Главная » 2013»Октябрь»28 » Возможности применения препарата Лонгидаза® в комплексной терапии патологических изменений эндометрия
20:36
Возможности применения препарата Лонгидаза® в комплексной терапии патологических изменений эндометрия
Эпидемиологические исследования бесплодного брака свидетельствуют, что среди причин нарушения генеративной функции у женщин патологическиеизмененияэндометрия в виде хронического эндометрита,
внутриматочных сращений, полипов и гиперпластических процессов [3]
выявляются примерно у половины обследованных пациенток.
Морфофункциональное повреждение эндометрия является
причиной не только бесплодия, невынашивания беременности, неудачных
попыток и репродуктивных потерь при проведении программ вспомогательной
репродукции, но и снижения качества жизни пациенток из–за возникающего
физического и психологического дискомфорта вследствие формирования
хронического болевого синдрома, хронических белей, диспареунии и т.д.
Увеличение частоты патологии эндометрия в популяции отмечают многие исследователи [4]. Среди факторов риска указывают на широкое применение различных внутриматочных манипуляций (искусственных абортов, диагностических выскабливаний эндометрия,
длительного использования внутриматочных контрацептивов). Немаловажное
значение имеют воспалительные осложнения после родов и абортов,
инфекционные поражения шейки матки и влагалища, нарушения иммунитета.
Существенная роль в хронизации воспалительного процесса эндометрия
принадлежит эволюции микробных факторов, вызывающих этот процесс.
Преобладание ассоциаций облигатно–анаэробных микроорганизмов,
микроаэрофилов и вирусов в штаммах возбудителей обусловливает
малосимптомное течение воспалительного процесса в эндометрии, затрудняет
своевременную его диагностику и осложняет проведение лечебных
мероприятий. Кроме этого, длительная стимуляция иммунокомпетентных
клеток эндометрия инфекционным возбудителем приводит к декомпенсации
регуляторных механизмов локального гомеостаза, что поддерживает
персистенцию инфекционного процесса. Хроническая активация клеточных и
гуморальных провоспалительных реакций сопровождается повышенной
выработкой цитокинов и других биологически активных веществ,
обусловливающих нарушения микроциркуляции, экссудацию и отложение
фибрина в строме эндометрия [5]. Продолжающаяся депрессия локальной
фибринолитической активности под влиянием провоспалительных факторов
усиливает ангиогенез в первичных фибринозных сращениях, что усугубляет
морфологические изменения в тканях матки, формирует
соединительнотканые фибринозные спайки в строме и/или внутриматочные
синехии различной степени выраженности.
В связи с множественностью нарушений гомеостаза в эндометрии у пациенток
с хроническим эндометритом и/или внутриматочными синехиями необходим комплексный подход к терапии, предполагающий сочетание ряда лечебных мероприятий. Первым, крайне важным этапом терапии является необходимость элиминации инфекционного фактора, что достигается назначением антибактериальных препаратов широкого спектра действия, противовирусных препаратов, метронидазола. Однако поступление лекарственных препаратов
в очаг воспаления у пациенток с хроническими заболеваниями эндометрия,
как правило, снижено в связи с гемодинамическими нарушениями в тканях
матки в виде хронического венозного стаза, о чем свидетельствуют
результаты реологического обследования органов малого таза у этих
больных [2]. В связи с этим терапия хронических
эндометритов длительна и эффективность ее зависит от давности
заболевания и, следовательно, от степени морфологических изменений стромы эндометрия. Способностью активировать действие лекарственных препаратов,
облегчать их проникновение в ткани, как известно, обладают
протеолитические ферменты, которые уже несколько десятилетий
используются в комплексе терапии хронических
воспалительных заболеваний органов малого таза [1,4]. Наиболее
универсальным общепризнанным средством воздействия на соединительную
ткань является фермент гиалуронидаза [Rovny и соавт., 1997]. Однако терапевтический эффект существующих ферментных препаратов
на основе гиалуронидазы (лидаза, гиалидаза и др.) низок из–за быстрого
их разрушения в биологических средах крови, пирогенности, токсичности
при парентеральном введении и антигенности, как чужеродных организму
белков.
