Несмотря на достигнутый прогресс в технологии контрацепции
второй половины XX и начале ХХI веков, планирование семьи остается
одной из наиболее актуальных медико–социальных проблем. В 1952 году была
создана Международная Федерация планирования семьи (МФПС), являющаяся
крупнейшей неправительственной организацией, имеющей консультативный
статус при экономическом и социальном совете ООН. МФПС осуществляет свою
деятельность почти в 150 странах мира, в которых созданы службы
планирования семьи [2,5,9,11].
В соответствии с определением ВОЗ планирование семьи включает в себя
комплекс мероприятий, способствующих решению одновременно нескольких
задач, таких как:
• избежать наступления нежелательной беременности;
• иметь только желанных детей;
• контролировать выбор времени рождения ребенка в зависимости от возраста родителей;
• регулировать интервал между беременностями;
• устанавливать число детей в семье.
Практическому решению этих задач способствует санитарное просвещение и консультирование по вопросам планирования семьи и брака.
Среди вышеизложенных мероприятий важнейшая и немаловажная роль принадлежит методам контрацепции,
применение которых позволяет регулировать рождаемость, главным образом
путем предупреждения нежелательной беременности, что позволяет снизить
материнскую смертность от искусственных абортов на 30–40%. Как известно,
искусственное прерывание беременности оказывает неблагоприятное
воздействие на организм женщины. Вместе с тем очевидно, что только
здоровая женщина может иметь здорового ребенка [1,3,7].
Безусловно, важной составляющей здоровья женщины является нормальное
функционирование репродуктивной системы, т.е. ее репродуктивное
здоровье, которому прерывание беременности может нанести огромный вред.
Спектр опасных последствий искусственного аборта достаточно широк и
включает как ближайшие (воспалительные заболевания матки и придатков,
кровотечения, травматические осложнения), так и отдаленные осложнения
(бесплодие, внематочная беременность, нарушения менструального цикла и
т.д.). Кроме того, искусственный аборт может приводить к увеличению
частоты невынашивания, осложненного течения беременности, родов,
послеродового периода, а также перинатальной заболеваемости и смертности
[2,6,12].
При рациональном применении методов контрацепции у
супружеской пары открывается возможность отложить появление желанного
ребенка до времени достижения определенного материального и социального
благосостояния и/или регулировать интервалы между родами (известно, что
интервал менее двух лет повышает риск акушерской и перинатальной
патологии). Более того, ряд контрацептивных средств предохраняет от
заболеваний, передаваемых половым путем, оказывает терапевтическое
действие на репродуктивную систему, предотвращает развитие опухолевых
процессов и др.
Существующие в настоящее время контрацептивные средства принято классифицировать следующим образом:
• Традиционные методы контрацепции – барьерные или механические; спермициды или химические; ритмические или биологические; прерванное половое сношение.
• Современные методы контрацепции – внутриматочная; гормональная.
Кроме того, контрацептивные средства должны отвечать изложенным ниже требованиям [2,4,8,13]:
? обладать высокой контрацептивной эффективностью;
? не оказывать патологического воздействия на организм женщины и полового партнера;
? не иметь тератогенного действия на последующее потомство;
? быть простыми в употреблении;
? обладать обратимостью действия (т.е. обеспечивать временную стерильность);
? являться доступными и недорогими;
? быть эстетичными и конфиденциальными.
Таким образом, выбор метода контрацепции является сложной задачей,
решение которой должно осуществляться совместно акушером–гинекологом и
пациенткой (а зачастую и партнером), с учетом таких основных факторов,
как: контрацептивная эффективность; приемлемость; безопасность;
неконтрацептивные свойства метода, которые могут дать лечебный эффект;
возможность развития побочных реакций; степень риска в случае
наступления нежелательной беременности; восстановление фертильности;
планирование будущих беременностей [3,4,11,14].
Следует отметить, что среди различных методов предупреждения нежелательной беременности гормональная
контрацепция является наиболее популярной. Сегодня в европейских
странах и США оральную контрацепцию используют более 60–70% женщин
детородного возраста, что обусловлено высокой эффективностью современных препаратов.
