Главная » 2013»Октябрь»28 » Место препаратов, содержащих кальций в профилактике гипокальциемии у детей (обзор литературы)
20:31
Место препаратов, содержащих кальций в профилактике гипокальциемии у детей (обзор литературы)
Кальций является одним из жизненно необходимых
минералов, принимающий участие более чем в 300 биологически важных
реакциях, среди которых [1]:
• формирование костей, дентина, эмали зубов;
• обеспечение процессов сокращения мышц, нервной и нервно–мышечной проводимости;
• участие в коагуляции крови;
• уменьшение проницаемости сосудов;
• регуляция кислотно–щелочного состояния организма;
• активация ферментов и эндокринных желез;
• противовоспалительное, антистрессовое, десенсибилизирующее, противоаллергическое действие;
• участие в формировании кратковременной памяти и обучающих навыков.
В организме взрослого человека содержится приблизительно 1000–1300 мг
Са. В зависимости от пола, расы, телосложения примерно 99% содержится в
скелете в форме гидроксиапатита, 1% – в других тканях (мышцах, коже)
[1]. В организме кальций существует в двух формах – ионизированной (свободной) и связанной с белками (главным образом, с альбуминами). Ионизированный кальций составляет 50% всего его количества в крови, обладает физиологической активностью и является самым информативным показателем кальциевого обмена. Именно уменьшение концентрации ионизированного кальция вызывает симптомы гипокальциемии. Большинство функций с участием кальция
происходит на внутриклеточном уровне, поэтому уровень кальция в
сыворотке тесно связан с количеством в мембране и органеллах клетки [2].
Основное количество кальция попадает в организм с молоком и молочными
продуктами, в меньшем количестве этот минерал содержится в рыбе, мясе,
овощах, фруктах и зелени (табл. 1).
Суточная потребность в кальции согласно рекомендациям ВОЗ и нормам,
принятым в Российской Федерации представлена в таблицах 2 и 3 [2–4].
Хорошо известно, что, попадая в организм, в тонком кишечнике всасывается
всего 20–40% кальция, остальное количество проходит транзитом через
кишечник. Потери кальция через кишечник составляют примерно 150 мг/сут.,
он содержится в секрете слизистой, желчи и слущивающихся клетках
кишечника [5]. Всасывание осуществляется как путем активного транспорта,
так и путем диффузии. Активный транспорт происходит в проксимальном
отделе 12–перстной кишки, зависит от содержания
витамина Д и носит насыщаемый характер. Кроме того, большое количество
кальция всасывается путем облегченной диффузии на всем протяжении тонкой
кишки. При приеме витамина Д эффективность абсорбции достигает 80%. При
уменьшении потребления кальция эффективность абсорбции, зависимой от
витамина Д возрастает, увеличивается абсорбция за счет пассивной
диффузии в дистальных отделах кишечника. Это позволяет человеку
адаптироваться к колебаниям поступления кальция в организм [6].
Усвояемость кальция обратно пропорциональна его потреблению: при низком содержании
в пище доля всасываемого кальция возрастает (вследствие активации
витамина Д). [5]. На всасывание кальция влияет избыточное количество
фитиновой кислоты, фосфатов, жиров, щавелевой кислоты, которые связывают
ионы кальция, образуя нерастворимые соединения, плохо всасывающиеся в
кишечнике [7]. При заболеваниях, сопровождающихся диареей,
мальабсорбцией, стеатореей, также как и при одновременном приеме
некоторых лекарственных препаратов, например, фенитоина, глюкокортикоидов всасывание кальция также снижается.
В почках происходит фильтрация и реабсорбция ионов кальция. За сутки в
них фильтруется примерно 9–11 г кальция, при этом около 98% возвращается
в кровоток [5,8]. Реабсорбция кальция регулируется паратгормоном (ПГ),
влияние оказывают также количество фильтруемого натрия, наличие
неабсорбируемых анионов и диуретики. Работы Lemann et al. показали, что
петлевые диуретики усиливают экскрецию кальция, в то время как тиазидные
диуретики нарушают связь между экскрецией натрия и кальция, приводя к
снижению экскреции кальция. Потребление белка также также влияет на
экскрецию кальция через действие серосодержащих аминокислот на функцию
канальцев [5].
