Наряду с инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП), такими как
сифилис, гонорея, трихомониаз и урогенитальный хламидиоз, половые пути и
мужчин и женщин часто колонизируются микоплазмами/уреаплазмами [1].
Микоплазмы – мельчайшие свободно живущие прокариоты, относятся к семейству Мусоplasmataceae, входящему в порядок Mycoplasmatales
класса Mollicutes. Средние размеры клеток микоплазм составляют 0,3–0,8
мкм, а средний диаметр 0,42 мкм. Обычно колонии микоплазм паразитируют
на клеточных мембранах эукариот, используя содержимое клеток в качестве
пищи.
Вопрос о значении этих микроорганизмов в развитии воспалительных
заболеваний органов малого таза на сегодняшний день окончательно не
решен [2]. M. hominis и U. urealyticum относят к группе резидентов (т.е.
постоянно присутствующих в урогенитальном тракте человека),
ассоциированных с ИППП. Точных доказательств их этиологической роли при
многих предположительно связанных с ними заболеваниях пока не
установлено [3].
Большинство видов микоплазм (уреаплазм) не являются абсолютными
патогенами. Передаваясь половым путем, они при определенных условиях
вызывают инфекционно–воспалительные процессы в мочеполовых органах чаще в
ассоциации с другими патогенными или условно–патогенными
микроорганизмами [4,5].
Из семейства микоплазм в последнее время наиболее патогенную роль отводят Mycoplasmagenitalium
[6–8]. Впервые этот новый вид микоплазм был выделен в одной из клиник
Лондона в 1981 г. от двух мужчин с негонококковым уретритом и позднее
был назван M. genitalium – из–за излюбленной локализации [9].
Краткая характеристика возбудителя
При электронной микроскопии было обнаружено, что M. genitalium имеет колбообразную форму и суженную концевую часть, напоминающую наконечник (рис. 1). M. genitalium
имеет самую маленькую величину генома (600 т.п.н.) из всех микоплазм и
других самореплицирующихся микроорганизмов (для сравнения: величина
генома у M. pneumoniae – 800 т.п.н., C. trachomatis – 1450 т.п.н., E.
coli – 4700 т.п.н.).
В последующие годы существовали определенные сложности в изучении этого
микроорганизма, связанные с трудностью получения его в чистой культуре
(рост на питательных средах составляет 1–5 месяцев). Высокая
избирательность и требовательность M. genitalium в
отношении питательных сред объясняется тем, что она имеет малый размер
генома, и как следствие, малое количество генов, принимающих участие в
ферментном распаде питательных веществ, необходимых для репликации
микроорганизма [3].
Кроме того, M. genitalium способна совершать определенные активные
скользящие движения, и это позволяет ей внедряться в слои слизи,
покрывающие эпителиальные клетки, а затем прикрепляться и проникать в
них. M. genitalium обладает способностью к плотному прикреплению к
эукариотическим клеткам посредством рецепторов, содержащих нейраминовую
кислоту, что обусловливает выраженное цитопатогенное действие и
формирование клеточного воспалительного ответа [3].
Высокие адгезивные свойства M. genitalium подтверждались ее способностью
прикрепляться к поверхности не только эпителиальных клеток, но даже
стекла и пластика. Установлено, что M. genitalium в отличие от других
представителей семейства – M. hominis и U. urealyticum практически
никогда не ассоциируется с бактериальным вагинозом и количеством половых
партнеров [3].
Патогенная роль
M. genitalium для человека
Новые возможности изучения микоплазмы появились в 1991 г., когда для
диагностики M. genitalium был применен метод полимеразной цепной реакции
(ПЦР), который до сих пор остается наиболее доступным и единственным
для исследователей и практикующих врачей венерологов [10].
Ряд различных по дизайну исследований позволил доказать патогенную роль
M. genitalium для человека. Так, например, в экспериментах на мужских
особях шимпанзе введение в уретру культуры M. genitalium приводило к
возникновению уретрита и появлению антител в сыворотке крови этих
животных [11].
У женщин с признаками уретрита или цервицита M. genitalium была выявлена
в 6% и не обнаружена ни у одной из женщин контрольной группы,
проходившей исследование в рамках скрининга на выявление рака шейки
матки. Интересно, что 56% мужчин – половых партнеров инфицированных М.
genitalium женщин были также инфицированы, что свидетельствует о высокой
контагиозности этого возбудителя [12].