Создание гормональной контрацепции явилось новой вехой в
предупреждении беременности. Термин «гормональная стерилизация» был
предложен в 1912 году Людвигом Хабербладтом, который показал в
эксперименте, что экстракт желтого тела блокирует овуляцию, что
позволило ему выдвинуть положение о том, что экстракты из яичников могут
быть использованы как гормональные контрацептивы.
Новым этапом в развитии контрацепции явилось открытие половых гормонов,
сначала эстрогена в 1929 году, а затем выделенного в 1934 году
прогестерона Гутенахтом, который доказал его блокирующее действие на
разрыв фолликула. После этого появилось большое количество сообщений о
физиологических действиях этих гормонов. В качестве основного вещества
для синтеза половых стероидов начали использовать экстракт мексиканского
солодкового корня. Первым получил полусинтетическое производное
прогестерона (норэтистерон) Джерарасси. Одновременно, но независимо от
него, Колтон синтетизировал норэтинодрел. Эти два препарата, обладающие
прогестероно–подобным эффектом, получили название гестагенов (гестаген,
прогестин). В 1956 году в Пуэрто–Рико начались первые клинические
исследования норстероидов, которые подтвердили антиовуляторное действие
прогестинов. Первым препаратом, предложенным для повседневной врачебной
практики в виде таблеток, стал в 1960 году Эновид, который содержал 15
мг норэтинодрела и 0,15 мг местранола. В настоящее время синтезировано
более 500 разновидностей оральных контрацептивов.
В зависимости от состава, дозы и метода применения гормональных препаратов различают следующие виды гормональной контрацепции [2,5,10,12]:
• Гестагенные противозачаточные средства. Их противозачаточное действие,
особенно при низкой дозе гестагена, связано в первую очередь с
изменениями слизистой оболочки полости матки, затрудняющими возможную
имплантацию оплодотворенной яйцеклетки. Кроме того, повышение вязкости
слизи, выделяемой шейкой матки, значительно затрудняет проникновение
через нее сперматозоидов. Также препараты вызывают угнетение выделения
гипофизом лютропина, что приводит к подавлению овуляции.
Эти средства можно использовать женщинам с заболеваниями, при которых
прием комбинированных противозачаточных таблеток противопоказан
(мигрень, пороки сердца, сахарный диабет без сосудистых осложнений,
повышение артериального давления, ожирениепри индексе массы тела (ИМТ)
более 30 кг/м2, а также курящим женщинам старше 35 лет и женщинам в
период лактации).
• Пероральные гестагенные гормональные контрацептивы (мини–пили).
При применении этого метода овуляция в некоторых случаях происходит, что
и объясняет меньшую эффективность по сравнению с комбинированными
гормональными таблетками (контрацептивная эффективность – 0,3–9,6
беременностей на 100 женщин в год) и, соответственно увеличивается риск
наступления беременности (в том числе внематочной), а также развития
кист яичника.
• Инъекционные гестагенные гормональные контрацептивы.
Данный способ представляет собой введение препарата
(медроксипрогестеронукола) в толщу мышечной ткани и обеспечивает
постепенное всасывание с оказанием контрацептивного эффекта в течение 3
месяцев. После прекращения приема препарата способность к оплодотворению
восстанавливается примерно через 5–24 месяца (обычно через 9 месяцев).
Контрацептивная эффективность метода составляет 0–1,5 беременностей
на 100 женщин в год.
• Подкожные гестагенные имплантаты.
Это вживляемые под кожу имплантаты (капсулы небольших размеров длиной 35
мм и диаметром 2,5 мм, выделяющие активное гормональное вещество –
левоноргестрел), причем однократного введения достаточно для обеспечения
противозачаточного эффекта в течение 3–5 лет. Контрацептивная
эффективность составляет 0,5–1,5 беременности на 100 женщин в год.
• Комбинированные эстроген–гестагенные противозачаточные средства.
Этот способ контрацепции получил наиболее широкое распространение. Так, в
Германии эти препараты используют более 30% женщин в возрасте от 15 до
45 лет, а в Нидерландах – более 40% женщин этой возрастной группы, в
Бельгии и Франции – 50%.
