Главная » 2013»Октябрь»28 » Комбинированная гормональная контрацепция у сексуально активных подростков и молодежи
20:34
Комбинированная гормональная контрацепция у сексуально активных подростков и молодежи
Прошло уже почти полвека с момента создания первого комбинированногогормонального контрацептива (КГК) для женщин, желающих предотвратить возникновение незапланированной беременности при сексуальных
контактах. В течение столь длительного исторического периода
исследователи и практики здравоохранения накопили достаточный опыт,
позволяющий дать реальную оценку эффективности и особенностям влияния
КГК с учетом возраста женщины, длительности применения и состава
препаратов. Особое внимание уделяется вопросам применения гормональнойконтрацепции у сексуальноактивныхподростков и молодежи, поскольку именно гормональнаяконтрацепция
является наиболее надежным и обратимым методом предохранения от
нежелательной беременности и параллельно обеспечивает лечебные эффекты,
крайне необходимые подросткам и юным женщинам. Комбинированнаягормональнаяконтрацепция для подростков имеет несомненные преимущества. По надежности она приближается к 100%. Современные гормональные
контрацептивы в большинстве случаев не оказывают выраженного влияния на
липидный профиль, углеводный обмен, параметры гемостаза, но обладают
выраженными благоприятными неконтрацептивными свойствами. Подростками,
которые ведут подвижный образ жизни, высоко оценивается возможность
программирования сроков менструации за счет уменьшения или исключения
7–дневных перерывов, что ни в коем случае не вредит их здоровью.
Использование КГК позволяет иметь хорошее самочувствие вне зависимости
от дней менструального цикла. У подростков, принимающих
КГК, регулируется ритм менструаций, ослабляются или исчезают проявления
предменструального синдрома и дисменореи, прекращаются овуляторные
боли. Уменьшается объем менструальной кровопотери, и, что не менее
значимо для подростка, уменьшаются проявления юношеской гиперандрогении.
Не менее ценным для юных потребителей является хорошая обратимость контрацепции, т.е. быстрое восстановление способности к зачатию после прекращения ее применения.
С точки зрения подростков и молодых людей главными ценностями КГК
являются их доступность (75,4%), максимальная защита от беременности
(65,1%), отсутствие отрицательных эффектов (30,4%) и простота применения
(28,3%). Стоимость (13,1%) и легкость приобретения (9,7%) наименьшим
образом волновала молодежь. Существенно чаще стоимость КГК мешала врачам при выборе того или иного современного КГК для сексуальноактивной девушки.
Среди основных причин, ограничивающих использование контрацепции,
были отсутствие информации/знаний о методах контрацепции (19,8%) и
отсутствие или недоступность получения квалифицированной консультации
(14,9%). Медицинские причины, ограничивающие использование гормональных
контрацептивов, были названы только 6,2% девушек. В этой связи
использование постоянной гормональной контрацепции у девушек, выбравших
или вовлеченных в активнуюсексуальную
жизнь, но не желающих иметь беременность в ближайшие годы, должно
восприниматься не избыточной и неоправданной «нагрузкой» на организм, а
необходимой медицинской и социальной мерой сохранения репродуктивного
здоровья подростка.
Однако до сих пор гормональную контрацепцию использует не более 10% юных
женщин, тогда как знают о таком способе защиты от беременности почти
все сексуальноактивные подростки. Не
вызывает сомнения, что наилучшим, 100%–но надежным методом предохранения
от нежелательной беременности является воздержание от сексуальных
контактов. Именно такая форма морали пропагандируется проповедниками
большинства религиозных конфессий. Современные исследования
свидетельствуют о том, что 37% девушек и 29% юношей знают об этом, но в
возрастной период 15–19 лет число сексуально активных
подростков увеличивается с 5,6% для девушек и 19,7% для юношей до 81,7%
для лиц обоего пола [Савельева И.С., 2005; Коломейцев М.Г. и соавт.,
2005; Зернюк А.Д., 2006; Кучма В.Р., 2006; Хамошина М.Б., 2006; Уварова
Е.В., 2007]. Однако всего лишь 5% мальчиков и 17% девочек считают, что в
их возрасте сексуальные отношения могут быть опасными для здоровья. Они
признают опасность при отсутствии противозачаточных средств, опасность
связи с незнакомым партнером и с разными партнерами, но не видят ее в
ранних (до 18 лет) половых связях. Сексуальное поведение и установки
современных подростков сильно отличаются от таковых у их родителей.