Кальций, всосавшийся в тонком кишечнике, поступает в кровь посредством
кальцийсвязывающего белка, затем с кровью он переносится и фиксируется в
костях скелета. При необходимости кальций высвобождается из кости в
кровоток, выполняет свои функции, затем попадает в кишечник и выводится с
калом. В организме происходит постоянный обмен минералами между костями
и внеклеточной жидкостью, таким образом, обеспечивается минеральный
гомеостаз. Наиболее метаболически активной является трабекулярная ткань
кости, менее активной – кортикальная. Существует три типа клеток костной
ткани: остеобласты (продуцируют матрикс кости), остеоциты
(метаболически неактивные клетки), остеокласты (участвуют в резорбции
матрикса). Костная ткань постоянно обновляется и в то же время идет
процесс резорбции – костное ремоделирование. В детском возрасте процессы ремоделирования идут особенно активно.
С обменом кальция тесно связан обмен фосфора. В организме взрослого
человека содержится около 670 г фосфора (около 1% массы тела), 90%
фосфора, подобно кальцию, находится в скелете — костях и зубах. Вместе с
кальцием они составляют основу твердого вещества кости. В костях фосфор
представлен трудно растворимым фосфатом кальция (2/3) и растворимыми
соединениями (1/3). Большая часть остального количества фосфора
находится внутри клеток, 1% — во внеклеточной жидкости. Функции фосфора:
• фосфаты являются структурными элементами костной ткани, участвуют в
переносе энергии в виде макроэргических связей (АТФ, АДФ, креатинфосфат,
гуанинфосфат и других).
• С участием фосфорной кислоты осуществляется гликолиз, гликогенез, обмен жиров.
• Фосфор входит в структуру ДНК, РНК, обеспечивающих синтез белка. Он
участвует в окислительном фосфорилировании, в результате которого
образуется АТФ, фосфорилировании некоторых витаминов (тиамина,
пиридоксина и других).
• Фосфор важен также для функционирования мышечной ткани (скелетной мускулатуры и сердечной мышцы).
• Неорганические фосфаты входят в состав буферных систем плазмы и тканевой жидкости.
• Фосфор активирует всасывание ионов кальция в кишечнике.
Суточная потребность в фосфоре составляет 30 ммоль (900 мг), у
беременных она возрастает на 30–40%, в период лактации — в два раза
[М.А. Базарнова и соавт, 1986]. По данным В. И. Смоляра (1991),
потребность в фосфоре у взрослых — 1600 мг в сутки, у детей — 1500–1800 мг в сутки (табл. 4).
Фосфор всасывается из ЖКТ путем активного транспорта, на который влияет
множество факторов, например, витамин Д стимулирует всасывание. Большое
количество кальция и алюминия приводит к образованию нерастворимых солей
с фосфатом, уменьшая всасывание фосфора. Таким образом, всасывается
только две трети поступившего фосфора.
В почках происходит фильтрация фосфора, при этом 80% его реабсорбируется
в проксимальных канальцах. ПГ увеличивает экскрецию фосфора, блокируя
реабсорбцию. Витамин Д стимулирует реабсорбцию фосфата [5].
Регулируют обмен кальция, поддерживая постоянную концентрацию в крови, витамин Д, паратиреоидный гормон и кальцитонин и др.
В последнее время стало известно, что витамин Д представляет собой
гормон, играющий важную роль в регуляции фосфорно–кальциевого обмена.
Витамином Д называют два жирорастворимых соединения: холекальциферол и
эргокальциферол.
Это единственный из витаминов, который синтезируется самим организмом
под воздействием ультрафиолета. Образующийся в коже витамин Д3
(холекальциферол) депонируется в мышцах, печени, жировой ткани, являясь
тем самым основным источником витамина Д. Витамин Д3 неактивен, для
активизации ему необходимо пройти ряд превращений в печени и почках, в
результате чего образуются активные формы витамина Д3 – кальцидиол и
кальцитриол.