Благодаря достижениям в области биохимии гормонов, а также результатам
проведенных экспериментальных, биологических и клинических исследований в
последнее десятилетие отмечается прогресс на пути создания новых
комбинированных оральных контрацептивов. Установлено, что для надежной
контрацепции нет необходимости в использовании высоких доз стероидных
компонентов, которые иногда вызывали неблагоприятные метаболические
эффекты. В настоящее время дозы эстрогенного компонента в
контрацептивах снижены в 3–5, а гестагенного в 5–20 раз по сравнению с
монофазными контрацептивами первого поколения. Благодаря снижению дозы
эстрогенного компонента значительно изменилось неблагоприятное действие
комбинированных оральных контрацептивов на сердечно–сосудистую систему,
гемостаз и липидный спектр крови.
Качественный и количественный состав гормональных контрацептивов
продолжает совершенствоваться и расширяться. В настоящее время по
рекомендациям ВОЗ доза эстрогенного компонента в комбинированных
оральных контрацептивов (КОК) не должна превышать 35 мкг
этинилэстрадиола (так называемые низкодозированные контрацептивы).
В основе современной классификации оральных
контрацептивов лежит именно прогестагенный компонент. В соответствии с
этой классификацией оральные контрацептивы разделяются на три поколения.
Первое поколение – препараты, содержащие норэтинодрел и
характеризующиеся высоким содержанием гормонов, а также нередко
возникающими опасными для жизни осложнениями, такими как тромбоэмболии.
Развитие тромбозов и тромбоэмболии связывалось с высоким содержанием
эстрогенов. Это объясняется тем, что эстрогены увеличивают концентрацию и
активность I, II, VII, Х и XII–го факторов свертывания крови, их
действие тем сильнее, чем выше доза. Эстрогены также стимулируют синтез
ангиотензиногена (с этим может быть связано повышение артериального
давления). Среди других серьезных побочных действий следует отметить и
задержку жидкости, отеки, тошноту, возникновение чувства напряжения
молочных желез и появление хлоазм. Целью совершенствования
контрацептивных препаратов на первом этапе было максимальное снижение
развития этих наиболее серьезных осложнений. Первая генерации препаратов
теперь имеет лишь историческое значение и не производится.
Второе поколение – препараты с низким содержанием эстрогенов, содержащие
один из гестагенов (левоноргестрел, норэтистерон, норгестрел,
линэстерол и этинодиол). Содержание эстрогенов в них, начиная с 1960 г.
до настоящего времени, уменьшилось в 5 раз и составляет 30–35 мкг/сут., в
результате чего в 4 раза уменьшился риск возникновения тромбозов.
Хотя побочные явления, вызываемые эстрогенами, у препаратов второго
поколения стали менее частыми, менее выраженными и, как правило,
обратимыми, было признано целесообразным дальнейшее совершенствование
оральных гормональных контрацептивов в целях еще большего снижения
свойственных им побочных действий. Усовершенствование происходило в двух
направлениях. Первое из них состояло в создании препаратов III
поколения, содержащих эстрогены и гестагены в еще меньшем количестве.
Отдельно следует отметить препараты, содержащие левоноргестрел.
Левоноргестрел в минимальной эффективной дозе был включен в состав
фазовых контрацептивных средств, разработанных впервые в США в начале 80
годов прошлого века с целью в наибольшей степени приблизить состав этих
препаратов к уровню гормонов во время физиологического менструального
цикла.
Эта линия развития достигла наибольшего распространения в связи с
созданием двухфазных и трехфазных оральных контрацептивов. Эти
препараты, содержащие наименьшую дозу левоноргестрела, не оказывают
действия на артериальное давление и толерантность к глюкозе, не вызывают
изменений в спектре липидов. Возможно их применение в лечебных целях
при обыкновенных угрях, некоторые из них оказывают отличное регулирующее
влияние при маточных кровотечениях, а также благоприятное действие на
эпителий шейки матки и влагалища. По сравнению с гестагенами третьего
поколения левоноргестрел обладает более сильным андрогенным,
минералокортикоидным и глюкокортикоидным эффектами. Но эти действия в
случае использования низких доз левоноргестрела в составе фазовых
контрацептивных препаратов, клинического значения не имеют.