Обсуждается и почти доказана роль микоплазм в возникновении
воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) [13]. Кроме того,
недавно стало известно, что наличие у женщины M. genitalium в 3 раза
повышает риск заражения партнера ВИЧ–инфекцией.
В конце 80–х годов прошлого столетия появление метода ПЦР сделало
возможным изучение распространенности M. genitalium в различных
популяциях. M. genitalium, обнаруженная при помощи ПЦР в моче,
встречалась гораздо чаще у лиц с выявленным негонококковым и
нехламидийным уретритом, чем у мужчин с асимптомным уретритом. Более
того, после антибактериальной терапии исчезновение симптомов
сопровождалось отсутствием выявления M. genitalium в моче [14].
Недавно было установлено, что M. genitalium может прикрепляться к
сперматозоидам и снижать их активность, что в дальнейшем способствует
возникновению вторичного бесплодия [15].
Частота выявления M. genitalium
Чаще всего у мужчин негонококковый уретрит вызывается Chlamydia trachomatis (23–55%), Ureaplasma urealyticum (20–40%), Mycoplasma
genitalium (12–25%), Trichomonas vaginalis (2–11%). Как правило, период
между инфицированием и возникновением клинических проявлений
негонококкового уретрита (НГУ) составляет от 7 до 21 дня [16].
Частота выявления M. genitalium у мужчин с наличием уретрита методом ПЦР
варьирует от 10 до 19,4%. Рядом авторов показано, что M. genitalium в
большей мере причастны к развитию хронических и рецидивирующих НГУ и их
осложнений, таких как хронический простатит, а D. Taylor–Robinson и
соавт. (2004) сообщили об обнаружении M. genitalium в уретре и
синовиальной жидкости у мужчин с болезнью Рейтера. У 30% мужчин с НГУ
обнаруживаются антитела к данному возбудителю [2].
В недавнем обзоре, опубликованном Ishihara S. и соавт. (2004), приведены
данные о частоте выявления M. genitalium у мужчин в разных странах мира
(табл. 1). M. genitalium была обнаружена в 13–42% у мужчин с
негонококковым уретритом и в 18–46% у мужчин с уретритом негонококковой и
нехламидийной этиологии. При этом у мужчин без симптомов уретрита M.
genitalium выявлялась значительно реже (0–9%).
По результатам другого исследования частота выявления М. genitalium у
мужчин, явившихся в кабинет анонимного обследования и лечения ИППП
составила 37%. При этом в виде моноинфекции М. genitalium определялась в
47% случаев и в виде различных бактериальных и вирусных ассоциаций – в
53%. Наиболее частыми были отмечены ассоциации с трихомонадной
инфекцией (19,1%). Симптомы уретрита выявлены у 81% с инфекцией [18].
В последнее время накопились данные о роли M. genitalium в развитии
ВЗОМТ у женщин. Исследования, проведенные при помощи ПЦР,
продемонстрировали ассоциацию микоплазм с острым эндометритом и
аднекситом при отсутствии гонококковой и хламидийной инфекций. Более
того, проспективное исследование выявило 13–кратный риск возникновения
эндометрита у инфицированных M. genitalium. Насколько микроб влияет на
репродуктивную функцию, пока неизвестно, однако установлена его
ассоциация с трубным бесплодием [19].
Важно отметить, что M. genitalium существует в высшей степени независимо
от C. trachomatis и, по–видимому, встречается с такой же частотой, как
и хламидийная инфекция. Возможно, это связано с разными механизмами
передачи инфекции, возникающей конкурентной борьбой между этими
патогенными микроорганизмами за одни и те же клетки–мишени, питательные
вещества и другие ко–факторы, необходимые для полноценного существования
и жизнедеятельности M. genitalium и С. trachomatis. Интересным фактом
является то, что и спектр чувствительности к антибиотикам у М.
genitalium такой же, как у хламидий.
Диагностика M. genitalium
Отсутствие четких морфологических характеристик, а также полиморфизм,
присущий всему семейству микоплазм, исключает возможность идентификации
возбудителя в мазках от больных, поэтому цитологический метод не
используется.
Культуральный метод не используется из–за трудности получения в чистой
культуре и единственным убедительным способом обнаружения M. genitalium
остается ПЦР. Поэтому ПЦР считается наиболее доступным и единственным
методом выявления M. genitalium.
