероидов, и в первую очередь
эстрадиола и ФСГ. Известно, что надвлагалищная ампутация и экстирпация
матки в сочетании с овариэктомией способствует изменению
нейроэндокринных связей в гипоталамо–гипофизарной системе, что оказывает
отрицательное воздействие на биологическую связь между яичниками, корой
надпочечников и щитовидной железой. Вследствие этих нарушений имеет
место развитие дегенеративных процессов в соединительнотканых
структурах, прежде всего в дерме и ее придатках.
Эстрогенный дисбаланс приводит к функциональному дефициту фибробластов, что оказывает прямое влияние на состояние
коллагено–эластинового каркаса дермы. В результате снижения уровня
мукополисахаридов в основном и межуточном веществе усиливается
трансэпидермальная потеря воды, а дистрофические процессы в
микроцикуляторном русле приводят к угнетению функциональной активности
потовых и сальных желез, сглаживанию дермоэпидермального перехода со
стиранием дермальных сосочков и эпидермальных выростов, развитию
фиброзно–атрофических изменений в дерме и эпидермисе.
Инволюционные изменения в коже при классической менопаузе достаточно подробно описаны в литературе. Раннее морщинообразование, снижение тургора и эластичности кожи
вследствие ее дегидратации, гиперплазия сальных желез и уменьшение
синтеза себума – вот далеко не полный перечень клинических проявлений,
характеризующих различные фазы климактерического периода.
Особое место в клинической картине индуцированной менопаузы занимают состояния,
связанные с признаками атрофии эпителиальных тканей, в частности –
цилиндрического эпителия. Развитие кольпитов и эндоцервицитов,
обусловленных урогенитальной атрофией слизистой, наблюдается в среднем у
50–60% женщин. Персистенция тропных к цилиндрическому
эпителию инфекционных агентов, таких как хламидии, мико–уреаплазмы, на
фоне атрофии эпителия влагалища в условиях дефицита эстрогенов
приобретает важное клиническое значение.
По данным И. Бланка, 10% жидкости, содержащейся в роговом слое эпидермиса, находятся в связанном с липидами состоянии. При этом основным параметром увлажненности кожи следует считать показатель 12%, при увеличении данного показателя наступает мацерация кожи, при уменьшении – ее сухость и сморщивание.
Нижние ряды клеток рогового слоя скреплены межкератиноцитарным цементом
липидной природы и образуют плотную зону, которая выполняет
непосредственно барьерную функцию. Ее важное значение состоит в
регуляции перспирации, трансдермальной потери воды, образовании
основного препятствия для проникновения химических веществ и
микроорганизмов.
На скорость изменения водно–липидного баланса в коже влияет
количественный уровень натурального увлажняющего фактора (NMF – natural
moisturizing factor), состоящего из мочевины, низкомолекулярных
пептидов, аминокислот, пирролидонкарбоновой кислоты. Дисбаланс NMF
приводит к неспособности кожи удерживать влагу.
Степень испарения жидкости со стороны рогового слоя эпидермиса
определяется параметром траснэпидермальной потери влаги (TEWL), который
напрямую зависит от уровня перспирации ороговевших корнеоцитов
эпидермиса влагой, а также от состояния липидного
обмена, обеспечивающего секрецию себума сальными железами, синтез
межкератиноцитарного цемента и сохранность водно–липидной мантии
эпидермиса.
Эпидермальные липиды отличаются четкой структуризацией. Основным
компонентом липидного матрикса являются длинноцепочечные церамиды,
содержащие линолевую кислоту, а также полиненасыщенные жирные кислоты,
холестерол, аминоспирты – сфингозин или фитосфингозин. Данные молекулы
находятся в определенной пропорциональной зависимости друг к другу.
Изменение пропорции приводит к увеличению межклеточных промежутков и
более интенсивному испарению влаги.
Физиологическим механизмом, регулирующим избыточную потерю влаги,
является замедление процесса десквамации, при котором клетки эпидермиса
начинают скапливаться на поверхности рогового слоя, что приводит к
избыточному шелушению и гиперкератозу.