Биологическое действие активных метаболитов витамина Д3 заключается в:
• стимуляции кишечной абсорбции кальция и фосфора,
• активации костного обмена
• усилении экскреции кальция с мочой.
Другим источником витамина Д являются продукты растительного
происхождения, преимущественно злаковые, рыбий жир, сливочное масло,
яичный желток [9].
Ежедневная потребность в витамине Д равна приблизительно 10 мг (400 МЕ/сут.).
Паратгормон (ПГ) вырабатывается главными клетками паращитовидных желез.
Главная его функция – обеспечение постоянства концентрации кальция в
крови. ПГ влияет на всасывание кальция в кишечнике, мобилизацию кальция
из костей, экскрецию кальция с мочой, калом. Стимуляция секреции
паратгормона снижает уровень ионизированного кальция в крови по
механизму обратной связи. ПГ является антагонистом кальцитонина.
Кальцитонин–гормон вырабатывается в парафолликулярных С–клетках
щитовидной железы. Синтез и секреция его регулируется концентрацией
ионизированного кальция в плазме. При высокой концентрации секреция
кальцитонина возрастает, при низкой – снижается. Кальцитонин снижает
концентрацию кальция и фосфора в крови за счет угнетающего действия на
остеокласты, а соответственно на костную резорбцию, подавление которой
ведет к снижению экскреции кальция, фосфора в почках.
Несбалансированное питание, недостаточное употребление продуктов, содержащих фосфор и кальций, неизбежно ведет к дефициту этих веществ в организме. Источники кальция для детей
на разных этапах различны. Поступление кальция к плоду зависит от
насыщенности организма матери кальцием, витамином Д. В последний
триместр беременности возрастает скорость включения кальция в организм
плода, значит состояние минерализации костей будет зависеть и от
гестационного возраста [9]. После рождения источником кальция является
грудное молоко, а для детей, находящихся на
искусственном вскармливании – адаптированная молочная смесь. С грудным
молоком ребенок получает до 300 мг кальция, а в составе смесей, в
среднем 400 мг кальция. По данным Института питания РАМН, за последние 5
лет увеличилось число детей, не получающих необходимое
по возрасту количество кальция. Отечественными и зарубежными
исследователями проведена оценка потребления кальция детьми разного
возраста (табл. 5) [10].
За рубежом и в России нарушения кальциевого обмена у детей старше 3–х
лет принято обозначать терминами: «остеопения», «остеомаляция»,
«остеопороз» [2]. Остеопения – снижение показателей костной массы.
Остеомаляция – остеопеническое состояния, связанное с нарушением
минерализации костей. Остеопороз – системное заболевание скелета,
характеризующееся снижением костной массы и микроструктурной
перестройкой костной ткани, приводящей к повышенной ломкости костей и
риску переломов [11].
По данным исследования, проведенного в 1992–1995 гг. А.Н. Мартинчик и
соавт., в Москве у детей в возрасте 10–15 лет средний уровень кальция,
витаминов В6, С и некоторых других был ниже рекомендуемых значений [12].
В зависимости от возраста ребенка недостаток кальция приводит к меньшим
показателям длины и массы ребенка при рождении, признакам рахита в
первом полугодии жизни, отрицательно влияет на качество костей скелета
детей раннего возраста, уровень психомоторного развития, интенсивность
морфофункционального созревания внутренних органов [10]. В детском
возрасте идет накопление пиковой костной массы, которая составляет около
80% от костной массы взрослого и определяет прочность костной ткани на
протяжении всей жизни. Недостаток кальция в период активного роста
приводит к задержке роста, иногда к формированию остеопенического
синдрома.