Лечение M. genitalium
Большинство исследователей считают, что критериями назначения
этиологической терапии при выявлении генитальных микоплазм являются:
• клинические и лабораторные признаки воспалительного процесса в органах мочеполовой системы;
• результаты комплексного микробиологического обследования на наличие
патогенных и условно–патогенных микроорганизмов с количественным
обнаружением M. hominis и U. urealytocium >104 ЦОЕ/мл);
• предстоящие оперативные или другие инвазивные мероприятия на органах
мочеполовой системы (гистероскопия, трансуретральная резекция,
деструкция кондилом, введение внутриматочных контрацептивов, крио–,
электро–, лазеротерапия эктопии шейки матки и др.);
• бесплодие, когда, кроме генитальных микоплазм, не установлено других его причин;
• оценка акушерско–гинекологического анамнеза, течения настоящей беременности [16].
В этиотропном лечении микоплазменной инфекции урогенитального тракта
используются антибиотики, подавляющие биосинтез белка и ДНК. Это в
первую очередь препараты из группы тетрациклинов и макролидов.
Активность антибактериального агента в отношении патогенного
микроорганизма определяется минимальной подавляющей концентрацией (МПК) в
исследованиях in vitro.
При определении чувствительности 18 штаммов Mycoplasma
genitalium к антибиотикам оказалось, что из восьми (доксициклин,
тетрациклин, эритромицин, кларитромицин, азитромицин, ципрофлоксацин,
левофлоксацин, моксифлоксацин) азитромицин был намного более активным,
чем остальные. МПК для азитромицина была 0,002–0,008 мг/л по сравнению,
например, с 0,25–1 мг/л для доксициклина [20]. Более ранние исследования
также продемонстрировали большую активность азитромицина по сравнению с
другими антибиотиками [21].
Клинические исследования эффективности антибиотиков проведены лишь в
последнее десятилетие, эти исследования немногочисленны и включают
небольшое количество пациентов (табл. 2). Тем не менее левофлоксацин
оказался вообще неэффективным, эффективность эритромицина вызывает
сомнение из–за очень маленькой группы, а доксициклин был эффективен лишь
в одном исследовании из четырех. Единственным препаратом, показавшим
стабильно высокую эффективность, оказался азитромицин. Эти данные
полностью коррелируют с показателями чувствительности Mycoplasma genitalium к антибиотикам in vitro.
При неудаче эрадикации Mycoplasma genitalium европейские специалисты
рекомендуют применять моксифлоксацин по 400 мг в сутки в течение 10
дней, но из–за риска возникновения резистентности эта терапия относится к
альтернативной [30]. Что же касается использования джозамицина, широко
пропагандируемого рядом отечественных венерологов, то данные о его
клинической эффективности и чувствительности к нему Mycoplasma
genitalium отсутствуют [20–29]. Следует также отметить, что современные
зарубежные исследователи не рассматривают джозамицин в качестве
альтернативы в лечении микоплазменной инфекции [30]. Таким образом,
азитромицин на сегодняшний день является антибиотиком, эффективность
которого в отношении Mycoplasma genitalium доказана как in vitro, так и в
клинических испытаниях.
Важными преимуществами азитромицина являются возможность назначения
однократной курсовой дозы препарата (1,0 г), высокий профиль
безопасности, что подтверждается возможностью его применения у
беременных и у детей.
К дополнительным достоинствам азитромицина следует отнести его хорошую
переносимость и низкий уровень побочных эффектов (один из самых низких
среди известных на сегодняшний день макролидов). Так как препарат
является антибактериальным средством широкого спектра действия, то он
действует и на грамположительные и на грамотрицательные бактерии, такие
как трепонемы, микоплазмы, уреаплазмы, хламидии, риккетсии.
Исходя из полученных в последние годы данных [29] специалисты
рекомендуют изменить режим назначения азитромицина при микоплазменной
инфекции. Вместо 1 г однократно оптимальнее использовать 1,5 г по
следующей схеме: 500 мг в первый день, далее по 250 мг со второго по
пятый день. Поскольку микоплазма – медленно растущий организм, таким
образом антибиотик воздействует на все пулы бактериальных клеток.
Азитромицин представляет собой препарат, характеризующийся высокой
комплаентностью (однократный прием), высокой клинической
эффективностью, низким уровнем побочных эффектов, что делает его
препаратом выбора при лечении микоплазменной инфекции.
Заключение
К настоящему времени установлено, что:
• Mycoplasma genitalium вызывает уретрит у мужчин и эндометрит и аднексит у женщин;
• Оптимальным методом лабораторной диагностики является ПЦР;
• Препаратом выбора в лечении Mycoplasma genitalium является азитромицин.