Среди сегодняшних 16–18–летних мальчиков сексуально искушенных втрое
больше, чем среди их отцов в том же возрасте, а доля девочек – в 5–6 раз
выше, чем в поколении их матерей. Притом лишь 20% опрошенных молодых
женщин волнует отрицательное отношение окружающих к их случайным половым
контактам [И.О. Таенкова,1997; Ю.А. Гуркин, 2000]. Часто половые
отношения притягивают подростков потому, что для них это означает
вхождение в мир взрослых, самоутверждение, доказательство их значимости в
коллективе сверстников. Окончательное формирование репродуктивных
установок происходит у женщин лишь к 18–20 годам. Данные выборочных
исследований свидетельствуют о том, что более 85% молодых людей
планируют иметь детей спустя 5–8 лет от сексуального дебюта. Комплексная
оценка репродуктивных установок показала, что большинство (90%) девушек
и 72,5% юношей имеют сформированные репродуктивные установки,
характерная особенность которых – ориентация на малодетность.
Преобладающее большинство юных женщин не готово рожать, поэтому, считая
возникшую беременность преждевременной, прерывают ее путем аборта.
Аборты в России оказались наиболее популярной мерой защиты от
нежелательной беременности, в том числе у юных женщин. Ни у кого,
однако, не вызывает сомнения тот факт, что прерванная беременность,
помимо медицинских проблем, приносит женщине психические страдания,
подавляет ее эмоциональное «Я» и самооценку. Интересно отметить, что в
России более половины молодых женщин, перенесших аборт, в дальнейшем
продолжают сексуальные контакты без использования надежной контрацепции,
что свидетельствует об отсутствии желания самообразования, а также о
низком уровне просветительной работы медицинского персонала. Если
учесть, что более 50% абортов влекут за собой ранние или поздние
осложнения, то при отсутствии действенных мер имеет место реальная
угроза потери здоровья будущего населения страны.
Естественно, при решении вопроса о выборе контрацептивных средств
необходимо учитывать социальные и поведенческие факторы, в т.ч.
регулярность сексуальных контактов, желание скрыть наличие сексуальных
отношений, а также эмоциональной реакции на эффекты контрацептивных
средств и методов. Не менее важно соблюдение репродуктивных прав
человека, в том числе права использовать любой способ контрацепции.
Вместе с тем сексуальная активность, к сожалению, накладывается на почти
повсеместную неосведомленность современных подростков об основах
анатомии и физиологии репродуктивной системы. У девушек отмечается
недостаточный уровень информированности по вопросам контрацепции: 71,0%
имеют положительную установку на контрацепцию, применяют ее, или
собираются применять в будущем, 3,0% – отрицательную, у 26%
контрацептивные установки не сформировались. Около половины девушек,
имеющих опыт половой жизни, не используют КГК, так как считают их
удобным, но небезопасным средством, 8% считают неудобным и небезопасным,
4% считают неудобным, но безопасным, 26% затруднились ответить. Удобным
и безопасным методом профилактики нежеланной беременности КГК считают
лишь каждая пятая девушка [Н.Н. Куинджи, М.Г. Коломейцев, 2006]. Поэтому
проведение разъяснительной работы и врачебное консультирование для
обеспечения осознанного контрацептивного выбора является важным
принципом формирования адекватных сексуальных отношений и контрацепции.
Показатель использования методов и средств контрацепции в России намного
ниже, чем в западных странах, особенно при первом сексуальном контакте.
По данным исследования «Репродуктивное здоровье российских женщин»,
только 44% респонденток в возрасте 15–24 года использовали какие–либо
методы и средства контрацепции при первом половом контакте. В
Нидерландах, где уровень подростковых беременностей один из самых низких
в мире, доля подростков, использующих контрацепцию при сексуальном
дебюте, составляет 85 процентов, в США она равна 75 процентам. Опросы
подростков показывают, что на пути к использованию контрацепции стоят
такие препятствия, как недостаточная информированность; мнение об
отрицательном влиянии противозачаточных средств на здоровье; их
ненадежность; доступность услуг, сложность применения; дороговизна;
собственная психологическая неподготовленность; желание сохранить тайну
интимных отношений от родственников, знакомых, врачей.
В связи с наличием этих препятствий в международной медицинской
терминологии сформировались такие понятия, как «безопасный пациент» и
«безопасный доктор». Термином «безопасный пациент» обозначается
медицинское здоровье, моральное и социальное благополучие при наличии
образовательного уровня, позволяющего данному человеку их сохранить.