Липидный комплекс на поверхности кожи состоит из триглицеридов и
продуктов их гидролиза, сквалена, холестерина и его эфиров. Концентрация
сквалена – полиненасыщенного тритерпена отражает количественный состав
кожного сала на поверхности кожи. Благодаря содержанию этого вещества в
составе себума обеспечивается надежное сцепление кератиноцитов и тем
самым – высокий уровень барьерных свойств кожи (табл. 1).
Дисбаланс гидро–липидного слоя эпидермиса приводит к развитию
ксеродермии – сухости кожного покрова, характеризующегося трещинами,
тусклостью и безжизненностью. Исследования последних
лет убедительно показали, что уменьшение продукции поверхностных липидов
кожи приводит к увеличению трансэпидермальной потери жидкости.
Не менее важным компонентом в патогенезе хирургической менопаузы
является изменение липидного профиля, что оказывает существенное влияние
не только на атерогенные фракции крови – холестерин, липопротеиды
низкой плотности, но и на концентрацию жирных кислот в кожном сале
(себуме).
Известно, что заместительная гормональная терапия (ЗГТ) в репродуктивном
и перименопаузальном периодах является единственным патогенетически
обоснованным методом лечения расстройств, связанных с хирургической
менопаузой. Применение ЗГТ в практической дерматокосметологии
обеспечивает стойкий эстетический эффект, что отражается как на внешнем
виде пациенток, так и на их качестве жизни, включая психоэмоциональное
состояние и сексуальную функцию.
Комплексный анализ состояния кожного покрова у женщин, перенесших
овариэктомию и использовавших впоследствии препараты ЗГТ, представляет
определенный научный и практический интерес. Научных работ, посвященных
данной проблематике, в отечественной литературе недостаточно. Указанное
обстоятельство послужило поводом для проведения настоящих научных исследований.
Цель работы: изучение состояния кожных покровов у женщин, перенесших
гистероварэктомию на основе исследования гормонального статуса и
функциональных параметров дермы в процессе гормонзаместительной коррекции инволюционных изменений кожи лица.
Материалы и методы. Под нашим наблюдением находилось 55 женщин в возрасте от 27 до 57 лет после
хирургического вмешательства по поводу гистерэктомии с придатками –
14%, надвлагалищной ампутации матки без придатков – 24%, цистэктомии –
32%, одно– или двустороннего удаления придатков – 30%. Средний возраст
пациенток составил на момент исследования 44,2±1,3 года и не имел
достоверных отличий в группах наблюдения. Показаниями к операции у 42,3%
женщин служили доброкачественные заболевания матки и придатков, такие
как миома и рецидивирующие функциональные кисты, у 37,3% больных
диагностировался эндометриоз, 15,2% страдали гнойно–воспалительными
заболеваниями малого таза, у 7,3% наблюдался тазовый пролапс с
выпадением матки.
Срок клинического наблюдения после гистерэктомии в
сочетании с оварэктомией составил от 1 года до 7 лет. Медиана возраста
наступления хирургической менопаузы составила 43,2±0,3 года, медиана
длительности менопаузы составила 2,2±1,1 года.
Всем пациенткам было проведено комплексное исследование физиологических
параметров кожи на аппарате «Multi Skin Test Center МС 90»: корнеометрия
с определением уровня трансэпидермальной потери жидкости TEWL
(теваметрия), себуметрия, pH–метрия, изучались показатели эластичности и
тургора кожи по стандартным методикам.
Корнеометрическое исследование основано на импедансметрическом принципе
определения электрического сопротивления эпидермиса: чем выше
проводимость тока через эпидермальные слои, тем больший процент влаги
находится в эпидермисе.
Метод себуметрии основан на фотометрическом анализе сальных пятен. Для
этого пленку освещают лучом света, который проходит сквозь нее,
отражается маленьким зеркальцем, расположенным сзади, и попадает на
фотоэлемент, который и анализирует степень прозрачности пленки.
Светорассеяние на пленке коррелирует с содержанием кожного сала на
измеряемой поверхности. Микропроцессор обсчитывает результат, который
выводится на дисплей в условных единицах от 0 до 350.
Эластометрия и кутометрия – методы оценки элас¬тичности и
вискоэластичности при помощи вибровакуумных воздействий, которые
объективно отража¬ют механические свойства дермы.
Метод теваметрии – изме¬рение испарения воды с поверхности кожи,
основанное на принципе диффузии в открытой камере, применялся нами для
оценки показателя TEWL – трансэпидермальной потери жидкости.