В последние годы в клиническую практику внедрен препарат Лонгидаза®
(«НПО Петровакс Фарм», Россия), являющийся конъюгатом гиалуронидазы с
высокомолекулярным носителем Полиоксидонием®. Использование новых
высоких технологий позволило получить пролонгированную термостабильную
форму гиалуронидазы, устойчивую к действию ингибиторов. Кроме этого,
фармакологический носитель Полиоксидоний® обладает собственной
фармакологической активностью, как иммуномодулятор, детоксикант,
антиоксидант с умеренно выраженными противовоспалительными свойствами.
Экспериментальные доклинические испытания препарата Лонгидаза® показали
отсутствие антигенных свойств, аллергизирующего, эмбриотоксического,
тератогенного и канцерогенного действия. Таким образом, препарат
Лонгидаза® является полифункцональным фармакологическим средством,
способным подавлять острую фазу воспаления, предотвращать реактивный
рост соединительной ткани и вызывать обратное развитие фиброза, т.е.
корригировать сложный комплекс ауторегуляторных реакций соединительной
ткани [7]. При проведении комплексной терапии с применением Лонгидазы® у пациентов с фиброзными изменениями кожных покровов, с хроническим интерстициальным циститом получен выраженный противофиброзный эффект [1,7].
Цель исследования: оценить эффективность препарата Лонгидаза® в комплексной терапии пациенток с хроническим эндометритом и/или внутриматочными синехиями.
Материалы и методы
Под наблюдением находились 80 женщин в возрасте 25–42 лет. Пациентки
предъявляли жалобы на нарушение менструального цикла по типу
гиперполименореи (38 жен. – 47,5%) и/или менометроррагий (22 жен. –
27,5%), альгодисменореи (46 жен. – 57,7%), тянущие боли внизу живота (68
жен. – 85%). Нарушение генеративной функции (бесплодие, невынашивание
беременности) имели 72 женщины (90%).
Всем пациенткам было произведена диагностическая гистероскопия, при
необходимости – резектоскопия с помощью набора инструментов фирмы
«Storz» и диагностическое выскабливание с гистологическим исследованием
соскоба эндометрия.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза проводили с
помощью аппарата Aloka SSD–2000 с использованием трансвагинального
датчика с частотой 7,5 МГц.
Эхо–гистероскопию производили путем введения в полость матки стерильного
физиологического раствора через маточный катетер типа «register» с
одновременным УЗИ контролем.
В результате обследования установлено:
– у 47 пациенток был диагностирован хронический эндометрит. При
гистероскопии визуализировалась слизистая матки неравномерной толщины с
мелкими полиповидными образованиями, усиленным сосудистым рисунком. При
гистологическом исследовании соскоба эндометрия выявлена лимфоидная
инфильтрация стромы, у части – очаговая гиперплазия базального слоя
эндометрия, железистые или железисто–фиброзные полипы эндометрия;
– у 28 пациенток обнаружены внутриматочные синехии I–III ст.,
произведено их разрушение. При гистологическом исследовании выявлены
фиброзные изменения стромы эндометрия;
– у 3 пациенток выявлена неполная продольная внутриматочная перегородка,
произведено ее рассечение с помощью петли резектоскопа;
– у 2 пациенток с субмукозными миоматозными узлами 1,5 см и 2 см
произведена консервативная миомэктомия с помощью петли резектоскопа. При
гистологическом исследовании диагностирована лейомиома.
Все пациентки были разделены на 2 группы по принципу «случайного
подбора». Первую (основную) группу составили 50 пациенток: с хроническим
эндометритом (24 жен.), внутриматочными синехиями (27 жен), полипами
эндометрия и простой очаговой гиперплазией эндометрия (18 жен.). Вторую
(контрольную) группу составили 30 пациенток: с хроническим эндометритом
(23 жен.), внутриматочными синехиями, гиперпластическими процессами
эндометрия (10 жен.).