Большинство граждан России, к сожалению, не соответствуют международным
нормам безопасности пациента. Доля подростков, использующих комбинированные
оральные контрацептивы, как наиболее надежный и приемлемый в этом
возрасте способ предохранения от нежелательной беременности, остается
крайне низкой. Другой особенностью применения методов контрацепции
сексуально активными девушками является нерегулярное использование
контрацепции. Опросы современных студентов свидетельствуют о том, что
лишь 29,7–33,4% девушек при сексуальном дебюте использовали какие–либо
контрацептивные средства и методы, только 57,6% из их числа применяли
контрацепцию стабильно в течение исследуемого года; 11,6% девушек – 7–12
месяцев; 14,4% – 4–6 месяцев и 16,4% – менее 3 месяцев. 13%
респондентов не применяли никаких средств. В числе средств контрацепции
чаще всего молодежь использовала презервативы (79%) или спермициды (24–38%). КГК использовали от 2 до 19% девушек.
Помочь разрешить эту проблему можно при помощи привития подрастающему
поколению навыков ответственного отношения к вопросам семьи и
сексуальных отношений, к планированию беременностей, гарантирующих
рождение здорового ребенка и сохранение здоровья женщины. В этой связи
приобретает юридически оправданное и повышающее законную ответственность
информированное согласие женщины на использование современных методов
регуляции рождаемости и профилактики абортов. Не менее важным условием
успешного решения этой проблемы является повышение образовательного
уровня врачей, к которым обращаются подростки и молодежь, и тем самым – увеличение численности «безопасных докторов».
Понятие «безопасный доктор» предполагает высококвалифицированное
консультирование, безопасный выбор врачебной тактики (безопасное
назначение), разумное и своевременное наблюдение каждого конкретного
пациента, проведение профилактических мероприятий, гарантирующих
сохранение здоровья женщины (в том числе после родов и абортов). Вместе с
тем, по данным анкетирования, акушеры–гинекологи России назвали
искусственный аборт основным методом регуляции рождаемости, а ВМС –
предпочтительным средством женской контрацепции. В то же время в
структуре причин отказов от продолжения приема комбинированных
оральных контрацептивов 50% приходится на рекомендации врача, которые
только в половине случаев обусловлены объективными медицинскими
причинами.
Важно понимать, что любой из современных КГК эффективно подавляет
овуляцию и может быть использован для защиты от беременности, в том
числе сексуально активными подростками. В то же время, наиболее
приемлемой мерой постоянной гормональной контрацепции у начинающих
сексуально активных подростков Всемирной Организацией Здравоохранения и
Международной ассоциацией детских и подростковых гинекологов признаны
КГК, содержащие минимально приемлемые дозы женских половых гормонов.
Особенностью организма подростков являются, как правило, умеренная
эстрогенная насыщенность, высокая чувствительность рецепторного аппарата
органов–мишеней и относительный дефицит прогестерона. Поэтому
подросткам более обосновано назначение КГК с низким содержанием
эстрадиола и выраженными гестагенными свойствами. К таким препаратам
относятся низкодозированные оральные контрацептивы с прогестагенами
последнего поколения – дезогестрел, гестоден, левоноргестрел в низкой
дозе (до 125 мкг/сут.), диеногест и дроспиренон.
Диеногест и дроспиренон относятся к новому классу так называемых
«неэтинилированных» прогестагенов, которые появились в 90–е гг. прошлого
века. Молекула этих прогестагенов не содержит этинильного радикала в 17
положении стероидного кольца (С17). Подобное расположение, с одной
стороны, несколько снижает активность прогестагена (поэтому они
дозируются в мг/сут.), но, с другой стороны, повышает их безопасность,
поскольку нет ингибирования цитохрома Р450 в печени и нарушения
окислительного метаболизма. В настоящее время в России зарегистрированы
низкодозированные КГК Жанин, содержащий диеногест, и Ярина, содержащая
дроспиренон.
Преимуществами микродозированных монофазных КГК являются минимальная
доза гормонов, высокая контрацептивная надежность (такая же, как у более
высокодозированных препаратов), хороший контроль менструального цикла,
хорошая переносимость препарата. Подростки менее терпимы к побочным
эффектам при приеме контрацептивов, нежели взрослые, что приводит к
высокой частоте отказов от регулярного использования метода. Минимальная
доза гормонов позволяет уменьшить риск эстрогензависимых побочных
эффектов (тошнота, задержка жидкости, нагрубание молочных желез,
головные боли), не оказывает клинически значимого влияния на
свертываемость крови, что повышает безопасность и улучшает переносимость
контрацепции. В России микродозированные КГК представлены препаратами
Логест, Линдинет–20, Мерсилон, Новинет, кожным пластырем «Евра»,
влагалищным кольцом «НоваРинг», а также новым препаратом Минизистон–20
(этинилэстрадиол 20 мкг + левоноргестрел 100 мкг), появившимся в нашей
стране в 2008 г.