Исследования проводили до начала и на фоне лечения препаратами ЗГТ.
Пациенткам назначались комбинированный (эстроген–гестагенный) препарат
Анжелик® (Байер Шеринг Фарма) для замесительной гормональной терапии,
содержащий 2 мг дроспиренона (ДРСП) и 1 мг эстрадиола и Новадиол – крем,
состоящий из фито–флавона – запатентованного комплекса веществ
растительного происхождения, основным компонентом которого являются
изофлавоны сои.
Выбор Анжелика®, как препарата ЗГТ, был обусловлен несколькими причинами:
• Низкая доза эстрогенного компонента в препарате (1 мг эстрадиола).
• Гестаген (дроспиренон – 2 мг) по фармакологическим свойствам
максимально приближен к естественному прогестерону. ДРСП позволяет
многим женщинам поддерживать стабильный вес, что, в свою очередь,
способствует улучшению общего самочувствия и самооценки женщин.
Антиандрогенный эффект дроспиренона оказывает дополнительное
положительное влияние на кожу. Кроме того, доказанный антигипертензивный
эффект Анжелика® позволяет назначать его пациенткам с гипертензией. В
то же время при нормальном уровне АД уровень давления не изменяется
[19].
В зависимости от объема выполненных операций на яичниках все пациентки
были объединены в 3 статистически значимые группы по признакам
используемых ЗГТ:
I группа (n=23) – женщины с хирургической менопаузой, применявшие гормонзаместительный препарат Анжелик;
II группа (n=17) – пациентки, получавшие крем Новадиол наружно, в виде кожных аппликаций;
III группа (n=15) – больные, отказавшиеся по тем или иным причинам от ЗГТ, составили группу контроля.
Статистическая обработка результатов исследования проводилась с
использованием методов вариационной статистики, рассчитывались критерии
Стьюдента, Пирсона и c2 – для анализа таблиц сопряженности.
Результаты. Статистическая обработка материалов корнеометрического
исследования показала, что у 56,5% женщин до начала лечения отмечалась
выраженная сухость кожных покровов. Отмечался устойчивый проградиент
падения показателя по сравнению с физиологической нормой.
Себуметрические исследования выявили нарушения в салоотделении у 92,3%
обследованных женщин. Полученные данные наглядно свидетельствуют о
клинической взаимосвязи эстрогенового дефицита с функциональной
активностью сальных желез.
Истончение кожных покровов и связанная с этим кожная атония наблюдались у
лиц, перенесших радикальные оперативные вмешательства на тазовых
органах со сроком наблюдения более 2 лет, что составило в общей
популяции 37,3%.
Гиперпигментации наблюдались у 3 женщин (6,0%), поредение волос – у 7
больных (14,0%), ксеродермия отмечалась у 12 женщин (24,0%).
Согласно результатам исследования гормонального статуса у всех пациенток отмечалась выраженная гиперандрогения.
Применение ЗГТ позволило в кратчайшие сроки нормализовать гормональный дисбаланс.
При проведении корнеометрических исследований у пациентов всех обследованных групп уровень гидратации кожи до терапевтического
воздействия варьировал от 4 до 24 у.е. и составлял в среднем 13,4±0,7,
что свидетельствовало о выраженной дегидратации, так как уровень
нормальной влажности кожи превышает 45 у.е. В области визуально здоровой
кожи показатели корнеометрии были снижены в среднем до 27,1 у.е.
В процессе проводимой терапии мы наблюдали достоверное изменение
корнеометрических показателей. Так, у лиц первой группы, получавших
препарат Анжелик, нормализация уровня влажности кожи к 6–му месяцу от
начала приема соответствовала физиологическим параметрам нормы. В то же
время уровень увлажненности кожных покровов у лиц II группы был
существенно ниже и отличался от нормальных показателей. У пациентов III
группы корнеометрические параметры за весь срок наблюдения оставались на
крайне низком уровне.
На рисунке 1 представлены значения корнеометрических исследований.
Вместе с тем следует отметить, что вышеуказанные изменения показателей
корнеометрии, выражающиеся в повышении гидратации кожи, обусловлены
также особенностями мазевой основы препарата Новадиол. Входящие в его
состав дополнительные вещества (такие как пропиленгликоль,
гексиленгликоль, белый воск и белый вазелин) оказывали окклюзионное
действие, препятствуя трансэпидермальному испарению жидкости, а также
способствовали повышению скорости проникновения действующего ингредиента
в глубокие слои дермы.