Многие авторы, отечественные и зарубежные, указывают на связь
соматической патологии с нарушением обмена кальция. Есть работы,
указывающие на связь дефицита кальция с кариесом, нарушением осанки,
изменением формы грудной клетки, Х и О–образными деформациями нижних
конечностей, снижением мышечного тонуса [13]. Спектр хронических
соматических состояний, приводящих к дисбалансу кальция велик. Ведущими
среди них являются патология эндокринных органов (заболевания щитовидной
железы, сахарный диабет), почек (хроническая почечная недостаточность,
идиопатическая гиперкальциурия) и пищеварительной системы (синдром
мальабсорбции при различных заболеваниях, гастродуоденит, язвенная
болезнь 12–перстной кишки). Есть работы, посвященные влиянию
бронхиальной астмы, болезни Крона на состояние кальциевого метаболизма.
Однако нельзя забывать и о том, что и у практически здоровых детей
выявляются нарушения метаболизма. В 2003–2004 гг. было проведено
эпидемиологическое исследование практически здоровых российских детей
5–16 лет, которое выявило наличие остеопении или остеопороза у 10–30% из
них в зависимости от возраста [14]. Заподозрить его у практически
здоровых детей помогут следующие симптомы: общая слабость, повышенная
утомляемость, снижение успеваемости, сухость кожи, ломкость ногтей и
волос, прогрессирующие заболевания зубов (кариес и пародонтит),
парестезии и мышечные подергивания. Такие дети склонны к развитию
искривлений позвоночника, нарушений осанки, иным деформациям костной
системы. Возможно замедление роста ребенка, а иногда – и уменьшение уже
достигнутой длины тела. В самых тяжелых случаях гипокальциемии развивается остеопороз, клиническими проявлениями которого являются переломы костей.
Заподозрить неблагополучие поможет своевременный отбор детей в группы
риска по развитию остеопении, остеопороза. Необходим тщательный сбор
анамнеза, обследование, включающее общий и биохимический анализ крови,
биохимический анализ мочи, анализ мочи на маркеры остеопороза,
денситометрию (рентгеновскую или ультразвуковую), при необходимости –
рентгенографию костей. Определенную помощь врачу могут оказать
опросники, калькуляторы по оценке обеспеченности ребенка кальцием. При
необходимости привлекают специалистов–нефрологов, эндокринологов и т.д. Профилактика и лечение гипокальциемических
состояний комплексное, длительное. Необходимо оптимизировать режим
дня, обязательно посильное занятие спортом, отказ от вредных привычек,
соблюдение сбалансированной диеты, богатой продуктами, содержащими кальций, фосфор.
При подозрении на отсутствие в рационе достаточного количества минералов и витаминов или при наличии заболеваний, ведущих к гипокальциемии необходима дотация кальция с помощью фармпрепаратов. За последние годы активизировалась работа по синтезу препаратов для профилактики и лечения гипокальциемии, остеопороза.
Все группы препаратов можно разделить на:
• препараты, ингибирующие костную резорбцию, к ним относятся кальцитонин лосося, бисфосфонаты, кальций, эстрогены;
• препараты, стимулирующие костеобразование (фториды, паратгормон, гормон роста, андрогены, анаболические стероиды);
• препараты многопланового действия на кость (активные метаболиты витамина Д, оссеин–гидроксиапатитный комплекс и др) [15].
Среди антирезорбтивных препаратов в педиатрии широкое распространение получили препараты кальция.
Различают:
• препараты кальция для приема внутрь: кальция хлорид, кальция глюконат,
кальция карбонат, кальция лактат, кальция фосфат, кальция цитрат;
• препараты кальция для внутримышечного введения: кальция глюконат и кальция глюцептат;
• препараты для внутривенного введения: кальция хлорид, кальция глюконат, кальция глюцептат.
Препараты кальция для парентерального введения используются для лечения
недостаточности паращитовидных желез, аллергических заболеваниях, для
снижения проницаемости сосудов, гипокальциемии, гипермагниемии.
Препараты для перорального приема отличаются по содержанию элементарного кальция (табл. 6).
Исходя из содержания элементарного кальция, рекомендуется прием
карбоната, трифосфата и цитрата кальция, а использование глюконата
кальция нецелесообразно. Считается, что прием цитрата кальция не
противопоказан больным с мочекаменной болезнью [11].