В 2009 г. ожидается появление на российском рынке инновационного
микродозированного КГК с дроспиреноном, зарегистрированного в Европе и
США как YAZ, содержащего 20 мкг этинилэстрадиола и 3 мг дроспиренона.
YAZ представляет новый режим оральной контрацепции «24+4»: 24 активных
таблетки и 4 таблетки плацебо (препарат принимается без перерывов между
упаковками). Вследствие этого действие дроспиренона продлевается
практически на целый 28–дневный цикл, что усиливает клинические
благоприятные эффекты, такие как уменьшение задержки жидкости,
облегчение предменструальных симптомов, лечение акне. Благодаря
сниженной дозировке эстрогена и удлиненному действию дроспиренона YAZ не
вызывает увеличения веса тела, что чрезвычайно важно для молодых
женщин, впервые начинающих прием КГК. YAZ обеспечивает высокую
стабильность менструального цикла, такую же, как и более
высокодозированные препараты. Это принципиально важно для начинающих
пользователей, т.к. молодые женщины очень негативно относятся к
появлению мажущих выделений в начале приема КГК (именно это часто
является причиной их отказа от дальнейшего применения препарата).
Типичной ошибкой начинающих пользователей, особенно юных женщин,
является пропуск таблеток или опоздание на 1–2 дня с приемом новой
упаковки после 7–дневного перерыва. И то и другое ведет к снижению
надежности контрацепции и возможной незапланированной беременности.
Особенно опасно в этом плане удлинение 7–дневного перерыва, т.к. рост
фолликула, который начинается во время перерыва, может быть остановлен
только до определенной стадии – не позднее 8–го дня (так называемое
«правило 7–ми дней»). Поскольку YAZ принимается без перерыва (он заменен
таблетками плацебо), вероятность ошибки пользователя и
неконтролируемого роста фолликула гораздо ниже, а надежность
контрацепции выше.
Особенно важным свойством КГК является их способность уменьшать
проявления юношеской гиперандрогении. В основе развития гиперандрогении
лежит дисбаланс секреции ЛГ и ФСГ в сторону преобладания выработки ЛГ,
нередко возникающий у девочек пубертатного и подросткового периода.
Воздействие ЛГ на яичники вызывает преимущественное развитие текального
слоя фолликулов, продуцирующего андрогены, а ФСГ – гранулезного слоя
фолликулов, в котором эти андрогены превращаются в эстрогены. При
увеличении индекса ЛГ/ФСГ адекватного развития гранулезного слоя
фолликулов не происходит и накопленные андрогены поступают в кровь.
Применение КГК в большей степени способствует уменьшению секреции ЛГ,
что нормализует соотношение гонадотропинов и приостанавливает развитие
текальных клеток. Помимо этого, входящий в состав КГК этинилэстрадиол
способствует активации продукции гепатоцитами белков, связывающих
половые стероиды. Высвобождающийся тестостерон–эстрадиол–связывающий
глобулин (ТЭСГ) вызывает уменьшение концентрации и биологически
активного свободного тестостерона и тем самым предотвращает его действие
на органы–мишени. Этим качеством обладают все КГК, но наиболее
выраженный антиандрогенный эффект имеют препараты с высокоселективными
прогестагенами, не имеющими остаточной андрогенной активности
(дроспиренон, диеногест, ципротерон). Уменьшение угревых высыпаний,
снижение сальности кожи и выраженности гирсутизма отмечаются уже спустя
2–3 месяца от начала приема КГК последнего поколения.