Все пациентки в послеоперационном периоде получали антибактериальные
препараты, нестероидные противовоспалительные средства. Кроме этого, в
течение 2 мес. пациенткам назначали гормональную терапию –
эстроген–гестагенные препараты (при хроническом эндометрите, полипах или
очаговой гиперплазии эндометрия, после консервативной миомэктомии и
рассечения внутриматочной перегородки) или заместительную циклическую
терапию эстрогенами и гестагенами (при внутриматочных синехиях). Помимо
этого, пациентки I группы в комплексе терапии получали препарат
Лонгидаза® по 3000 МЕ в 2 мл 2%–го раствора лидокаина внутримышечно,
начиная со 2–х суток после операции и далее с интервалом 4 дня (всего 10
инъекций). Пациентки II группы в послеоперационном периоде получали
только основную терапию.
Оценку эффективности комплексной терапии осуществляли после окончания лечения в I фазу очередного менструального цикла по следующим критериям:
– динамика жалоб и клинических проявлений заболевания;
– состояние полости матки и эндометрия по результатам УЗИ, повторной гистероскопии или эхо–гистероскопии.
Результаты исследования
В процессе наблюдения большинство пациенток указывали на хорошую
переносимость препарата Лонгидаза®. Болезненность в месте инъекции
отмечали 29 (57,5%) женщин. Жалобы на образование инъекционных
инфильтратов предъявили 3 (6%) пациентки, в связи с чем дальнейшее применение Лонгидазы® было прекращено. Полный курс рекомендованной терапии препаратом Лонгидаза® провели 47 (94%) пациенток.
Повторное обследование проведено 47 (94%) пациенткам I группы и 27 (90%) II группы.
В I группе все пациентки отметили субъективное улучшение состояния –
исчезли «тянущие» боли внизу живота, уменьшился объем менструальной
кровопотери, исчезли «мажущие» кровяные выделения до и после
менструаций, менструации стали малоболезненными или безболезненными,
прекратились бели из половых путей. При УЗИ у 21 пациенток (87,8%)
отмечены правильная дифференциация слоев эндометрия в динамике
менструального цикла, нормализация эхогенности зоны соприкосновения
эндометрия и базальной пластинки эндометрия, исчезновение
«прерывистости» эхо–сигнала от эндометрия у пациенток с внутриматочными
синехиями.
Эхо–гистеросальпингоскопия произведена 12 женщинам с внутриматочными
синехиями I–II ст.: у всех пациенток полость матки была правильной формы
без патологических изменений, маточные трубы проходимы у 10 жен., у 2 пациенток выявлены гидросальпинксы.
Гистероскопия произведена 9 пациенткам с внутриматочными синехиями II–III ст.:
– у 5 женщин, которым ранее было произведено до 4 безрезультатных попыток разрушения синехий;
– у 2 пациенток после разрушения внутриматочной перегородки;
– у 2 женщин после консервативной миомэктомии субмукозных миоматозных узлов.
В результате контрольной гистероскопии было установлено, что у 8 женщин
полость матки была без деформаций, правильной формы и только у 1
пациентки (оперированной ранее по поводу множественных внутриматочных
синехий III ст.) обнаружены соединительнотканые сращения в дне матки
(возможно, не рассечены полностью при проведенном ранее вмешательстве).
Из 37 пациенток с бесплодием у 14 (38%) женщин этой группы в течение 4
мес. наблюдения наступила беременность (одна из них – внематочная). 15
пациенток планируют достижение беременности с помощью ЭКО в связи с
трубно–перитонеальным фактором бесплодия. Наблюдение за остальными
пациентками продолжается.