Все препараты кальция можно разделить на 3 группы:
• монопрепараты
• препараты кальция и витамина Д
• комбинированные витаминно–минеральные комплексы, содержащие кальций.
Монопрепараты кальция недороги и общедоступны, однако их применение
ограничено из–за того, что витамин Д как важный фактор поддержания
гомеостаза кальция является также важным звеном патогенеза большинства
форм остеопенических состояний, и при его дефиците прием монопрепаратов
является недостаточным ни с лечебной, ни с профилактической целью. Прием
препаратов одновременно содержащих кальций и витамин Д является
патогенетически обоснованным. Однако использование данных лекарственных
средств требует взвешенного подхода в отношении длительности приема.
Общеизвестно, что жирорастворимые витамины, в том числе витамин D, при
длительном приеме склонны накапливаться в организме. Чем больше
содержание витамина D в препарате, тем выше риск кумуляции и развития
гипервитаминоза. При длительном приеме таких средств обязательным
является регулярный контроль уровня Са в крови и моче [16].
Необходимо помнить, что кальций нарушает всасывание тетрациклиновых
антибиотиков, препаратов железа и фтора, что необходимо учитывать при
его назначении. При приеме внутрь иногда возникают неблагоприятные
явления: боли в подложечной области, изжога, запор, иногда диарея.
Противопоказаниями для приема препаратов кальция являются: повышенная
чувствительность к компонентам препарата, повышенное содержание солей
кальция в моче и крови.
Выбор препарата обусловлен показаниями к применению (профилактика,
лечение), составом (монопрепарат, комбинированный или
витаминно–минеральный комплекс), особенностями приема (таблетка,
жевательная таблетка, шипучая таблетка), вкусовыми пристрастиями, и что
немаловажно – ценой препарата.
Комбинированным препаратом кальция является препарат «Кальцинова»
компании KRKA (Словения). В состав препарата входит кальция фосфат,
витамин Д3, повышающий всасывание кальция, витамины А, В6 и С. Препарат
разрешен к применению с 2–х летнего возраста. Добавление в состав
препарата фосфора, витаминов расширяет показания к применению. Препарат
«Кальцинова» можно применять для укрепления и защиты костей и зубов,
детям, не употребляющим молока, а также в период интенсивного роста и
развития.
Исследования, проведенные Щеплягиной Л.А. и соавт (2001) [10], показали,
что прием витаминно–минерального комплекса «Кальцинова» детям по 1
таблетке 3 раза в сутки в течение 3 мес. приводит к существенному
улучшению показателей костного метаболизма. В процессе исследования
анализировались уровни кальция, фосфора, щелочной фосфатазы, С–концевых
телопептидов, остеокальцина. Результаты исследования показали, что
препарат «Кальцинова» может считаться препаратом выбора для лечения
нетяжелых нарушений костного метаболизма у дошкольников.
В 2004 году в Московском Государственном медико–стоматологическом
Университете проводилось исследование препарата «Кальцинова» у детей с
выявленной деминерализацией эмали. Препарат назначался по 1 таблетке 3
раза в сутки. В ходе исследования оценивали:
• размеры очага поражения эмали;
• глубину поражения эмали (методом окрашивания очагов деминерализации 2%
раствором метиленового синего и последующего сравнения со стандартной
10–ти бальной шкалой);
• биохимические показатели слюны (концентрация кальция, фосфора, магния,
общего белка, активности щелочной фосфатазы) до и после приема
препарата.
Установлено, что при применении витаминно–минерального комплекса Кальцинова:
• восстанавливается структура эмали при ранних формах кариеса;
• повышается реминерализирующий потенциал слюны вследствие ее насыщения минеральными компонентами;
• наблюдается достоверное улучшение гигиенического состояния полости рта (на 16,8%) и состояние тканей пародонта (на 33,4%).
Таким образом, витаминно–минеральный комплекс «Кальцинова» может применяться для профилактики развития нарушений обмена кальция, в период интенсивного роста у детей, начиная с двухлетнего возраста.