Функциональное состояние репродуктивной системы у женщины, принимающей
КГК, нередко сравнивают с ранними сроками беременности, являющейся, как
известно, физиологическим, а не патологическим процессом. Интересно
отметить, что длительное использование КГК в период от одной желанной
беременности, закончившейся родами, до следующей, не менее желанной
беременности, создает условия функционирования репродуктивной системы,
аналогичные таковым у женщин, никогда не предохранявшихся от
беременности и имеющих 10–12 вскормленных грудью детей. Последний
вариант репродукции малоприемлем для современного человека, несмотря на
то, что считается наилучшим способом профилактики возникновения рака
яичников, эндометрия и молочных желез. Именно поэтому существующее до
сих пор мнение об опасности длительного применения гормональной
контрацепции без перерывов на 2–4 месяца не только малообоснованно, но и
вредно. Во время перерывов незапланированная беременность возникает у
каждой четвертой молодой женщины. Наоборот, вполне правомерна точка
зрения современных специалистов о возможности и необходимости приема КГК
без перерывов так долго, пока существует потребность в контрацепции. По
данным ряда исследователей, благотворное действие КГК на репродуктивную
систему усиливалось по мере увеличения продолжительности их применения,
а защитный эффект препаратов был выражен гораздо сильнее у сексуально
активных женщин, начавших прием КГК в молодом возрасте. Частота
последующего бесплодия у женщин, применяющих КГК, оказалась в десятки
раз меньшей, чем у сверстниц, имевших роды и аборты без использования
контрацепции. В процессе приема КГК в периоды 7–дневных перерывов в
яичниках продолжаются физиологические процессы созревания фолликулов.
Существует мнение, что на фоне приема КГК наиболее генетически
полноценные яйцеклетки сохраняются до момента отмены препарата.
Благодаря этому применение КГК предотвращает риск потери беременности на
ранних сроках и рождения детей с генетическими дефектами и врожденными
пороками развития.
У некоторых, в том числе весьма уважаемых, гинекологов сохраняется
убеждение о функциональной незрелости гипоталамо–гипофизарного звена
репродуктивной системы у девочек, менструирующих первые 2 года.
Назначение КГК в этот период жизни девочки может приводить, по мнению
этих гинекологов, к длительному, иногда необратимому, торможению
секреторной активности гипоталамуса и гипофиза. Неточность подобных
суждений заключается в следующем. Преобладание ановуляторных или
неполноценных овуляторных циклов с менархе до 14 лет не означает
невозможности наступления беременности, которая у сексуально активной
девочки–подростка чаще всего заканчивается абортом. Наличие 3–х
самостоятельных менструаций свидетельствует о степени зрелости
гипоталамо–гипофизарной оси, достаточной для обеспечения воспроизводства
(1997). Нерегулярные менструации не могут относиться к противопоказанию
к приему гормональных препаратов. Напротив, назначение современных комбинированных
оральных контрацептивов обеспечивает контроль длительности цикла и
профилактику возникновения маточных кровотечений, синдрома поликистозных
яичников, функциональных кист яичников и эндометриоза гениталий.
У подростков реже наблюдаются скудные кровяные межменструальные
выделения в течение 3–4 циклов приема КГК, чем у женщин активного
репродуктивного периода. Их появление в основном обусловлено пропуском
таблеток, особенно слабо дисциплинированными подростками, или имеющейся
патологией эндо– и миометрия. Если пропуск приема таблеток исключен, а
межменструальные выделения сохраняются дольше, чем первые 3 цикла приема
комбинированных гормональных контрацептивов, следует произвести УЗИ
гениталий и микробиологические анализы в целях исключения эндометрита,
очаговой гиперплазии или полипов эндометрия, а также эндометриоза матки.
В случае отсутствия подобных причин целесообразно назначить КГК с
большей дозой эстрогенного компонента (при сохранении кровяных выделений
в первой половине цикла приема препарата) либо с прогестагеном 2–го
поколения (при сохранении кровяных выделений в конце цикла приема
препарата). Отсутствие менструальноподобных реакций в 7–дневные перерывы
приема КГК чаще всего оказывается обусловленным повышенной активностью
лактотрофов в условиях блокады секреции гонадотропинов гипофизом.
Предрасполагающими факторами более высокого, чем в норме, образования
пролактина у подростков, принимающих КГК, могут оказаться микроаденома
гипофиза, хронические стрессовые ситуации, дефицит массы тела, связанный
с перенесенной в недалеком прошлом нервной анорексией, умственное
переутомление, снижение функции щитовидной железы, хронические
воспалительные процессы ротоглотки. Данная ситуация требует проведения
прицельного обследования для решения вопроса о целесообразности
использования гормональной контрацепции этими подростками и возможности
коррекции состояния репродуктивной системы с помощью допаминомиметиков.
Многие осложнения и побочные эффекты, которыми обладали препараты 1 и 2
поколения, практически не встречаются в процессе использования
гормональных контрацептивов последнего поколения.
Многогранность клинического действия и возможность благоприятных
отдаленных эффектов современных комбинированных гормональных
контрацептивов дает возможность считать их средствами первого выбора для
предотвращения незапланированной и поэтому обреченной на прерывание
беременности у подростков.