Данные, представленные на графике, наглядно свидетельствуют об эффективности ЗГТ.
До лечения у всех обследуемых пациентов отмечалось значительное снижение
показателей себуметрии по сравнению с нормой, что говорит о чрезмерно
сухой коже. После проведения курса лечения у пациентов, получавших в
качестве наружной терапии крем Новадиол, наблюдалось увеличение
измеряемого параметра до уровня, приближающегося к нижней границе нормы.
У применявших Анжелик® пациентов отмечалось также повышение показателей
себуметрии (табл. 2), величина которого коррелировала с уровнем
эстрогенов в сыворотке крови. При этом себуметрия на участках
исследуемого участка кожного покрова показала, что экскреция кожного
сала после лечения находится в пределах физиологической нормы (в среднем
20 мкг/см2).
Приведенные выше изменения показателей себуметрии обусловлены
пропитыванием жировой основой поверхностных слоев эпидермиса с
образованием визуально незаметной и не причиняющей дискомфорта жировой
пленки.
Распределение пациентов по липотипам кожи также выявило преимущество
системной гормонзаместительной терапии. На рисунке 2 представлен
характер изменения себуметрических показателей через 6 месяцев от начала
терапии в зависимости от различных ее видов.
Согласно представленным данным, наиболее значимые себуметрические
показатели отмечены в I группе пациенток, применявших Анжелик®.
Нормализация параметров салоотделения в данной группе практически
соответствовала возрастной физиологической норме. Сухость кожи у лиц II
группы была значительно ниже по сравнению с группой контроля, однако
нормализация показателей в этой группе также не соответствовала
общепринятым значениям. У лиц III группы мы не отметили никаких
существенных клинических изменений в состоянии липотипа кожи.
Важной характеристикой состояния кожи наряду с уровнем экскреции кожного
сала и степенью влагонасыщения является ее кислотно–щелочное состояние –
рН. Как известно, уровень рН преимущественно зависит от состава пота.
Обычно реакция поверхности кожи благодаря поту слабокислая. При этом
необходимо отметить, что до лечения щелочная реакция (59,1%) в пределах
патологически измененной кожи наблюдалась практически вдвое чаще кислой
(36,4%), а нейтральная была зафиксирована в единичных случаях (4,5%).
Под влиянием терапии кислотно–щелочное состояние кожи нормализовалось у
большинства пациентов первой группы (90%), в то время как во второй
группе у 43,3% пациентов отклонения рН от нормы остались без изменения.
Кроме того, применение заместительной гормонотерапии в течение 6 месяцев
у женщин с выраженной ксеродермией позволило добиться снижения
выраженности клинических проявлений – от существенного уменьшения
десквамативных высыпаний до полного их отсутствия. Также мы наблюдали
увеличение объема волос в области очагов поредения, снижение количества
мимических и статических морщин.
Выводы. Нормализация корнео–себуметрических параметров у лиц, применявших препарат ЗГТ – Анжелик®, свидетельствует о широких терапевтических
возможностях метода ЗГТ, что является базовой основой для более
широкого его использования после хирургической менопаузы. Кроме этого,
использование Анжелик® обеспечивает защитный эффект на костную и
сердечно–сосудистую системы, препятствуя развитию в дальнейшем
остеопороза и атеросклероза. В то же время применение препаратов –
изофлавонов сои (особенно в мазевой лекарственной форме) не обеспечивает
должного клинического эффекта для улучшения состояния кожи.
При проведении заместительной гормональной терапии после
гинекологических операций наряду с использованием эстрогенных и
гестагенных соединений обосновано также использование адаптогенов и
антиоксидантов. Поскольку женщины, нуждающиеся в гормональной терапии,
иногда имеют к ней противопоказания, весьма актуален вопрос поиска
альтернативных методов.
Женщины с хирургической менопаузой должны наблюдаться совместно
гинекологом и при необходимости косметологом, им своевременно должна
проводиться индивидуально подобранная заместительная гормональная
терапия, чтобы не допустить тяжелых последствий дефицита эстрогенов.