Во II группе все пациентки отметили уменьшение жалоб на тянущие боли
внизу живота, из них у 22 жен. (73,3%) менструации стали
безболезненными. 66,7% пациенток отметили нормализацию менструального
цикла. Тем не менее при УЗИ спустя 2 мес. после проведенного лечения у
18 (60%) пациенток сохранялось несоответствие эхо–структуры эндометрия
параметрам менструального цикла, что расценивается исследователями в
качестве косвенных признаков хронического эндометрита.
Эхо–гистеросальпингоскопия произведена 11 жен.: патологии не обнаружено у
6 жен., у 2 жен. выявлены полипы эндометрия, у 1 пациентки – рецидив
внутриматочных сращений. Маточные трубы были проходимы у 8 пациенток,
нарушение проходимости маточных труб – у 3 женщин. Полученные результаты
представлены в таблице 1.
Обсуждение полученных результатов
Терапия хронических воспалительных заболеваний тела матки и, как их
следствий, внутриматочных сращений, фиброзных изменений эндометрия
является сложной клинической задачей в связи с множественностью
патогенетических звеньев патологического процесса.
Длительная персистенция инфекционного агента, существенное изменение
параметров общего и местного иммунитета у пациенток обусловливают
хронизацию и длительное течение заболевания в стертой форме с
формированием вторичных внутриорганных соединительнотканых изменений,
полипов эндометрия, внутриматочных сращений и т.д. Реакция на проводимую
антибактериальную терапию у этих пациенток, как правило, недостаточно
эффективна или извращена. В связи с этим является доказанной
целесообразность включения терапии в комплекс лечебных мероприятий при
лечении хронических воспалительных заболеваний органов малого таза у
женщин репродуктивного возраста [5].
Преимуществом примененного в настоящем исследовании
препарата Лонгидаза® является конъюгация в этом лекарственном средстве
фермента гиалуронидазы и высокомолекулярного носителя аналога
Полиоксидония®, что существенно увеличивает терапевтический эффект
ферментного препарата и обеспечивает дополнительное
противовоспалительное и хелатирующее действие фармакологического
средства [7].
В проведенном исследовании обнаружено усиление лечебного эффекта сочетанного применения
препарата Лонгидаза® и стандартной антибактериальной терапии
(антибактериальные препараты, нестероидные противовоспалительные
препараты) по сравнению со стандартной антибактериальной терапией. У
пациенток быстрее исчезали жалобы, купировались клинические проявления
воспалительных заболеваний органов малого таза. По данным
инструментального контроля (УЗИ, эхо–гистеросальпингоскопия,
гистероскопия) у подавляющего числа пациентов зарегистрирована
нормализация морфофункционального состояния эндометрия после проведенной
терапии. Особо следует отметить эффективность препарата Лонгидаза® у
пациенток, перенесших внутриматочные хирургическое вмешательства
(разрушение синехий и перегородки, миомэктомию субмукозных узлов и
повторные рассечения внутриматочных сращений). Полученные результаты
позволяют считать целесообразным применение препарата Лонгидаза® в
послеоперационном периоде у пациенток с хроническим эндометритом,
очаговой гиперплазией эндометрия, после разрушения фиброзных
внутриматочных сращений.
Выводы
Применение препарата Лонгидаза® в комплексе с антибактериальной терапией
повышает клиническую эффективность лечения хронических воспалительных
процессов эндометрия.
Использование препарата Лонгидаза® способствует восстановлению
морфофункционального состояния эндометрия, о чем свидетельствуют
нормализация эхо–структуры эндометрия при динамическом УЗИ–мониторинге
менструального цикла.
Эффективно включение препарата Лонгидаза® в комплекс послеоперационных
лечебных мероприятий после разрушения внутриматочных синехий, рассечения
внутриматочной перегородки, резекции субмукозных узлов, в том числе у
пациенток, ранее неоднократно оперированных по поводу внутриматочных
сращений.
Препарат Лонгидаза® обладает хорошей переносимостью, способствует
существенному улучшению качества жизни пациенток с хроническими
воспалительными заболеваниями и фиброзными изменениями эндометрия.