Третье поколение – препараты, содержащие один из гестагенов нового
поколения (дезогестрел, гестоген, норгестимат), синтезированных в целях
уменьшения побочных действий.
Норгестимат в кишечнике и печени быстро и полностью превращается в
левоноргестрел и его производные. По сравнению с левоноргестрелом
норгестимат обладает менее выраженным гестагенным действием. Вызывает
сомнение то, что создание норгестимата является значительным достижением
в усовершенствовании прогестинов, так как биологическое действие
оказывают его метаболиты (тот же левоноргестрел, но главным образом
13–бетаоксим). Андрогенный эффект у этих препаратов слабее, поэтому они
весьма эффективны в лечении обыкновенных угрей и не оказывают заметного
влияния на массу тела.
К препаратам третьего поколения относится и дезогестрел, который, как и
норгестимат, является прогормоном. В печени и желудочно–кишечном тракте
дезогестрел превращается в активное производное – 3–кето–дезогестрел.
Достоинствами оральных гормональных контрацептивов, содержащих
дезогестрел, является антиандрогенный эффект, и, вероятно, отсутствие
способности изменять толерантность к глюкозе. Наконец, гестагенным
препаратом третьего поколения является гестоден, содержащий активный
гестаген. Комбинированные оральные контрацептивы, содержащие гестоден,
почти не влияют на липидный спектр, а андрогенный эффект у данных
препаратов выражен незначительно.
Контрацептивное действие эстроген–гестагенных препаратов основано на
синергизме центрального и периферического механизмов, то есть на
подавлении овуляции в результате ингибирующего влияния на различных
уровнях системы гипоталамус–гипофиз–яичники–матка–маточные трубы.
Этот механизм включает в себя подавление гонадотропной функции гипофиза
посредством торможения выработки синтезируемых гипоталамусом
рилизинг–гормонов, что приводит к торможению овуляции. Доказано и
непосредственное тормозящее действие ОК на функцию яичников, которые
уменьшаются в размерах, содержат много атретических фолликулов, секреция
эстрогенов яичниками снижается почти в два раза.
Эндометрий также претерпевает изменения – подвергается быстрой регрессии
в пролиферативной фазе цикла и преждевременной секреторной
трансформации, иногда наблюдаются и атрофические изменения, которые
оказывают антиимплантационный эффект. Также под влиянием гормональных
контрацептивов замедляется перистальтика маточных труб и соответственно
прохождение по ним яйцеклетки, в результате изменения биохимического
состава цервикальной слизи, а отсутствие в ней циклических изменений,
свойственных нормальному менструальному циклу, делает ее вязкой, что
значительно ухудшает пенетрацию сперматозоидов.
КОК при правильном применении обладают практически 100% контрацептивной
эффективностью. В настоящее время наиболее объективным показателем
контрацептивной эффективности является индекс Перля, отражающий частоту
наступления беременности у 100 женщин в течение 1 года применения
препаратов. При использовании КОК индекс Перля колеблется от 0,05 до
0,04. Большим преимуществом таблетированных препаратов является их
хорошая переносимость и обратимость действия, помимо высокой надежности,
они отвечают повышенным требованиям безопасности.
Особое внимание исследователями уделяется связи применения
эстроген–гестагенных препаратов с повышением риска изменений в
сердечно–сосудистой системе. Однако в ходе последних исследований можно
прийти к выводу, что для некурящих женщин моложе 35 лет прием КОК
является низким фактором риска и статистически достоверно не связан с
повышением частоты сердечно–сосудистых заболеваний, если не присутствуют
дополнительные факторы.
Также КОК при определенной предрасположенности могут в отдельных случаях
оказывать влияние на состояние системы гемостаза. Так, является
доказанным, что при использовании КОК имеется более высокий по сравнению
с контрольной группой риск развития венозных тромбозов у женщин,
имеющих следующие факторы риска: курение, повышение массы тела,
гипертоническая болезнь, тяжелая форма сахарного диабета, возраст старше
40 лет, гиперлипопротеинемия.
Другие побочные эффекты, такие как появление тошноты, головокружения,
отеков, обильных менструальноподобных реакций, связаны преимущественно с
влиянием эстрогенного компонента КОК. С гестагенным компонентом КОК
связывают увеличение массы тела, раздражительность, повышенную
утомляемость, депрессию, снижение либидо, появление акне. Некоторые
побочные реакции (головная боль, нагрубание молочных желез,
межменструальные кровянистые выделения) могут быть результатом
воздействия обоих компонентов контрацептивного препарата.
Выраженность побочных реакций, а следовательно, индивидуальная
переносимость КОК, обусловлена, помимо типа и дозы стероидных
компонентов в контрацептиве, исходным состоянием здоровья женщины,
использующей этот метод предупреждения беременности.
Исследования, проведенные в последние годы, указывают на положительное
лечебное и профилактическое действие эстроген–гестагенных препаратов,
которое непосредственно не связано с их контрацептивным эффектом. При
применении КОК снижается риск развития следующих заболеваний: рака
яичников и эндометрия, доброкачественных опухолей молочной железы,
функциональных кист яичников, миомы матки, эндометриоза, воспалительных
заболеваний органов малого таза, внематочной беременности, нарушений
менструального цикла. Следует отметить, что уменьшение потери крови во
время менструальноподобных реакций способствует снижению риска развития
железодефицитной анемии. Доказано положительное влияние КОК на
минеральный обмен: женщины, использующие гормональные контрацептивы,
имеют большую массу костной ткани в связи с повышением концентрации
кальция в плазме крови и его отложением в костях, что способствует
профилактике постменопаузального остеопороза. Наличие «rebound–эффекта»
используют также для лечения некоторых форм бесплодия.
Абсолютными противопоказаниями к применению КОК являются: тяжелые
заболевания сердечно–сосудистой системы, поражение сосудов головного
мозга, тромбоэмболические заболевания, нарушения функции печени, цирроз,
желтуха, злокачественные опухоли органов репродуктивной системы и
молочных желез, тяжелая форма сахарного диабета, индивидуальная
непереносимость, беременность или подозрение на нее, кровотечения из
половых путей неясной этиологии.
Более приемлемыми препаратами, снижающими возможность развития побочных
реакций, являются монофазные контрацептивы, содержащие прогестагены
последнего поколения. В последние годы наибольшее распространение в
России получили монофазные низкодозированные КОК, к которым относится
препарат Регулон (в его составе 30 мкг этинилэстрадиола и 0,15 мг
дезогестрела), являющийся высокоэффективным и приемлемым методом
контрацепции. Регулон используется по обычной для контрацептива схеме –
по 1 таб./сут. в одно и то же время суток, начиная с 1–5–го дня
менструации в течение 21 дня, затем следует 7–дневный перерыв, во время
которого происходит менструальноподобное кровотечение. Препарат
оказывает также регулирующее действие на менструальный цикл,
продолжительность которого составляет 28 дней. К дополнительным
преимуществам Регулона относится его положительное влияние на
предменструальный синдром: исчезают такие симптомы, как
раздражительность, слабость, снижение трудоспособности, значительно
ослабляются болевые ощущения во время менструаций. При явлениях
андрогенизации применение препарата приводит к улучшению состояния кожи.
Также при использовании препарата не отмечено существенного влияния на
массу тела, систему гемостаза, уровень артериального давления и липидный
спектр крови.
У 13–16% женщин, использующих Регулон, наблюдаются побочные реакции, к
которым относятся межменструальные кровянистые выделения, нагрубание
молочных желез, тошнота. Все выявленные побочные реакции в основном
исчезают в течение первых 2–3 мес. использования препарата и не требуют
его отмены или дополнительных лечебных мероприятий.
Таким образом, с созданием гормональных противозачаточных препаратов
гинекологи получили в свое распоряжение контрацептивное средство,
обеспечивающее практически 100%–е предупреждение непланируемой
беременности и обладающее целым рядом лечебных и защитных свойств при
минимальных побочных реакциях.
